血液灌流相关知识

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血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物逾量和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。一、血液灌流发展史吸附狗血中BUN巴比妥中毒尿毒症及药物中毒1948年1858年1964年1966年1970年以后MuirheadReidSchreinerYatzidis张明瑞离子交换树脂离子交换树脂未包裹活性炭白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作HP吸附剂及包裹技术有很大发展二、血液灌流吸附剂无毒无过敏反应与血液接触不发生理化反应有一定机械强度,不发生微粒脱落有强大吸附作用生物相容性好（一）HP吸附剂要求活性炭（Charcoals）01制备：02椰子壳03石油04木材05骨骼06高温蒸馏、炭化、酸洗及活化07活性炭08（二）常用吸附剂结构及性能：球状、柱状、纤维状大表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径＞500A0）中孔（20－500A0）、小孔，＜20A0吸附谱：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基酸非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强吸附原理：活性炭之生物相容性及炭粒脱落包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等2.树脂：吸附树脂(1)树脂交换树脂极性吸附树脂非极性吸附树脂高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体结构及性能大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。吸附谱极性树脂：极性大，带亲水基团物质非极性树脂：脂溶性物质吸附原理物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；包裹问题树脂也需包裹吸附柱：由常用吸附剂做成01配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物02由HE演化而来03将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子3.免疫吸附剂2补体／Fc－免疫复合物结合3静电结合1抗原－抗体结合4疏水结合免疫吸附原理：免疫吸附（三）免疫吸附原理抗原固定型01.抗体固定型01.补体固定型01.蛋白A固定型01.静电结合型01.疏水结合型01.免疫吸附剂类型：三、HP灌流器造型：圆柱形、腰鼓形、梭形等0102活性炭：100～300g03树脂：NK107XAD-4250～350gHP灌流器四、HP操作技术颈内静脉／股静脉双腔留置导管；桡动脉－贵要静脉穿刺；临时通道，要求血流量达200ml／min以上（一）血管通路HP器V端垂直向上，A端向下放置于架上，连接导管V端于HP器V端上（上口）；1将运血导管A端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接于HP器A端上（下口）；2（二）HP灌流器装置及冲洗（见图１）首剂负荷量：0.8－1.6mg/kg；01追加维持量：8－12mg/h，维持CT在20－30分钟／WBPTT120秒02（三）肝素化方法用量较HD大STEP03STEP01STEP02结束HP前，将HP灌流器调正方位使A端在上，V端向下；用NS250ml/空气回血；鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之2/3~1/2；（四）结束HP措施HP一般2~3小时结束，>3小时后需更换HP器；01HP结束后如有药物反跳可在数小时/1天后再次HP；02总疗程以中毒/疾病情况而不同；03（五）总灌流时间五、HP之副反应低血压：中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；发冷、发抖及发热：生物相容性不良/致热原反应；对血小板、白血球及凝血因子影响血小板及白血球有不同程度下降。出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。123碳粒脱落冲洗/包裹不良空气栓塞技术事故其它低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附123六．血液灌流的临床应用（一）药物或毒素中毒1．药物/毒物中毒时HP的指征：（1）血浆浓度已达致死浓度。（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。2．HP对药物清除谱及清除效果表ⅣHP清除的药物或毒物表ⅤHP与HD对某些药物清除率比较HD与HP选择：上表已涉及原则：HD与HP效果相似者选HD；醇类锂及水杨酸中毒选HD（HD>HP）；脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP；有低温状态下选HD+HP；对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HD；HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；有机磷—阿托品、胆碱脂酶复活剂对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；4．HP治疗药物中毒之评价毒物作用迅速/代谢清除率＞HP清除率HP效果＜HD效果药物产生酸中毒且能被HD清除药物分布容积极大，或不可逆药物无严重毒性HP治疗药物中毒之非适应症01HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2hHP=6~10hHD；HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；02（二）HP对尿毒症之治疗HP对肝性脑病治疗01肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降