教学课件高血压

Concept:systemicbloodpressureincreased,targetorgandamaged(brain,heart,eye,kidney,vessel),metabolismchangedEssentialhypertension(ET):unknowncause,95%，hypertensivedisease.Secondaryhypertension(ST):knowncause,1-5%010302HypertensionIncidenceincreasingrapidly,11.26%in>15yearsoldinChinain199901incidencedifferentamongrace,age,sex,area(城乡，南北，高原，发达地区等）02知晓率，服药率，控制率lower03Epidemiology超重 ；冠心病脑卒中的主要危险因素为高血压1998年 -脑血管病居城市居民死亡原因第二位， 90年代初有高血压患者9500万伴随 -糖尿病患病率；吸烟率；农村居首位，目前预计>1亿1999年普查 -患病率11.26%;10年上升25%中国高血压的现状和流行趋势PathogenesisofHypertension20-40%populationhavehereditarytendencycandidatehypertensivegene5-8Hereditaryandgenehypothesis：hypoweight，overweight,highsaltdiet,drunkEnvironmentalfactors：PathophysiologyofHypertensionPsychologicalandpsychopathicfactorsRenin–angiotensinaldosteronesystem（RAAS）SodiumandhypertensionAbnormalityofvascularendothelium（ET，NO，AngII,PGI2,etc)Insulinresistancerevascularizationother（obesity，smoking，drinking，hypocalcium,hypomagnesium,hypopotassium）PathophysiologyofHypertensionBP=COXSVRCO:bloodvolume，HR，myocardialcontractilitySVR：阻力小动脉结构改变血管壁顺应性降低血管的舒缩状态改变ClinicalManifestationheadache，dizziness，palpitation，fatigueA2S4，aorticareaSMEarly:asymptom，greatBPvariationbrain,heart，eye,kidney,vesseldamageLate:manifestationofcomplications

ClinicalManifestationTargetorganrelatedtoacceleratedAS

relatedtoBPlevel

heart angina、MI，SD heartfailure

Brain TIA，brainthrombosiscerebralhemorrhage

encephalopathy

Kidneyrenalangiopathy

renalarteriolosclerosis

renalfailure

Arteryblockinglesion

aorticdissection ClinicalManifestationMostcommoncomplicationsarefrombrain，4-6timesofAMI。Include:TIA，brainthrombosis，braininfarction（包括腔隙性脑梗塞）,encephalopathy，cerebralhemorrhage。HypertensionandStrokeBothSBP&DBPpositivelyrelatedtostrokeriskDBP<5mmHg,strokeriskdecrease35-40%。不存在这样一个DBP的低限水平，低于这一水平时，strokerisk不再继续下降。Followingtheaging，strokeincidenceincreaserapidly。血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。血压水平与主要冠心病事件危险有连续正相关关系。01这种相关的强度约为与中风相关强度的2/3。02未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。03高血压与冠心病危险性03DBP每降低5mmHg,终末期肾脏疾病的危险性至少降低1/4。02与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加6倍。01心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。高血压与心力衰竭和肾脏疾病II级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫I级：视网膜动脉变细，反光增强III级：眼底出血，棉絮状渗出IV级：视神经乳头水肿Keith-Wagener眼底分级法LabBloodpressuremeasurementonce-determined,self-determined,ambulatoryBPmeasurementLabtest:Urine,K+,Cr,Bun,Glu,PRA,Ald,ECG,UCG,X-rayEyegroundcheckAmbulatoryBPmonitoring（ABPM）Normal：2peak1trough，6-8AM，4-6PMpeak，

lowestatnightMild,middledegreeET：血压波动曲线与正常类似严重高血压或伴明显靶器官损害，血压昼夜节律消失Normal：24haverageBP<130/80,daytime<135/85，nighttime125/75nightBPlowerthanday<10%DisappearanceofBPrhythm：whitecoathypertension至少安静休息5分钟1取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；2首诊测双臂血压；必要时加测立位血压3使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带4测量时快速充气，以恒定速率慢放气（2-6mmHg/秒）5收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相（消失音）6血压单位用毫米汞柱（mmHg)7一般取2次血压读数的平均值记录8诊所血压测量规范SBP》140mmHgand/orDBP》90mmHg01Goodforalladults，childrenmaybelower。02ormorethantwicenotinthesamedayundernonpharmacologicalcondition03Diagnosis高血压防治指南JNC-VI:美国预防/检测/评估与治疗高血压

全国联合委员会第六次报告

（ArchInternMed.1997;157:2413-2446)

1999WHO-ISH高血压治疗指南

（JournalofHypertension;Vol17;No.2;1999;151-183.)

中国高血压防治指南（1999年）

（中国高血压防治指南编写专家组）血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。1很多与血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。2关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。3能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。4有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。5高血压与正常血压血压水平的定义和分类分类 收缩压（mmHg) 舒张压(mmHg)理想血压 <120 <80正常血压 <130 <85１级高血压（轻度）140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-952级高血压（中度） 160-179 100-1093级高血压（重度） >=180 >=110单纯收缩期高血压 >=140 <90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 <90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。ClinicalEvaluationofhypertensionEvaluationofBPlevelExclusionsecondaryhypertensionEvaluationoftargetorgandamageOthercardiovascularriskfactorsandotherclinicalconditiontoeffectonprognosisCommonetiologyof2ndhypertension01肾脏疾病：肾血管疾病：肾动脉狭窄02肾实质疾病：肾炎，肾盂肾炎，多囊肾03内分泌疾病：原醛，库欣综合征，嗜铬细胞瘤等04血管病变：多发大动脉炎，主动脉缩窄05颅脑病变：脑肿瘤，颅内高压，脑外伤等06妇科疾病：妊高症，口服避孕药07药源性：NSAID，激素，MAO，拟肾上腺素药物08其他：RBC增多症，高原病，高血钙，药物

高血压分期（WHO/ISH，1993年）一期：无器官损害客观表现 二期：至少有一项器官损害表现左心室肥厚（X线、心电图、超声）视网膜动脉变窄蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）

超声或X线示有动脉粥样硬化斑块（颈、主、髂、股动脉） 三期：出现器官损害的临床表现心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭脑：短暂脑缺血发作（TIA）、脑卒中、高血压脑病眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿肾：血肌酐≥177μmol/L、肾功能衰竭血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病 Riskfactorofcardiovasculardiseasesmokingdiabetesmale>55,female>65Totalcholesterol>5.72mmol/L(250mg/dl)Earlycardiovascularfamilyhistory（earlyonsetofCVdiseasemale<55；female<65)并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作(TIA)肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭

（血肌酐>177mmol/L

或2.0mg/dL)心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建(PTCA,PCI,CABG)充血性心力衰竭左心室肥厚（心电图／超声心动图及X线）血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈动脉／髂动脉／股动脉或主动脉）重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿RiskstratificationofCVdisease 血压（mmHg)

其他危险因素 1级 2级 3级和病史

I无其他危险因素 低危 中危 高危

II1-2个危险因素 中危 中危 极高危

III》3个危险因素

或靶器官损害 高危 高危 极高危或糖尿病

IV并存临床情况 极高危 极高危 极高危 危险性分层的绝对危险

与降压治疗的绝对效益绝对危险 降压治疗绝对效益危险性 （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数）分层 10/5mmHg 20/10mmHg低危 <15% <5 <9中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17AimtopreventandtreatmentSBP<140mmHg（糖尿病患者：<130mmHg)DBP<90mmHg(糖尿病患者：<80mmHg)控制其它心血管危险因素，减少靶器官损害，降低病残率和死亡率。尽量采用非创伤的方式，使BP达标：1stdegreeprevention一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能。可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率。多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压。血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免。生活方式的改善可以降低血压。ArchInternMed.1997;157:2413-2446.01对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层02（低危，中危，高危，极高危）03所有患者都应采用非药物治疗措施04制定降压治疗计划，确定血压控制目标值05极高危／高危患者：开始药物治疗06中危：除改善生活方式，开始药物治疗07低危：改善生活方式6M，BP仍高，开始药物治疗08治疗随访，调整治疗方案降压治疗的实施过程Non-medicationtreatment减轻体重，BMI(Kg/m2)<=241采用合理膳食：2限制钠盐：每人每日<6克3减少脂肪：占总热量的30%以下4增加蔬菜／水果和鲜奶5控制饮酒：每日酒精量<20克6增加体力活动和运动7保持心理平衡8戒烟9戒烟限酒，适量运动，心理平衡，合理膳食1001具体患者的心脑血管危险因素状况02是否有靶器官损害或临床相关病症03是否有限制某类降压药物使用的临床情况04是否与其它必须使用的药物有相互作用05临床试验获得的证据强度06降压药物供应情况和价格及患者支付能力影响降压药物选择的主要因素Principleofchoosingantihypertensionagent从低剂量开始治疗，有效但未达目标血压，无副反应，可逐步增加剂量。一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。固定小剂量复方制剂。联合用药。（有效控制血压，70%需联合用药）疗效不明显，且有副反应，改用另一类；长效制剂，一日一次（T/P>50%）。２４小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。Anti-hypertensiveagentsa-blockerACEinhibitorß–blocker固定剂量复方降压制剂AngiotensinIIreceptorblockerDiureticsCalciumchannelblockerAnti-hypertensiveagents利尿剂(diuretics)

适应症：作用和缓，2-3周达高峰，轻／中度高血压

老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭种类：噻嗪类双氢克尿塞袢利尿剂速尿保钾利尿剂氨体舒通吲哒帕胺（寿安泰）限制：痛风，血脂异常，糖尿病，，离子紊乱，妊娠小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。Anti-hypertensiveagents

ß－阻滞剂(ß-blocker)

Indication：作用和缓，1-2周发挥作用，轻／中度高血压，青中年合并劳力性心绞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭Classification：1代：心得安(propranolol)2代：氨酰心安(atenolol)，倍他乐克(metoprolol)，

康可(bisoprolol)3代：卡维地络（carvedilol)Contraindication：哮喘，慢阻肺，周围血管病

II-III度心脏传导障碍代谢紊乱，高血脂，高血糖等Limitation：diabetes(I)，labourer

Anti-hypertensiveagentsCalciumchannelblocker,CCBIndication：mildtoseverehypertension,senilehypertension1stableangina,peripheralvesseldisease2classification：二氢吡啶类：速效，长效 维拉帕米 地尔硫卓3Contraindication：非二氢吡啶类－心脏传导阻滞，心力衰竭4短效二氢吡啶类－不稳定心绞痛，AMI5(以上不适用于长效二氢吡啶类）6Anti-hypertensiveagentsACEInhibitorIndication：alltypehypertension,heartfailure,postinfarction,LVhypertrophy,diabetesmildproteinuria

Classification：

short：开博通Long：悦宁定，瑞泰，洛汀新，蒙诺，雅施达，Contraindication：pregnancy,stenosisofbothrenalartery

Cr>3mg/dl,hyperkalimiaAnti-hypertensiveagentsangiotensionIIreceptorblocker,ARBSimilarindicationandcontraindicationwithACEI，Classification：科素亚（losartan)代文(valsartan)安博维(irbesartan)Anti-hypertensiveagentsa－blockerIndication：Rapideffect,alltypehypertension,prostateproliferation Classification：

non-selective：酚妥拉明Selective：哌唑嗪Contraindication：

positionalhypotensiondrugresistance

PrincipaltopickuphypertensiveagentsHeartfailure ACEI,diuretics，CCB?Systolichypertension diuretics，CCB(双氢吡啶类，长效）Diabetes,proteinuria

ACEI,CCBRenalinsufficiency(mild) ACEI(非肾血管性）Myocardialinfarction ß-blocker（无内在拟交感）,ACEIStableangina ß-blocker，CCBDisorderoflipid a１blocker，ACEI,CCBpregnancy methyldopa，

a１blockerProstateproliferation a１blockerNotrecommended1 asthma，depressivepatient ß-blocker2 gout diuretics3 conductionblock ß-blocker,CCB（非二氢吡啶类）4 renalvesseldisease ACEI,ARB5 peripheralvesseldisease ß-blocker6 liverdisease 甲基多巴，

柳安苄心定7 lipiddisorder ß-blocker，diuretics（highdose）8 pregnancy ACEI,ARB，diureticsRecommendedprotocoltotreathypertensionADiuretics＋ß-blockerBCalciumchannelblocker＋ACEinhibitorCDiuretics＋ACEinhibitor（orARB)DCalciumchannelblocker＋ß-blockerEa－blocker＋ß-blocker长期治疗随访实施过程有明显

副作用改用另一类

降压药减少剂量治疗３个月后未达到降压目标值增加剂量改用另一类

降压药联合用药治疗３个月后达到降压目标值继续治疗血压控制

一年以上

可减少剂量ClinicalType

Hypertensivecrisis(危象）：BPincreasedrapidlyinshorttime,DBP>120or130mmHg,combinedwithseveresymptoms,maybeleadingtodeath.Including：

hypertensiveurgencies（急症）w/otargetdamagehypertensiveemergencies（危症）w/targetdamagehypertensiveurgenciesw/grade3eyegroundiscalled急进型hypertensionhypertensiveurgenciesw/grade4eyegroundiscalled恶性hypertensionSBP升高为主，DBP也可升高血压突然急剧升高，周围血管阻力增加出现头痛，呕吐，心悸，气急，视力模糊靶器官病变，如心绞痛，肺水肿，高血压脑病等。Hypertensiveencephalopathy血压突然急剧升高致急