显微外科基本理论与操作

显微外科基本理论与操作

血管壁的解剖结构

1.内膜层—内皮细胞、内皮下层、内弹力层

2.平滑肌（动脉为主）

3.外膜（营养血管、神经末梢）

微血管的机能解剖

内膜层：

内皮细胞层：

组成：单层内皮细胞

特点：

1.此层最薄

2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行

3.细胞间隙小，受刺激后─间隙增大─胶原暴露

4.静脉内皮细胞表面有绒毛─有利于氧气吸收

213内皮细胞机能：内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥内皮细胞受损—带正电荷的胶原暴露—与血小板的负电荷相吸附—血栓微血管的机能解剖内皮细胞机能：

正常内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，花生四烯酸──PGI2──扩张血管，抑制血小板凝集

微血管的机能解剖

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞合成、释放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞储存抗凝血酶第Ⅳ因子（体内主要抗凝因子）

1微血管的机能解剖2内皮细胞机能：3内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5—羟色胺、儿茶酚胺等

微血管的机能解剖

内皮细胞机能：

内皮细胞含血管舒张因子血管壁的解剖结构1内皮下层2紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具3有强大正电荷—强的血栓形成作用4

血管壁的解剖结构

内弹力层：

位置：在内层与中层之间

组成：薄层弹力纤维形成的膜

特点：环形，膜上有小孔

作用：维持血管弹性

血管壁的解剖结构

中膜层：

组成：由20—40层平滑肌纤维组成

特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节

作用：调节血管口径的大小

血管壁的解剖结构

外膜层：

组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的神经纤维，以供应肌层为主

主要功能：维持血管弹性。

01重要原则内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能避免过多的剥离血管外膜0203景深小，易出现模糊1动作范围小，不断调整位置2除学者需一定时间的手与眼肌训练3显微镜下操作的特点肘、腕与手的位置手的训练：器械握持与操作操作训练：血管游离、断端处理、缝合眼肌的调节与训练镜下操作训练光亮度好，视野大景深好，清晰度强操作距离适中，易于调节放大6-25倍（8-10倍比较常用）操作距离：20-30cm显微镜的一般特点血管夹01血管靠拢器02显微镊子03显微剪刀04显微持针器05血管扩张器06平针头07显微外科器械要求01体积小、纤细、轻巧02结构简单03使用方便04易于清洗05去磁06显微外科器械01020304血管口径不同，缝线不同3mm以上用7-0缝线1-3mm用9-0缝线1mm左右血管用11-0缝线缝针与缝线解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎血管应在正常部位吻合选择口径相当、相似的血管吻合显微外科缝合技术一般原则适当的血管张力22%适当的边距与针距40%操作要稳、准、轻、巧38%一般原则适当的外膜处理68%显微外科缝合技术2019进针、出针与打结要准确、适当012020保持适当的内膜外翻022021保持血管分离、缝合过程中的湿润032022防止血管的扭曲、受压04显微外科缝合技术一般原则端端吻合端侧吻合盘侧吻合侧侧吻合镶嵌吻合血管吻合训练常见的血管吻合方式分离血管22%断端冲洗50%放置血管夹38%以端端法为例缝合血管60%断端与外膜的处理40%血管吻合过程血管吻合的方法平行二定点法缝合针数：4、6、8、10、124736

5812操作特点：避免缝合对侧血管旋转少距离难掌握12三定点法等距四定点法与平行二定点法相似3528适用于大血管漏血少不适合于小血管血管缝合后有不同程度的狭窄连续缠绕缝合法小血管剪成斜面鱼口状口径不同的血管吻合方法显微外科手术血管危象的处理

上海市第六人民医院骨科范存义血管危象的原因

血循环量不足

血肿压迫

位置异常

机械刺激

疼痛、寒冷刺激

药物刺激

——血管痉挛——血栓形成有关文献报导，达85～95％，有14.7～25％发生血管危象，80％为血管栓塞4如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一5游离组织移植的成功率1我院显微外科平均为93％2血管危象原因：大部分为血栓3

血栓形成的条件

1.血管壁结构的改变

2.血液动力学的改变

3.血液成分的改变

血液凝固性的改变血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触——释放反应——ADP、5-HE与组胺——促进血小板凝集0102血流动力学的改变

Poiseulle公式F=r4(P1-P2)/l01F与血管半径4次方成正比02F与吻合口压力差成正比03F与血管长度成反比04血流动力学的改变

对策使用口径大的血管避免使用高压返流的受区血管减少的长度避免血管的扭曲、压迫血管危象的预防血管痉挛的预防良好的麻醉补足血容量恒定的室温（25℃）减少对血管的刺激避免缩血管药物应用彻底清创冲洗炎性渗出物保持血管操作时的湿润抗凝药物的应用低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等抗凝药物作用机理

低分子右旋糖酐：分子量:为20000-40000

作用:

抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子

增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合

一定的激活纤维蛋白溶解系统作用提高血浆胶体渗透压，增加血容量01减低血液粘稠度，增加血流速度02降低周围循环阻力，改善微循环03抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐02用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量作用特点：作用迅速，持续时间长01抗凝药物作用机理抗凝药物作用机理肝素：强力的抗凝剂

为内皮细胞提供负电荷基质

为AT-Ⅲ提供活化复合物

为内皮细胞的修复提供必要的的条件

阻断血管痉挛的物质成分：是一种异原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用剂量：1mg／kg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每4～6小时一次50mg或100mg放入5％葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在15～30滴之间显微外科术后抗凝药物应用肝素作用：抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环同时有退热与止痛作用用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林作用机制：01用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服02阿斯匹林显微外科术后抗凝药物应用机理：减少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的释放潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用用法：每日3～4次，每次25mg，口服潘生丁抑制二磷酸腺苷扩张血管，能使平滑肌松驰显微外科术后抗凝药物应用显微外科术后抗凝药物应用复方丹参：扩血管药物应用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴血管危象的治疗术后血管危象常见原因

最早表现为血管痉挛

室温过低

血容量不足

手术创伤

麻醉不满意

5血管吻合口质量欠佳

6血管游离时损伤或血管变异有关常用解除血管痉挛的方法减少对血管的刺激提高室温检查有无尿潴留局部用温盐水纱布包裹输血补充血容量血管表面点滴2％利多卡因或6.25％硫酸镁节段性液压扩张常用解除血管痉挛的方法

以上方法应用后多数血管痉挛可以解除

顽固性痉挛:01检查血管吻合口有无狭窄02缝合的张力是否过大03血管有没有受压04血管早期栓塞的处理征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白有初步血栓形成的可能处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合血管危象的分类01血管危象可分为静脉回流受阻及动脉供血不足02时间：术后1-3天处理：1.提高室温止痛肌注罂素碱60mg20—30分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张动脉供血不足（痉挛）血管吻合质量差01血管张力大02血肿压迫03局部感染04持续性痉挛05供血不足（血栓）原因：1.血管清创不彻底探查拆除缝线，检查吻合口02良好麻醉01仔细吻合血管，或血管移植05栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清创血管03取出栓子，冲洗血管腔04动脉供血不足（血栓）动脉以白栓为主，静脉以红栓为主吻合口以远：红栓——混合栓吻合口附近：白栓——混合栓白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查2341供血不足（血栓）红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长01取栓子：两把镊子交替取栓子02肝素生理盐水反复冲洗03高质量吻合血管（血管移植）04供血不足（血栓）1血管栓塞发生的时间2时间:血栓形成均在术后3～10小时3预后:若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向超过48小时缺血时间延长组织肿胀严重移植组织的成活率0102血管栓塞发生的预后—伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身静脉点滴01—已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附02—别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基03血管栓塞后的处理提高组织对缺血的耐受性和成活率血管栓塞后的处理01已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、减少白细胞粘附0201血管栓塞后的处理别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基02血管栓塞后的处理选择性动脉插管局部灌注溶栓溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)No.3术后3天内静脉栓塞，无感染—探查术后3天以上发生血栓—指端侧方切开放血，并全身肝素化—保持断指血运，促进建立侧枝循环（肝素50mg+9ml生理盐水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴/分钟，10ml/h）因感染造成的栓塞，探查无效No.2No.1断指再植静脉血栓显微外科术后处理

上海市第六人民医院骨科0102030405060708全身情况的观察血容量不足急性肾功能衰竭脂肪栓塞感染水与电解质平衡失调血浆蛋白过低其它脏器的损害。全身情况的处理0102血容量不足：密切观察血压、脉博，使血压维持在收缩压13KPa以上，如下降应及时输血急性肾功能衰竭：原因：长时间的低血压肢体组织的严重损伤和长时间缺血致大量代谢产物聚积清创不彻底造成严重感染0102全身情况的处理急性肾功能衰竭防止的方法：01清创要彻底02及时补充血容量以纠正休克状态03预防性深筋膜切开改善肢体微循环04利尿剂、甘露醇05碱化尿液06全身情况的处理全身情况的处理

脂肪栓塞症状与体征

1.胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点

2.呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭

3.神志不清，谵妄、昏迷

4.少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭

5.血液、尿液有游离脂肪滴

6.血浆酯酶增高(超过1毫克)

7.胸部摄片见下雪状阴影

8.脑电图异常低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞激素大剂量抗菌素持续吸氧应用肝素加速血内脂肪水解脂肪栓塞治疗全身情况的处理AB保证病人全身情况的稳定原则全身情况的处理局部情况的处理

温度01室温：维持在20～25℃02灯罩与肢体之间维持在30～50cm，40-60W03维持在10～14天左右04

体位问题常略高于心脏水平，以利静脉回流，减少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高，否则影响动脉供血动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低于心脏水平，以利动脉血的灌流局部情况的处理STEP4STEP3STEP2STEP1皮肤的颜色及指腹的形态肤色红润，弹性好，说明血循环良好动脉供血不足则肤色苍白静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四期：发红→红紫→紫红→紫黑局部情况的处理局部血循环的观察局部血循环的观察干扰因素光线的明亮程度皮肤色素、色泽消毒剂影响局部情况的处理移植组织轻微肿胀“—”01组织肿胀，皮纹尚在“+”02肿胀明显，皮纹消失“++”03极度肿胀，出现水泡“+++”04局部情况的处理肿胀程度010203干扰因素移植组织肿胀很少受外界因素影响较为可靠肿胀程度01动脉供血或栓塞时——组织干瘪02静脉回流受阻或栓塞时——肿胀明显03动静脉同时栓塞时——肿胀程度变化不大肿胀程度变化规律正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指2～3秒内转红或粉红1如动脉供血欠佳，则充盈时间延长2动脉血供停止，充盈缓慢或消失3静脉阻塞—淤血—早期加快，后期减慢4动静脉同时栓塞—毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降5毛细血管返流情况干扰因素01皮肤色素，色素深者不易观察02组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察——毛细血管充盈不够准确，不很可靠03毛细血管返流情况

皮温：每l～2小时测试一次若患肢皮温较健侧低3℃以上，则提示血循环障碍，观察1～2小时无效时，应立即作手术探查较准确的指标（相同环境条件与健侧）患肢与健肢皮温相同或低1℃左右，移植皮瓣有时亦可高于健肢1℃左右局部情况的观察测量先后次序与时间恒定贰测量部位恒定壹测量时压力恒定（压力大，接触面广）叁皮温注意事项室温烤灯受区创面的大小组织的渗液、渗血DCAB皮温干扰因素平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2℃——动静脉吻合口通畅01骤降曲线：温差突然相差3℃以上——动脉栓塞，立即探查02分离曲线：二者相差逐渐增大，24-48小时后温差3℃以上，静脉栓塞03变化规律皮温血循环观察指标的可靠性应用范围足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。骨、关节、肌肉、神经、大网膜等移植不适宜030201手术皮温皮色肿胀返流足趾移植可靠可靠变化少易观察皮瓣移植不可靠可靠变化多不易观察血循环观察指标的可靠性四项指标可靠性以上四项指标不能孤立、片面、静止地观察，要连续、系统、全面观察。01常见T相差3℃，而皮色、肿胀、返流正常——应密切观察，若两项以上指标危象——立即探察02相关性：血循环观察指标的可靠性局部血循环障碍

显微外科手术后再植或移植组织血液循环障碍表现为：01静脉回流受阻01动脉供血受阻01皮肤发紫皮温下降严重肿胀水泡指腹的张力增加静脉受阻表现为：引起静脉回流不畅的原因静脉受压吻合口欠佳血管痉挛和血栓形成等血肿压迫静脉受阻及时换药，去除渗血纱布阻碍回流拾高患肢拆除部分缝线防止静脉扭转与受压伤口内置皮片引流提高血管吻合质量断指再植，指端侧方作一小切口滴血药物应用手术探查，重新吻合或血管移植静脉受阻再植或移植组织皮纹增多肤色发灰或发白皮温下降毛细血管充盈消失饱满度下降动脉血供受阻吻合口质量欠佳22%血管痉挛及血栓形成等40%血管受压38%原因动脉血供受阻适当降低患肢位置，改善动脉供血剪除部分张力较大的缝线