小作坊申请表(新)

食品生产加工小作坊登记备案申请表产品种类及名称小作坊名称生产地址联系人申请性质□首次□延续□变更联系电话申请时间年月日

食品生产加工小作坊登记备案申请表小作坊名称〔营业执照名称或预先核准名称〕营业执照编号〔或核准单编号〕产品种类及名称申请性质√首次□延续□变更登记备案决定书编号〔延续申请时填写〕法人代表或负责人身份证号码固定资产〔现值〕万元建筑面积平方米日产量kg日销售额万元产品执行标准总人数人联系人联系销售去向本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承当相应法律责任。申请人签名〔盖章〕：申请日期：年月日食品药品监视管理局受理意见经办人：年月日〔印章〕食品药品监视管理局审查意见□经审查符合条件，登记备案决定书编号：□经审查不符合条件，不予登记备案。负责人：年月日〔印章〕填写说明1．填写内容应实事求是，不得弄虚作假。2．用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰。3．申请人署名、印章名称应与工商行政管理部门登记注册或预食品生产加工小作坊登记备案所需提供材料清单食品生产加工小作坊办理生产登记备案时，应填写?食品生产加工小作坊登记备案申请书?〔以下简称?申请书?〕，同时提供以下材料，：〔一〕食品生产加工小作坊登记备案申请书；〔二〕开办者身份证〔明〕原件及复印件；〔三〕从业人员安康证明原件及复印件；〔四〕原辅材料、使用食品添加剂、检验能力、销售去向等情况说明材料；〔五〕执行国家食品平安标准、地方标准；〔六〕食品生产加工小作坊质量平安承诺书；〔七〕生产加工固定场所所有权或者使用权证明材料；〔八〕与生产加工食品品种、数量相适应生产经营设备或者设施清单；〔九〕设备布局平面图和工艺流程图；〔十〕食品平安管理人员名单和食品平安管理规章制度文本；〔十一〕已办理营业执照或企业〔个体〕名称预先核准通知书；〔十二〕近期〔1个月以内〕法定检验机构出具食品全工程检验报告；申请人应当对所提交材料真实性、合法性、有效性负责，并在申请材料上签字确认。

从业人员一览表序号姓名身份证号性别年龄岗位文化程度安康证号

生产设备、设施一览表序号名称规格型号数量完好状态生产厂家生产日期购置日期

原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表序号名称规格型号年需要量〔单位〕执行标准生产厂家及生产许可证编号注：如原材料为纳入生产许可证管理产品，应当使用获证企业产品，并在表中填写原材料提供企业生产许可证编号。食品生产加工小作坊质量平安承诺书为确保食品质量平安，保障消费者身体安康和生命平安，本作坊郑重承诺如下：一、生产加工环境、生产条件、从业人员等到达食品质量平安根本要求；二、不使用非食品原料生产食品，不添加食品添加剂以外化学物质和其他可能危害人体安康物质，不滥用食品添加剂，不用回收食品作为原料生产食品；三、不生产销售致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体安康物质含量超过食品平安标准限量食品；四、不生产销售腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂、感官性状异常及超过保质期食品；五、不使用未经动物卫生监视机构检疫或者检疫不合格肉类生产食品；不用病死、毒死或者死因不明禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品生产食品；六、从事已登记备案食品种类生产加工，不生产销售未登记备案食品。七、生产加工食品在本乡镇、街办范围内销售，不进入食堂及连锁店、超市、