急诊和急救医学领域的感染与抗生素治疗

急诊和急救医学领域的

感染与抗生素治疗复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所上海市院内感染质控中心何礼贤12按学科专业分：内科、外科、妇科、儿科、 皮肤科……按发病学分：急性、亚急性、慢性、原发、 继发12急诊和急救医学领域感染按严重性和紧迫性分（最有意义）急诊和急救医学领域感染按严重性和紧迫性分（最有意义）不危及生命的感染：上呼吸道轻、中度下呼吸道感染泌尿道感染可能危及生命的感染：中、重度感染高危病原体感染（MDR菌、病毒、真菌）明显危及生命的感染：可能危及生命的感染+下列情形之一严重基础疾病、免疫抑制生命体征异常或出现SIRS累及多器官的感染或系统性感染Friedman报道1958~1997急诊科

1069例严重感染平均年龄：57y，高峰无变化病死率：49.7%，早期死亡居多，随时间延长病死率有所下降部位：肺部感染增加病原体：G+菌增加复合感染和双重感染增加：58~79年10%，80~97年31%0304050102上海某区中心医院1991.1~2000.12

急诊病例分析5年间202852例急诊，老年（>60岁）占34.8%，呈逐年上升趋势；老年感染性疾病占急诊老年就诊病例的32.2%老年感染组病死率27.5%，老年非感染组病死率3.0%感染类型：

AECOPD构成比47.9%，病死率61.7%

肺炎 11.0%15.2%

感染性腹泻8.2% 3.3%

泌尿道感染7.8%6.1%

胆道感染 6.4% 2.0%

其他 18.7% 17.7%急诊科中、重症感染诊治要点诊断和鉴别诊断：开阔思路，调动一切可能的技术手段高度重视病原学诊断抗菌治疗前或调整抗菌治疗前留取微生物诊断标本重症感染病例要抽血培养有腔隙积液者必须作诊断性穿刺抗菌治疗早期、广谱、足量经验性治疗与目标治疗的统一优化抗生素治疗的新策略：轮换、循环用药或策略性换药、降阶梯、短程……中、重度下呼吸道感染优选头孢吡肟治疗的临床支持证据较其他头孢菌素类抗菌谱更广，更均衡，全面覆盖中重度下呼吸道感染常见G+和G-菌。01对多耐药菌如PRSP、PA和产AmpC和大部分产ESBLs的肠杆菌科细菌有良好抗菌活性02对β-内酰胺酶稳定性高，且不容易诱导β-内酰胺酶的캧生。03主要经肾排泄，而肾毒性低。04经肠道排泄少，对肠道菌群影响很少，副作用发生率低05头孢吡肟的作用特点头孢吡肟治疗下呼吸道感染的临床研究

治疗CAP头孢吡肟治疗中、重度细菌感染的多中心对照研究南美(巴西、墨西哥、秘鲁、阿根廷)：多中心、开放、对照研究(Ⅱ)病例CAI肺炎(N=196)UTI(N=65)IAI(N=38)Sepsis(N=18)APACHⅡ>5~19分方法吡肟1～2gIVbid

对照药(氨苄青、唑啉、曲松±AMG)

根据需要联和万古、MAL、甲硝唑结果结论吡肟治疗中、重度CAI与广谱联合治疗比较作为初始经验性治疗高效安全BragJInfectDis2002;6:206临床成功率细菌学成功率不良反应率吡肟90％97％16％对照药83％96％19％头孢吡肟与头孢曲松治疗住院CAP的比较美国：多中心、随机、开放、对照研究(10个中心、12个月)(Ⅱ)病人≥18y按标准住院的CAP，中度81.4％～82.1％，余为轻度。方法吡肟2.0IVq12h曲松1.0IVq12h结果临床疗效吡肟95％(38/40)

曲松97.8％(45/46) 95%CI-5.1%~10.8%结论吡肟和曲松治疗住院CAP一样有效AAC1998;42:729头孢吡肟治疗老年人CAP加拿大：多中心、随机、双盲研究(15个中心)(Ⅰ)病人和方法吡肟(N=67)曲松(N=61)年龄77.7±7.077.9±7.1(65～98)(66～93)COPD59.7%54.1%哮喘25.4%19.7%心血管病86.6%83.6%糖尿病14.9%21.3%吸烟史43.3%31.1%药物2.0q12h1.0q12h疗程5.8±2.4d6.7±2.7d(P=0.06)结果结论：治疗老年人CARTIs，头孢吡肟是一 种合适的选择JAC1999;43:549吡肟曲松临床成功率79.1％75.4％随访成功率91.7％86.5％头孢吡肟与头孢他啶治疗CARTIs的比较研究

(Ⅱ)法国：多中心、随机、开放、对照研究(2:1)吡肟他啶满意不满意满意不满意细菌学证明肺炎38(88%)5(12%)19(90%)2(10%)无细菌学证明肺炎20(83%)4(17%)9(82%)2(18%)AECOPD7031中叶脓肿0100合计65(87%)10(13%)31(86%)5(14%)细菌清除率95%97%结论：吡肟1.0bid与他啶1.0tid治疗CARTIs同样有效和良好耐受性JAC1993;31:165中国上海：多中心、开放、随机、对照研究(Ⅰ-Ⅱ)

研究特色：增加生命质量评估指标表1生命质量评分标准分级咳嗽胸痛食欲生活自理能力神志及精神状态每项评分-无无佳完全自理,轻松完成清楚,反应敏捷,乐观10+轻轻(隐痛,偶有)一般基本自理,费力尚清,较敏捷,较乐观20++中(咳嗽较频，不影响睡眠)中(较剧)差,食无味大部分需别人帮助时有模糊,较迟钝,对疾病治疗信心不足30+++重(频咳，影响睡眠)重(剧,持续时间长)不思饮食完全不能自理神志不清40表2二组病例治疗前一般情况及病情严重程度比较组别例数一般情况严重程度基础疾病曾用抗生素性别年龄(岁)体重(kg)中度重度有无有无男女CFP组62412159±1961±10451434283923CTZ组59401963±1659±10401940193623检验值X2＝0.04#t＝1.240*t＝0.994*X2＝0.33#X2＝2.14#X2＝0.05#P值0.8450.2170.3220.5650.1440.830注：＃卡方检验，*独立样本t检验表2二组病例治疗前一般情况及病情严重程度比较注：＃卡方检验，*独立样本t检验,^Ridit检验组别体温白细胞总数(×109/l)生命质量总评分APACHⅡ评分疗程(d)37.5~39℃<39~40℃≥40℃<1010~14.915~19.9≥20CFP组44162203291111±223.6±2.48.2±1.7CTZ组44132153473116±213.4±2.98.6±2.2检验值Z＝0.421^Z=0.720^t=1.397*t=0.393*t=0.913*P值0.6740.4720.1650.6950.363表3二组病例临床疗效比较组别例数痊愈显效进步无效痊愈率(%)有效率(%)Ridit检验P值CFP中度肺炎组452715306093.3Z＝1.2220.222CTZ中度肺炎组4019152447.585CFP重度肺炎组17472423.564.7Z＝0.1480.882CTZ重度肺炎组19566226.357.9合计CFP组6231225450.085.5Z＝1.2810.200CTZ组5924218640.776.3表4二组病例治疗前后生命质量评分比较组别例数治疗前第3d第7d结束时治疗前后比较P值CFP组62111±2289±2172±2065±18t＝14.950.000CTZ组59116±21102±2480±2273±23t=14.080.000组间比较t＝1.397t＝3.160t＝2.131t＝2.054P=0.165P=0.002P=0.035P=0.042何礼贤等.中华结核和呼吸杂志2000;23:689HAP治疗

多中心前瞻、单盲、随机研究

270例进入评价(96%)，66%MV，细菌学评价180例(67%)，绿脓70例，ESBLs28例临床成功率 CFP59% IMP57%

细菌清除率52% 44%头孢吡肟(马斯平)与亚胺培南治疗ICU内HAP(Ⅱ)

由于耐药导致失败 CFP 5.3% IMP5.8%

疗程中出现耐药 4.1% 6.9%

方案完成后30天病死率 31% 27% HAP导致死亡 11/132 8/138

不良反应发生率 57%48%

结论：马斯平(头孢吡肟)和IMP单药治疗ICU内HAP一样有效头孢吡肟(马斯平)与亚胺培南治疗ICU内HAP13thECCMIDAECOPD治疗

头孢吡肟治疗COPD下呼吸道感染的研究中国青岛：单中心、开放、随机对照试验(Ⅱ-Ⅲ)

病例：65例中/重度＝13/52，平均年龄61±6岁头孢吡肟(N=32)头孢他啶(N=33)T>38℃28(87.5%)26(78.8%)合并肺炎24(75%)26(78.8%)双侧肺炎1012COPD病程13±513±5有效率90.6％87.8％痊愈率68.8％60.6％细菌清除率31/34(91%)28/31(90%)结果：中国抗感染化疗杂志2003;3:1432003Aids头孢吡肟治疗

青霉素类或其他头孢菌素无效的肺炎(一)头孢吡肟治疗青霉素类或其他头孢菌素无效肺炎患者的临床疗效(n=325)70.877.466.175.848.3020406080100总体女性男性中度重度临床有效率(%)P=0.026P<0.001对于青霉素类和其他头孢菌素治疗无效的肺炎患者，头孢吡肟总临床有效率为71%(n＝325)。Saitl

A,etal.JpnJChemother2002;50(1):29-462003Aids头孢吡肟治疗

青霉素类或其他头孢菌素无效的肺炎(二)头孢吡肟治疗青霉素类或其他头孢菌素无效肺炎患者的微生物学疗效(186株)对于青霉素类和其他头孢菌素治疗无效的肺炎患者，头孢吡肟治疗后细菌清除率仍可达80%以上。87.978.692.682.6020406080100曾应用青霉素类者曾应用其他头孢菌素者产β内酰胺酶菌株不产β内酰胺酶菌株细菌清除率(%)头孢吡肟安全性（1）NeuHC.AmJMed.1996Jun24;100(6A):68S-75S.马斯平®肾毒性低，即使高剂量用药（>2000mg/天）出现BUN上升（≥50mg/dl）的只有0.2%头孢吡肟与头孢他啶对肾功能的影响0.2%0.5%00.10.20.30.40.50.6头孢吡肟头孢他啶患者比例（%）BUN≥50mg/dl头孢吡肟安全性（2）M.L.VANOGTROP,H.F.L.GUIOT,ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,May1991,p.976-982马经胃肠道分泌少，不影响胃肠道正常菌群

药物剂量mg/kg胃肠道排泄粪便内白色念珠菌粪便内弗氏柠檬酸杆菌马斯平1000.2%——头孢他啶1603%—↑头孢曲松8011%↑↑头孢哌酮40037%↑↑头孢吡肟安全性（3）NeuHC..AmJMed.1996Jun24;100(6A):68S-75S.CornelyOA,etal.AnnHematol2002;81(1):37-43.

副作用发生率低，腹泻发生率低

1.7%3.2%6.5%17%05101520头孢吡肟头孢他啶头孢吡肟头孢曲松患者比例（%）ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组A）病原体治疗肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌流感嗜血杆菌肠道GNB金葡菌肺炎衣原体呼吸道病毒其它静脉应用β－内酰胺类，（头孢噻肟、头孢曲松）＋静脉大环内酯类(阿奇霉素)或静脉氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组B）病原体治疗前述所有病原体＋铜绿假单孢菌选择性静脉内抗假单孢菌β－内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦＋静脉内抗假单孢菌喹诺酮（环内）或选择性静脉内抗假单孢菌β－内酰胺类＋静脉内氨糖苷类＋大环内酯（阿奇）/肺抗假单孢菌喹诺酮类2005ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院≥5d在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药HCAP存在危险因素最近90d内住院≥2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）

30d内慢性透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带、MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度

HAP、VAP的最初经验型治疗可能病原体推荐抗菌药物肺链头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨苄青/舒巴坦，或艾他培南流杆MSSA敏感的肠道GNB大肠肺克变形沙雷晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗MDR铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂（P/T）

+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）MRS利奈唑烷或万古军团菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：38801关于初始治疗、优化治疗和MDR病02原菌抗生素应用的要点和推荐03特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑（II）。04HCAP治疗应考虑耐药病原菌可能性，而不必考虑住院发生肺炎的时间（II）。05不确当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药后最常见相关因素（II）。1对于最近接受过抗生素治疗的病人选择经验性治疗应选择不同类的药物。2初始经验性治疗不能延误。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更确当，但应结合本地情况（II）。3经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效（I）。应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗（II）。气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值（I），但在MDR－GNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗（III）。01可能为MDR感染者应采用联合治疗（II）。除了可以增加初始经验性治疗的合理性外，没有资料表明联合治疗优于单药治疗（I）。联合AMG方案如果有效，AMG应在5-7d后停用（III）。选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重HAP和VAP。在存在耐药危险的患者初始经验性治疗应联合用，直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时（II）。02确当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）。01PA感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）。02抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。03如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用III-CS，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。Ⅳ-CS尚有争议，酶抑制剂复方制剂尚待研究04全面覆盖该类感染的主要病原菌临床研究表明良好的疗效和较高安全性(循证医学Ⅰ-Ⅱ级证据)不增加原有耐药，不产生新的耐药突变或选择，最好还能降低现有耐药头孢吡肟符合上述要求！优化抗生素经验化治疗的基本要求四、评述头孢吡肟降低Ⅲ-CS耐药率，适合策略性换药或循环用药，并有助于改善医院内微生物的生态平衡。分离耐药株换用马斯平2年以