糖尿病防治概述

糖尿病的防治概述

糖尿病定义胰岛素分泌不足胰岛素抵抗以高血糖为主要特点的代谢性疾病及/或胰岛素绝对/相对缺乏

1型糖尿病(Type1diabetes)免疫介导型（Immune-mediated)特发型(Idiopathic)2型糖尿病(Type2diabetes)显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗

其他特殊类型糖尿病(Otherspecifictypesofdiabetes)胰腺外分泌疾病药物和化学物质诱导内分泌疾病、某些遗传缺陷等8亚型妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetes)病因不明病因学分类

（1999，WHO

）病因类型和临床阶段

临床阶段正常血糖 高血糖

正常糖耐量糖耐量低减和/或糖尿病病因类型空腹血糖异常不需需胰岛素需要胰岛素胰岛素控制血糖 生存

1型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型*妊娠糖尿病*

WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）2型糖尿病的自然史

20

100102030AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC).Minneapolis,Minnesota.糖尿病病程细胞功能血浆葡萄糖胰岛素抵抗胰岛素分泌空腹餐后1FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.2型糖尿病的危害主要在于并发症糖尿病视网膜病变01在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因102糖尿病肾病03终末期肾病的首要原因204心血管疾病05中风06心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍307糖尿病神经病变08导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因509糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4102型糖尿病多重危险因素群聚的状态脂代谢紊乱胰岛素分泌缺陷大血管并发症中心性肥胖胰岛素抵抗微血管并发症高血压2型糖尿病糖尿病流行病学<50005000–74,00075,000–349,000350,000–1,499,0001,500,000–4,999,000>5,000,000不详患者人数总计>3.7亿2030年糖尿病

患病率在全球普遍上升WHO.Availableat:/diabetes/facts/world_figures/en/.Lastaccessed:January2005.YangWetal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.NEJM.2010.362(12):1090-101中国糖尿病患病率图片1:1在我国患病人群中，以2型糖尿病为主我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关我国糖尿病的流行特点20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加单击此处添加小标题01儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料单击此处添加小标题02《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004单击此处添加小标题03我国糖尿病的流行特点胰岛功能可能更差，更易出现细胞功能衰竭肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，白种人超过30kg/m2糖尿病患病率急剧增加的原因社会老龄化2遗传因素1中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，明显高于当地的白种人我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖环境因素2型糖尿病患病的环境危险因素2500万年50年人类的进化，生活方式的改变…

糖尿病已经成为

重要的影响人类健康的问题19如何诊断

糖尿病

静脉血浆葡萄糖值(mmol/L(mg/dl)空腹血糖随机血糖OGTT2h血糖糖尿病≥7.0(126)或≥11.1(200)或≥11.1(200)血糖稳定损害空腹血糖受损≥6.1(110)～＜7.0(126)糖耐量减退≥7.8(140)～＜11.1(200)正常＜6.1(110)＜7.8(140)空腹血糖、随机血糖及OGTT均可用于糖尿病的诊断，必要时在次日复查核实诊断标准(1999,WHO)IFHCHIFGIFG+IGTIPHIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1NGT糖代谢异常诊断标准IFH：单纯性空腹高血糖症IPH：单纯性餐后高血糖症CH：复合型高血糖症（空腹和餐后均升高）IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常糖尿病诊断程序分型并发症代谢紊乱程度1型、2型其他特异型妊娠糖尿病急性慢性糖代谢脂代谢蛋白质代谢糖尿病1型与2型DM的区别

1型2型

发病机理遗传、病毒感染、遗传、环境、

自身免疫胰岛素抵抗

患病率约占5%以下约占90%以上

起病较急缓慢

起病年龄青少年多见中老年多见

体重多消瘦多肥胖

临床症状明显不明显

酮症倾向明显不明显，有诱因

慢性伴发病肾脏并发症心脑血管并发症

胰岛素水平明显降低增高、或正常

自身抗体可阳性阴性

治疗需胰岛素口服降糖药有效糖尿病的预防和治疗2型糖尿病的易感因素生产过重婴儿（四公斤或以上）的母亲添加标题01单击此处添加小标题缺乏运动03单击此处添加小标题年龄05单击此处添加小标题遗传02单击此处添加小标题体型肥胖者04AdaptedfromSaltielAR,OlefskyJM.Diabetes.1996;45:16612型糖尿病的代谢分期010402050708添加标题外周胰岛素抵抗添加标题晚期糖尿病添加标题糖耐量受损添加标题Hyperinsulinaemia添加标题细胞衰竭添加标题◄◄代谢综合征从此时开始030609添加标题早期糖尿病添加标题糖调节缺陷添加标题是可以逆转的！治疗措施糖尿病教育饮食治疗体育锻炼药物治疗(口服药、胰岛素)病情监测治疗原则

早期治疗

长期治疗

综合治疗

个体化

良好一般不良

FBG(mmol/L)4.4-6.1<7.0>7.0

P2hBG(mmol/L)4.4-8.0<10.0>10.0

HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5

BP(mmHg)<130/80130-140/80-90>140/90

BMI(kg/m2)M:<25<27≥27

F:<24<26≥26

TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0

HDL(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9

TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2

LDL(mmol/L)<2.52.5-4.4>4.4

糖尿病代谢控制目标糖尿病教育保持良好的心理状态，主动参与DM控制，在医务人员指导下长期坚持合理治疗，提高疗效，改善生活质量终身疾病，不能根治可以控制，需持之以恒；血糖控制的重要性；饮食和运动；药物治疗常识；自我血糖监测及胰岛素注射技术；低血糖识别与预防医疗保健人员和病人及其家属饮食治疗制订总热量计算理想体重(kg)＝身高(cm)—105计算每日所需总热量(成年人)

体力活动休息轻度中度重度

千卡/d/kg25～3030～3535～40≥40儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病者应酌增，肥胖者酌减，使病人体重恢复至理想体重的土5％左右三大营养物质分配

-碳水化合物：约占总热量50～60%-蛋白质：成人0.8～1.2g/d.kg理想体重,儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴消耗性疾病者1.5～2.0g,DN者0.6g，至少1/3动物蛋白质

-脂肪：约占总热量的30％制订食谱

-换算为食物重量，制订食谱

-每日1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；或1/7、2/7、2/7、2/7分配饮食治疗食物选择运动疗法降低体重，改善胰岛素抵抗及糖、脂代谢；促进血液循环，改善心肺功能因人而宜，循序渐进和长期坚持行走、慢跑、爬楼梯、游泳、骑自行车、跳舞、打太极拳等有氧运动每周至少5次，每次30分钟以上个体化，对1型DM病人，餐后运动，时间不宜过长，胰岛素量不宜过大，腹壁皮下注射降糖药物分类3非磺脲类 双胍类胰岛素增敏剂葡萄糖苷酶抑制剂DPP-IV5肠促胰素类似物单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准确的理解您传达的思想。1口服降血糖药胰岛素促分泌剂2磺脲类单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准确的理解您传达的思想。4胰岛素单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准确的理解您传达的思想。磺脲类药物常用制剂一代：D860二代：格列苯脲（消渴丸，每粒含0.2mg格列苯脲）格列奇特缓释片

格列吡嗪及控释片格列喹酮三代：格列美脲图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编单击此处可添加副标题作用机理：与胰岛B细胞膜上特异蛋白结合，使钾通道关闭促进胰岛素分泌适应症：饮食和运动血糖未获良好控制的2型DM双胍等控制差或胃肠反应不耐受者SU继发性失效后可与胰岛素联合治疗禁忌症：1型DM2型DM感染、酮症酸中毒、高渗昏迷、手术2型DM合并严重慢性并发症或伴肝、肾功不全妊娠、哺乳期DM患者副作用：低血糖、肥胖，有磺胺药过敏史者慎用磺脲类药物37非磺脲类图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编特点：快开快闭速效餐时血糖调节剂低血糖发生较低制剂：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：氨基酸衍生物作用机理：减少肝糖异生及肝糖输出，促进无氧糖酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用副作用：胃肠道反应，最常见，罕见诱发乳酸性酸中毒适应证：超重或肥胖2型糖尿病，胰岛素治疗者，1型糖尿病加用双胍类有助于稳定血糖禁忌症：

-乳酸性酸中毒

-严重缺氧、心衰

-严重肝病和肾病

-妊娠及哺乳制剂：二甲双胍、苯乙双胍双胍类图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编噻唑烷二酮类图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。作用机理：激活PPAR-r核转录因子，增强胰岛素敏感性2型DM存在明显胰岛素抵抗者可单独或与其他OHD、胰岛素联合应用适应症：1型DM、酮症酸中毒、心衰及肝功能受损禁忌症：水钠潴留致水肿、体重增加注意监测肝功常用药物：吡格列酮副作用:葡萄糖苷酶抑制剂作用机理：在小肠粘膜竞争性抑制淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶，延缓葡萄糖和果糖等的吸收，降低餐后血糖适应症：

-2型DM、1型DM，单独或与联合副作用：

-腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等制剂：阿卡波糖、伏格列波糖副作用:腹胀、腹泻、排气禁忌证:肠道炎症（溃结等）、慢性腹泻、肝功异常、孕期及哺乳期禁用图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编胰岛素治疗适应证1型糖尿病2型糖尿病

-非酮症高渗昏迷、酮症酸中毒等急性并发症

-增殖型视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变

-合并感染、创伤、手术、心梗及脑血管意外

-肝、肾功能不全

-需用糖皮质激素治疗的疾病，如SLE等

-2型DM饮食及口服降糖药治疗末良好控制妊娠期及哺乳期显著消瘦全胰腺切除引起继发性糖尿病人胰岛素胰岛素的种类类似物胰岛素各种制剂的特点

皮下注射作用时间(h)

作用类别制剂开始高峰持续

速效赖脯胰岛素（lispro）0.25-0.50.5-1.53-5

门冬胰岛素（arspart）0.25-0.331-33-5

短效普通胰岛素（regularinsulin）0.52-46-8

中效低鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)1-36-1218-26

慢胰岛素锌混悬液(lenteinsulin)

长效特慢胰岛素锌混悬液(ultraenteinsulin)3-814-2428-36

精蛋白锌胰岛素注射液(PZI)

甘精胰岛素(glargin)1-2无峰值24

预混30R/50R0.52-1218-26

注：因受胰岛素吸收、降解等多种因素影响，且个体差异大，作用时间仅供参考

人胰岛素制剂中效预混短效人胰岛素类似物制剂速效长效预混正常胰岛素分泌模式生理胰岛素模式:基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛素作用模式可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配可溶人胰岛素可以模拟基础和餐时胰岛素分泌…但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式预混(双相)人胰岛素30R中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是…存在变异性大，有峰值的缺点NPH生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂胰岛素家族时间（小时）相对胰岛素作用正规胰岛素，6-10hNPH（中效低精蛋白锌胰岛素）,10-20h门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效／速效），4-6h甘精胰岛素,地特胰岛素246810121416182022240长效胰岛素，16-20hLeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)理想的胰岛素治疗模式8:0012:008:00Time胰岛素使用方法一般治疗和饮食治疗基础上使用单独应用与OHD联合应用OHD+睡前注射一次中效胰岛素常规胰岛素治疗：中效或长效胰岛素早或晚餐前皮下一次注射早、晚餐前各注射一次混合胰岛素B胰岛素01B02S03L04HS05glargin06NPH07OHD+注射一次中、长效胰岛素08OHD09OHD10OHD11每天二次胰岛素方案Regular01NPH02B03S04L05HS06胰岛素07B08胰岛素强化治疗三餐前短效加睡前中效胰岛素注射早、午餐前短效和晚餐前短效加长效胰岛素注射连续皮下胰岛素输注(ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion，CSII)，模拟胰岛素分泌模式B每天多次胰岛素治疗方案(MDI)短效01.NPH01.二短二中01.三短一中01.胰岛素01.B01.S01.L01.HS01.B01.胰岛素01.B01.S01.L01.HS01.短效01.NPH01.连续皮下胰岛素输注(CSII)胰岛素泵胰岛素泵治疗的基本原理基础率预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量提供进食碳水化合物所需的胰岛素12am12amMealBolus12pm654321补充大剂量解决高血糖运动时使用减量的基础率增加基础率，防止黎明现象胰岛素治疗副作用低血糖反应主要副作用与剂量过大、运动量过大和(或)饮食失调有关体重增加过敏反应局部和全身反应钠潴留致水肿，胰岛素治疗初期，无需特殊处理视力模糊，少见，晶体屈光改变，数周渐恢复胰岛素耐药性肠促胰岛素：GLP-1及GIPGLP-1及GIP为体内两种主要的肠促胰素：

胰高糖素样肽1(GLP-1)：引起大部分的肠促胰素效应主要由位于回肠和结肠的L细胞合成和分泌作用部位:胰腺β

细胞和

α

细胞、胃肠道、中枢神经系统及心脏等其作用是通过特异受体介导的

葡萄糖依赖的促胰岛素多肽(GIP)：肠促胰素效应约20%-30%主要由位于十二指肠和近端空肠的K细胞合成和分泌作用部位：主要作用于胰腺

β

细胞;也可作用于脂肪细胞、神经前体细胞及成骨细胞等其作用是通过特异受体介导的DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940;ThorensB.DiabetesMetab.1995;21:311-318;BaggioLL,DruckerDJ.Gastroenterology.2007;132:2131-2157;NybergJ,etal.JNeurosci.2005;25:1816-1825.静脉血浆葡萄糖(mg/dL)时间(min)C肽(nmol/L)2001000016012018001601201800.00.51.01.52.0时间(min)0202肠促胰素效应口服葡萄糖

静脉注射葡萄糖*******Mean±SE;N=6;*p.05;01-02=glucoseinfusiontime.NauckMA,etal.JClinEndocrinolMetab.1986;63:492-498.肠促胰岛素效应

－口服葡萄糖和静脉注射葡萄糖的效应比较GLP-1在人体中的效用:

肠促胰岛素调节血糖的作用机制促进饱胀感降低食欲

细胞:

增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏:

胰高糖素水平下降减少肝糖输出α细胞:抑制餐后胰高糖素分泌胃:

帮助调节胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.提高β细胞反应减轻β细胞工作量进食促进GLP-1分泌GLP-1为标靶改善血糖控制的方法肠促胰岛素类似物GLP-1受体激动剂，能模拟GLP-1的糖代谢调节作用的新的肽类（艾塞那肽、利那鲁肽）延长内源性GLP-1活性的药物DPP-4抑制剂（西格列汀）胰促胰激素与血糖稳态胃肠道

血糖食物葡萄糖浓度依赖来自α细胞的胰高血糖素(GLP-1)

胰腺葡萄糖浓度依赖来自β细胞的胰岛素(GLP-1和GIP)Β细胞α

细胞肝糖生成外周组织葡萄糖摄取活性GLP-1活性GIPDPP-4enzymeDPP-4抑制剂DPP-4酶肠促胰岛激素活性GLP-1