血流动力学监测-重症医学示教课

血液动力学监测重症医学示教科急诊医学教研室通过图片等媒体辅助手段及床旁见习完成部分监测项目的示教。选择一典型病例，讨论其需要的血流动力监测内容及其临床指导意义。血流动力学监测相关理论复习。示教内容安排熟悉临床常用血流动力学监测项目及意义。了解部分血流动力学监测原理及监测方法，为临床实习打下基础。掌握血流动力学监测定义及意义。010203见习要求定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、连续地测量和分析。意义：了解病情发展、指导临床治疗血流动力学监测一、常用项目及意义皮肤温度、色泽脉率精神状态血压尿量一般监测中心静脉压(CVP)肺毛细血管楔压(PCWP)心排出量(CO)和心脏指数(C1)动脉血气分析和氧饱和度监测spo2动脉乳酸盐测定DIC的检测胃肠粘膜内pH（phi）值监测，等特殊监测是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的反映。01例如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；02相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。03精神状态是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。皮肤温度、色泽维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。但血压并不是反映休克程度最敏感的指标。部分文献：心排出量已有明显下降时，血压的下降常滞后约40分钟；通常认为收缩压<90mnHg、脉压<20mmHg是休克存在的表现；血压回升，脉压增大则是休克好转的征象。血压反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。01尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；02血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。03涉及垂体后叶的颅脑损伤可出现尿崩现象；尿路损伤可导致少尿与无尿。判断病情时应于注意。04尿量010203脉率的变化多出现在血压变化之前。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。常用脉率／收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多表示无休克；有休克；>2.0为严重休克。脉率中心静脉压(CVP)肺毛细血管楔压(PCWP)心排出量(CO)和心脏指数(C1)动脉血气分析和氧饱和度监测(SPO2)动脉乳酸盐测定(LAC)DIC的检测胃肠粘膜内pH（phi）值监测，等特殊监测中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般比动脉压要早。01临床实践中，通常进行连续测定，动态观察其变化趋势以准确反映右心前负荷的情况。02中心静脉压(CVP)应用Swan-Ganz飘浮导管可测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，可反映肺静脉、左心房和左心室压。1PAP的正常值为(10-22mmHg)；PCWP的正常值为(6-15mmHg)，与左心房内压接近。2此外，还可在作PCWP时获得血标本进行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流或肺内通气/灌流比的变化情况。3肺毛细血管楔压(PCWP)先在原来的CO情况下通过强心、扩容措施，逐渐地提高D02。心脏指数(C1):单位体表面积上的心排出量称作心脏指数(C1)。CO:心率和每搏排出量的乘积。可经Swan-Ganz导管/PICCO应用温度稀释法测出。成人CO的正常值为4—6L／min；正常值为2．5—3．5L／(min.m2)。

心排出量(CO)和心脏指数(C1)正常值:96%～100%。动脉血氧分压(PaO2)经皮脉搏氧饱和度监测spo2：正常约为13.3kPa(100mmHg)，取决于吸入气体的氧分压和肺的呼吸功能通过SpO2监测,间接了解病人动脉血氧分压的高低,以便了解组织的情况,有助于及时发现危重症患者的低氧血症,可以指导临床机械通气模式和吸氧浓度的调整。动脉血气分析和氧饱和度监测spo2休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。01全血乳酸测定（分光光度法）：0.5～1.7mmol/L（5～15mg/dl）。危重病人允许在2mmol/L左右；尿液乳酸为5.5～22mmol/24h。02血浆乳酸测定（比色法）：小于2.4mmol/L（22.0mg/dl，呈正偏态分布，95%百分位数上限）。03此外，还可结合其他参数判断病情，例如乳酸盐／丙酮酸盐(L／P)比值在无氧代谢时明显升高；正常比值约10：1，高乳酸血症时L／P比值升高。04动脉直乳酸盐测定对疑有DIC的病人，应测定其血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤容溶活性的多项指标。当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC，包括：①血小板计数低于80x1O9／L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1．5g／L或呈进行性降低；④3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性;⑤血涂片中破碎红细胞超过2％等。12DIC的检测根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态，因而易于引起细菌移位、诱发脓毒症和MODS（Moter,病生上出现最早而恢复最晚）；而全身血液动力学检测常不能反映缺血严重器官组织的实际情况。测量胃粘膜pHi，不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。phi测定是用间接方法。pHi的正常范围为7.35—7.45。7.320为最低限，信度>90%12胃肠粘膜内pH（phi）值监测二、常用方法01是应用对机体组织没有机械损伤方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少并发症。02方法有心电图(ECG)、自动化无创动脉压监测(NIBP)、SPO2等无创伤性血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监测装置直接测定各项生理参数。优点是数据更直接、更接近生理状态；缺点是并发症问题。方法有中心静脉压(CVP)监测、创伤动脉压监测(IBP)、SWAN-GANS漂浮导管、PICCO等0102创伤性血流动力学监测12动脉压是临床麻醉、重病监测的基本指标之一。与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关。12动脉压监测袖套测压法自动化间断测压法简称NIBP血压间接测量法与其它测压法相关良好自动化血压监测，按需要定时测压，省时、省力适应范围广操作简便，容易掌握无创伤性，重复性好DCBAE自动化间断测压法简称NIBPNIBP的优点：不能连续测压无动脉压波形显示低温时外周血管强烈收缩，血容量不足，以及低血压时均影响测量结果030102NIBP的缺点动脉穿刺插管直接测压法

外科危重病人和复杂的大手术：如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤摘除术，以及有大量出血的手术。01体外循环心内直视手术02低温和控制性降压03严重高血压和心肌梗死04各类重症休克05心肺复苏后等06适应证01桡动脉为首选途径，因穿刺和管理方便。02股动脉桡动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防污染。03其它动脉很少使用。测压途径仪器和器材(略)动脉穿刺插管术(略)Allen,s试验测压方法及注意事项Allen,s试验正常<5~7秒；8~15秒属可疑；>15秒系血供不足Allen,s试验报告估计来自尺动脉的掌浅弓血流>7秒为Allen,s试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管并发症：血栓形成、栓塞、局部血肿形成、动脉瘤等预防：常规行Allen,s试验注意无菌操作减少动脉损伤经常用肝素稀稀释液冲洗或3ml/h走液等发现末梢循环欠佳应及时处理并发症及防治也可经股静脉用较长导管插入至下腔静脉。CVP监测：主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉中心静脉穿刺插管和测压输入标题右心室充盈压输入标题输入标题输入标题静脉毛细血管压2静脉内壁压即静脉内血容量作用于静脉外壁的压力143中心静脉压由四种成分组成中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。0304050102中心静脉临床意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。神经体液因素病理因素低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。1在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAP）2在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要。3肺动脉压监测漂浮导管技术波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。01数值：PAP正常值：收缩压为15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒张压为5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。02肺动脉压正常值为6～12mmHg(0．667—1．60kPa)PAWP=12～15mmHg提示容量正常或容量不足伴左心功能不全；PAWP>15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性。PAWP<6mmHg提示容量严重不足；通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的判断患者容量状态肺毛细血管楔压Swan-Ganz导管可测得的压力图形0102030405ARDS患者的诊治低血容量休克患者的扩容监测指导与评价血管活性药物治疗效果时急性心肌梗死区别心源性和非心源性肺水肿适应证心律失常肺动脉出血和破例气囊破例其他并发症感染、肺栓塞、导管打结并发症与防治01CO是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室排血量基本相等。02CO是反映心排功能的重要指标。心排血量监测01020304温度稀释法连续心排出血量测定（CCO）心阻抗血流图多普勒心排血量监测CO测量方法CO4~8L/min01CI2.8~4.2L/minm202SV50~110ml/beat03SI30~65ml/minm204CO有关指标正常值PiCCO方法进行血流动力学监测(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法1基本原理：2心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比3主动脉阻力不同，用热稀释动脉心排血量均值作为参考校4正常数：5置入中心静脉导管6置入带温度感知器的特制动脉导管7将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连8进行3次热稀释法测定心排血量9对脉搏轮廓心输出量进行测定101.什么是PiCCO技术?

脉搏轮廓分析技术中心静脉注射PULSIOCATH校正

经肺热稀释技术注射tTPtPiCCO方法进行血流动力学监测：PiCCO

plus

连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625温度测量电缆压力电缆PiCCO测量参数

热稀释参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容积 ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指数 PVPI

心功能指数 CFI

全心射血分数 GEF

脉搏轮廓参数

脉搏连续心输出量 PCCO

每搏量 SV

心率 HR

每搏量变异 SVV

脉压变异 PPV

动脉压力 AP

系统血管阻力 SVR

左心室收缩指数 dPmxPiCCO测量参数PiCCO的治疗决策树PiCCO方法进行血流动力学监测影响因素动脉压力监测管路中有气泡严重主动脉瓣关闭不全心律紊乱主动脉气囊反搏全身血管阻力变化超过20%时、SVV