女性慢性盆腔痛诊治中国专家共识

迄今为止，CPP尚无国际通用的统一定义[1],尤其是在疼痛部位、持续述定义，女性CPP的发病率为5.7%~26.6%[3],影响人群广泛，且对患者的生命质量影响大。二、病因及分类2020年，美国妇产科医师协会(AmericanCollegeofObstetriciansand Gynecologists,ACOG)共识[2]将CPP的病因分为器官疾病、神经肌肉骨骼异常及心理社会因素三大类。本共识主要采用此分类，同时结合了2015年国际妇产科心身医学会(InternationalSocietyofPsychosomaticsinObstetrics&Gynecology,ISPOG)CPP共识的病因分类[4],具体见表1。表1慢性盆腔痛病因分类(参考2020年ACOG共识及2015年ISPOG共识4)附件肿物间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征注：ACOC表示美国妇产科医师协会；ISPOG表示国际妇器官疾病产生的疼痛主要为内脏神经痛，其特点包括：疼痛弥散、定位不准、界限不清；对牵拉、缺血、炎症敏感；常常伴有自主神经症状，包括出汗、生命体征异常或胃肠道症状。器官疾病的分类包括女性生殖系统、泌尿系统及消化系统疾病，其中，既包括炎症、肿瘤、结石等特定疾病，也包括病因不明、需排他性诊断的综合征，需进行细致的鉴别诊断。最易引起CPP的器官疾病、综合征包临床评估，从而确定发病器官及病因[6]。疼痛是否与月经周期有关；是否有性交痛；是否有阴道分泌物增多疼痛是否与排尿相关，是否有尿频、憋尿时疼痛加重、夜是否有便秘、腹泻、便血或其他与胃肠道相关的症状；排便前疼痛是否加疼痛是否与皮肤(疼痛、瘙痒、烧灼感)及姿势、运动相关，是曾采取过什么措施、药物来缓解疼痛，是否有效患者对于疼痛的关注点患者认为疼痛的原因是什么;对于疼痛，患者最关注什么具体的发生时间(月经期、排卵期或月经后疼痛)。对于性交痛，需了解是性交时痛还是性交后痛、持续时间以及具体的疼痛部位(阴道口痛、深部阴道痛或下腹痛),如：子宫内膜异位症往往是性交时阴道深部或下腹痛；阴部神经痛经常尿频、尿痛、夜尿增多等，有无诱发因素(如辛辣饮食),是否使用过抗生素治疗、是否有效等，以区分泌尿系统感染及IC/BPS。nett试验[7],阳性结果是指在肌肉收缩时腹壁压痛点疼痛加重或不缓解，提消化内镜、消化道造影、盆腹腔CT、直肠电生理等检查，也需除外炎症阴部神经相关疼痛查体有坐骨棘或阴部神经管压痛，阴部神经阻滞acespainscale,FPS)等[9];综合评估疼痛性质及强度的评估量表常用Mcformhealthsurvey,SF3.药物治疗：(1)止痛药：推荐首选非阿片类止痛药[2]。(2)抗抑郁药物：可以提高中枢神经系统中5-羟色胺、去甲肾上腺素及常用药物为三环类抗抑郁药及选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selectiveserotoninandnorepinephrinereuptake(3)钙离子通道α2δ配体药物：钙离子通道α性CPP[2,16]。加巴喷丁建议从300mg/d逐渐加量至900~1200mg/d,每天不或氧氟沙星0.4g/12h,或左氧氟沙星0.5g/d,共14d。如果所选口服药物不覆型病原微生物，可加用多西环素0.1g/12h口服(或米诺环素0.1g/12h口服);COC)、促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasinghormone少月经量[19-21]。40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史及炔诺酮及地诺孕素)[19,24-25]。地诺孕素是同时具有19-去甲睾酮和孕-a,主要不良反应为子宫不规则出血[25]。尿急、尿频，但对夜尿增多无效果。用量：100mg口有50%的患者有效。对于效果不明显的患者，可加用肝素治疗[29-30]。常用的抗组胺药物羟嗪[26-27]通过阻断H1受体起作用，用量：羟嗪25~75m使用[28]。对于合并自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)的IC/BPS患者，括局部麻醉药如利多卡因(1%)、二甲亚砜(50%溶液50ml)、肝素(10000U)、透明质酸(40mg)及硫酸软骨素(0.2%~2%)等。单用或多种药物混合膀胱灌注证据有限[28]。(7)针对IBS药物[31]:IBS是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、适(即感觉不舒服而非疼痛),最近3个月内每个月至少有3d出现症状，合并维溴铵50mg、每天3次，可以缓解腹痛症状[32]。止泻药物如蒙脱石、洛哌聚乙二醇10g、1~2次/d,可用于缓解便秘型IBS患者的便秘症状[37],乳果疗(biofeedback)和电刺激疗法(electricalstimulationtherapy)等[28]。用于治疗肌肉筋膜源性CPP[2],比单纯缺血性按摩有效[39],尤其适用于治疗失败的肌肉筋膜源性疼痛患者[40-41]。(3)神经调节(neuromodulation):包括脊髓刺激(spinalcordstimu刺激阶段[42]。目前，有小样本量的初步研究[42],尚需大样本量的临床研因素[20]。(2)粘连松解术：不推荐对CPP患者常规进行粘连松解术[2]。排除子宫(3)子宫切除术：仅对明确由子宫病因(如子宫腺肌病)造成盆腔疼痛的据无治疗疼痛的效果[19]。步的证据[2]。中药)、精神-躯体疗法(如瑜伽、太极)以及针灸等疗法。补充和替代治疗对神经肌肉疼痛有效[2,44]。针灸可显著减轻疼痛及减少阿片类药物的用量[4表4本共识使用的证据级别和推荐等级同质RCT的系统评价或单个RCTA同质队列研究的系统评价或单个队列研究(包括低质量RCT,如：随访率<80%)2B同质病例对照研究的系统评价或单个病例对照研究3B病例系列研究(包括低质量的队列研究和病例对照研究)4C5D(3)解痉剂可改善IBS症状，对腹痛有效(1/A)。(3)戊聚糖多硫酸盐用于治疗IC/BPS(2/B)。(6)膀胱灌注(“鸡尾酒”法)用于治疗IC/BPS引起的CPP(2/B)。疼痛，但GnRH-a不宜长期使用(2/B)。(13)促分泌剂如利那洛肽可改善便秘型IBS(1)推荐三环类抗抑郁药阿米替林、SSNRI(度洛西汀、文拉法辛)用于(2)益生菌可改善IBS疼痛症状(4/C)。(3)骶神经调节用于治疗IC/BPS(4/C)。[1]WilliamsRE,HartmannKE,SteegeJF.Documentingtnitionsofchronicpelvicpain:implicationsforresearch[J].ObstetGynecol,2004,103(4):686-691.DOI:10.1097/01.AOG.00001b7.[2]ChronicPelvicPain:ACOGPracticeBulletin,NumbertGynecol,2020,135(3):e98-e109.DOI:10.1097/A0G.000000000000371[3]AhangariA.Prevalenceofchronatedreview[J].PainPhysician,2014,17(2):E141-147.[4]SiedentopfF,WeijenborgP,EngmanM,etal.ISPOGEuropeanConsensusStatement:chronicpelvicpaininwomen(shortvesychosomObstetGynaecol,2015[5]MooreJ,KennedyS.Causesofchronicpelvicpain[J].WomensHealthMedicine,2005,2(1):1-4.DOI:10.1383/wohm.8872.2016,32(5):323-324.[7]CaladoE,Martinez-De-0liveiraJ.TheCarnettvosDeMedicina,2005,19(5-6):203-205.ntechniquesfortheassessmentofpelvicfloormystematicreview[J].AmJObstetGynecol,2018,219(5):497.el-497.e13.DOI:10.1016/j.ajog.2018.06.014.singpaininadults//TurkDC,MelzackR.Handbookofpainasse[M].NewYork:GuilfordPre[10]FabbriE,VillaG,MabroukM,etamulti-dimensionalverbalscaleassessingpostpainsymptomsassociatedwithsevereendometrcolRes,2009,35(4):753-760.DOI:10.1111/j.1447-0756.2008.00994.x.stetGynaecol,2000,14(3):415-431.DOI:10.1053/beog.1999.0084.ioidsforChronicPain:UnitedStates,2016[J].JAMA,2016,315(15)624-1645.DOI:10.1001/jama.2016.1464.[15]CarusoR,OstuzziG,Turrithneuropathicpain?Asystematic2019,160(10):2186-2198.DOI:10.1097/j.pain.0000000000001622.[16]WiffenPJ,DerryS,BellRF,etpathicpaininadults[J].CochraneDatabaseSystRe07938.DOI:10.1002/14651858.CD007938.pub4.Can,2018,40(11):e747-e787.DOI:10.1016/j.jogc.2018.08.015.019修订版)[J].中华妇产科杂志，2019,54(7):433-437.DOI:10.3760/cm[19]PracticeCommitteeofcine.Treatmentofpelvicpainassociatedwithendometriosis:acommitteeopinion[J].Fertil12-824.DOI:10.3760/112141-anoralcontraceptivrrheathatdoesnotr1,2003,80(3):560-563.DOI:10.1016/s0015-02[22]BrownJ,PanA,HartRJ.Gonadotrophin-releasinghormoneanalogRev,2010,2010(12):CD008475.DOI:10.1002/14651858.CD008475.pub2.ntafterconservativestudy[J].FertilSteril,2003,80(2):305-309.DOI:10.1016/s0015-0282(03)00608-3.国专家共识[J].中华妇产科杂志，2024,59(7):505-512.DOI:10.3760/cm112141-20240212-00091.[26]HommaY,AkiyamaY,TomoeH,etal.Clinicalguidelinesforinte78-589.DOI:10.1111/iju.14234.oralpentosanpolysulfateandoralhydroxyzineinpatientswithinterju.0000083020.06212.3d.[28]EngelerD,BaranowskiA,Berghmanss[EB/OL].[2024-03-20]./[29]vanOphovenA,HeineckeA,HertleLurrentapplicationoforalpentosanpolysulfateandsubcu 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