重症肺炎临床诊断和处理

重症肺炎的临床处理社区获得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)医院获得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸机相关肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎定义目前尚无明确定义过去—中毒休克性肺炎目前—重症肺炎被普遍采用更全面，更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见诊断标准1993年ATS关于SCAP的诊断标准：

1.呼吸频率：＞30次/min；

2.PaO2＜60mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)＜250，需要进行机械通气治疗

3.血压＜90/60mmHg；

4.胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展≥50%；

5.少尿，尿量<20ml/hr或＜80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗

6.需要使用血管活性药物超过4hr

1996年ATS关于SHAP的诊断标准：1，需要住ICU2-6条同SCAPSVAP的诊断标准：1,需要机械通气治疗2-6条同SCAP其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量12345诊断标准严重的低血容量01隐匿或明显的脓毒血症02通气血流比例失调03严重而持久的低氧04血症05低血压06血清乳酸增加07DIC08病理生理重症肺炎导致呼吸衰竭的

界定受基础疾病的影响ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指数（PaO2/FiO2）应当＜200此标准亦适用于SHAPSTEP01STEP02年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院影响重症肺炎患者严重程度的因素患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者影响重症肺炎患者严重程度的因素RR＞30次/分脉搏＞120次/分血压＜90/60mmHg体温≥400C或＜350C意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎体征异常影响重症肺炎患者严重程度的因素影响重症肺炎患者严重程度的因素实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L呼吸空气时PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少CHEST-Xray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液治疗对预后的影响03需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧最初的治疗反应不佳0102出现与肺炎无关的并发症影响重症肺炎患者严重程度的因素重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素01年龄＞65岁02合并恶性肿瘤03无胸膜疼痛04精神神志改变05生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分06高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染07吸入性或阻塞性肺炎影响重症肺炎患者严重性的

危险因素SHAP126543气管插管或气管切开鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等123456肺炎的诊断和评估措施基本评估CHESTX-ray：明确肺炎诊断，发现关联的肺部疾病，推测病原菌，估计疾病严重程度作为评估治疗反应的基础痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养1生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能2HIV血清学检查3血气分析4治疗前血培养（2次）5对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌6军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎7肺炎支原体和衣原体相关检查8有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查9试验室检查肺炎的诊断和评估措施从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养获取气道分泌物的其他方法：重症肺炎的诊断和评估措施特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者01020304有创诊断技术的应用指征有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒CAP病原体相对单纯积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%，因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌赞成方反对方病原学诊断确定血或胸水培养的病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++）支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+~++）防污染毛刷标本103cfu/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高检测结果诊断意义的判断01合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）02合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致03入院3天内多次痰培养为相同细菌04血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：3205血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，间接荧光试验≥1：256或呈4倍增长达≥1：128有意义：检测结果诊断意义的判断痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌01痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++）02无意义：检测结果诊断意义的判断重症肺炎的常见病原学SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等SCAP病原体分布的规律：仍以肺炎链球菌为主老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见军团菌可以是相当常见的病原体有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属01需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌02不动杆菌03金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡04SHAP常见病原体SVAP常见病原体同SHAP嗜麦芽窄食假单胞菌2病原体的流行病学分布3所在地区耐药情况1病人的年龄、基础疾病以及免疫状态5肝肾功能4临床病情方案的选择应该根据重症肺炎的经验性抗菌治疗菌量大毒力强来势凶猛1耐药菌株多2致病菌SCAP经验性抗菌治疗方案大环内酯类+具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或β内酰胺类联合β内酰胺酶抑制剂的复合制剂更换选择如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素更换选择如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素如果青霉素过敏则改为氟奎诺酮类联合克林霉素01如果怀疑吸入性肺炎氟喹诺酮类+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的β内酰胺类抗生素02SCAP经验性抗菌治疗方案经验性抗菌治疗方案SHAP氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一抗假单胞菌类β内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）单酰胺类碳青酶烯类经验性抗菌治疗方案SHAP多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后产Ampc酶：对β内酰胺类以外的抗生素均敏感对四代头孢碳青酶烯类产ESBL：碳青酶烯类敏感特制星敏感MRSA：对万古霉素敏感“猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素SHAP美洛配南02碳青酶烯类：对Ampc酶和ESBL均稳定01泰能03经验性抗菌治疗方案最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估如果有效，则继续原有方案治疗如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体细菌耐药抗生素治疗不足（剂量和分配不当）并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）宿主免疫低下对治疗反应的评估主观反应：3-5天内可以看到客观指标：呼吸道症状发热外周血白细胞计数连续X-ray检查的改善：SCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展，患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键55%的人12内完全吸收PaO2水平对治疗反应的评估诊断错误：可能导致肺炎样临床表现和胸部X-ray表现的非感染性疾病充血性心衰肺栓塞支气管扩张症结节病肿瘤血管炎性疾病抗生素更换的注意事项A反对从低到高的阶梯式治疗安排如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义留有余地，又充分到位B一般支持：营养、补液各脏器功能的支持不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异核心为呼吸支持纠正缺氧和酸中毒—防治心肾功能损害的基础0102支持治疗SCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88%相关危险因素高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌肺炎并发呼吸衰竭的生理学改变与ARDS相似顽固性低氧血症肺内分流肺顺应性下降使病变区域萎陷的肺泡重新充气01避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀02既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度03机械通气的目标低吸气压（低潮气量）适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）确保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情况下，使用最小的PEEP广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者单侧通气：需要双腔插管，不现实健侧卧位机械通气原有COPD，出现CO2潴留改善通气，纠正酸中毒不要求PaCO2降至正常机械通气的原则根据患者神志状态、呼吸道分