精神病学基础之二：症状学

第三章

精神障碍症状学精神疾病诊断依据可靠的病史仔细的精神检查（症状）排除性检查01.症状及症状学（精神病理学）定义02.精神异常判别原则03.精神症状总的特点04.精神检查方法及原则第一节概述言谈、表情或情绪变化、动作行为等观察：-------合作及不合作的病人02通过询问和倾听病人的描述、倾诉，来获得其病态的想法和内心体验面谈：-------合作的病人01如何确认心理症状？01第二节常见精神症状02认识过程障碍单击添加正文感觉障碍感觉过敏感觉阈降低，对外界各种低强度的剌激的感受性增高，以至于不能忍耐。光（喜暗）、声（喜静）、冷（怕冷）、热、皮肤不适感等。多见于神经衰弱患者，也可见于身体虚弱状态患者。0103020405一、感知障碍2、感觉减退感觉阈增高，对外界剌激的感受迟钝常见于抑郁状态、木僵、意识障碍、神经器质性疾病3、内感性不适体内各种不适和／或难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。特点：

(１)、不能明确指出具体部位（躯体内部性质不明确、不具体）

(２)、性质含混、不确切（不舒适、难以忍受的异常感觉）

(３)、多见于精神分裂症、神经症、抑郁症、脑外伤后综合症歪曲的知觉：对客观事物错误的知觉。一种外界客观存在的事物感知为另一种事物。正常人偶有，但现实验证可加以纠正。错觉01有躯体疾病的人如：视力差的人易看错；耳聋者易听错;谵妄状态(意识水平下降)正常人:疲劳可光线不充足时精神疾病患者的错觉不能接受现实检验，谵妄状态(意识水平下降)时错觉带有恐怖性质可见于：02（二）知觉障碍01怎样区分正常与病理性错觉：02时间：正常错觉时间较短暂，病理的持续时间长。03物像：正常错觉物象不清晰，集中注意即可否定。病理的错觉形象清晰04总之：通过验证可纠正的错觉是正常现象，不可纠正的是病理现象。01无现实客观剌激作用于感官时所出现的知觉体验。----无对象性知觉02根据感受感官不同：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉等03常见于：精神病，尤其是精神分裂症；也可见于正常人在意识模糊时（入睡时幻觉，药物如致幻剂可致幻觉），可见于脑器质性疾病2、幻觉—虚幻的知觉非言语性幻听：多见于脑局灶性病变最常见于精神分裂症对精神疾病的诊断和鉴别诊断极具临床诊断意义（Schneider一级症状，核心症状）内容：命令性、评论性、议论性、漫骂或赞扬言语性幻听----常见幻听幻视----原始性幻觉：缺乏具体形态和明确结构（闪光、火化）；也有同外界事物形象一样常见精神分裂症、脑器质性疾病、高热幻嗅---异味感常见精神分裂症，颞叶癫痫和肿瘤幻味---尝到怪味道主要见于精神分裂症幻触---异样感觉（虫爬、针刺、电灼）常见精神分裂症，癫痫等脑器质性疾病定义：感受到固定于内脏或体内某确切部位的异常感觉，如扭转、断裂、穿孔、昆虫在器官内爬行感等特点：a、位置明确、固定性质具体、确切多见于精神分裂症、严重抑郁发作（6）内脏性幻觉按知觉体验来源分类：

真性幻觉与假性幻觉真性幻觉假性幻觉幻觉形象清晰、鲜明生动、客观现实性不清晰、不真实、（往往）不完整幻觉位置客观空间定位明确主观空间（脑内）定位不明确感官获得通过不通过按幻觉产生的特殊条件：（1）机能性幻觉---感觉器官处于功能活动状态的同时出现幻觉；与正常知觉同时出现、同时存在、同时消失。多常见于精神分裂症，气功所致精神障碍（2）思维鸣响（回想）---患者能听到自己所思考的内容多常见于精神分裂症（3）心因性幻觉-----强烈精神刺激引发，内容与精神刺激因素有关仅见于应激相关精神障碍、癔症定义：对客观事物整体感知正确，但对1某些个别属性（形状、大小、远近或时间快慢）感知错误2包括：视物变形（显大、显小）3非真实感----“水中月、镜中花”（精神分裂症、抑郁症、神经症）4体形障碍----“窥镜症”（精神分裂症、脑器质性精神障碍）5视物错距6时光飞逝／停滞，似曾相识／旧事如新7（三）感知综合障碍与错觉的区别：01020304错觉：是对整体及其本质彻底歪曲（木桩看成人）；感知综合障碍：只对个别属性歪曲的认知，无整体性错误（例：脑袋变小，胳膊变长，距离变短）思维形式障碍，包括联想障碍和思维逻辑障碍思维奔逸--------兴奋性思维活动量增加、联想速度加快话多、语速快、诙谐幽默音联、意联随境转移多见躁狂状态12二、思维障碍2、思维迟缓：联想速度减慢、数量减少和联想困难表现：言语缓慢，说话少，不主动，声音低，反应迟缓（问之可以回答，但缓慢）。诉脑子不好使，变愚蠢了。常见于:抑郁状态3、思维贫乏：联想数量减少，概念与词汇贫乏。表现：沉默少语，谈话言语空洞、单调或词穷句短，回答问题简单，严重者什么都回答不知道。患者体验——脑子空洞无物，没有什么东西可想。常见于：常见于精神分裂症，可见于脑器质性精神障碍痴呆状态思维迟缓与思维贫乏的区别思维贫乏思维迟缓内容空洞，贫乏有内容，联想困难交谈很难可，缓慢自知力无有临床多见于精神分裂症抑郁症脑器质性精障或MR4、思维松弛或思维散漫联想松弛，内容散漫“答非所问”

与其交谈有一种十分困难的感觉见于精神分裂症早期5、破裂性思维意识清晰情况下，思维联想过程破裂，内容缺乏连贯性、逻辑性为特征性的思维联想障碍---重要诊断价值6、思维不连贯意识障碍情况下，言语支离破碎，语句片断多见于脑器质性和躯体疾病所致精神障碍思维中断1无意识障碍，无明显外界干扰思维过程短暂时间内突然中断，不受患者意志支配。2见于精神分裂症3思维插入4思维插入：与主题无关的联想，别人强加给他的，不受患者意志支配。5思维被夺：自己的思想被外界力量掠夺走了6见于精神分裂症7病理性赘述不能简单明了，夹杂很多不必要的细节，患者不听劝说，最后讲出主题和中心思想多见于：脑器质性精神障碍病理性象征性思维以普通概念、词句、动作表示某些特殊的、不经患者解释，别人无法理解含义多见于：精神分裂症语词新作01自己创造一些文字、图形或符号，并赋予特殊的含义。02多见于：精神分裂症03逻辑倒错性思维04思维联想过程中逻辑性明显障碍，推理过程十分荒谬。05多见于：精神分裂症06（二）思维内容障碍1、妄想----脱离现实的病理性思维妄想定义：

一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断。虽然与客观现实及所受教育水平不符，但病人坚信不疑。

妄想特点：A、自我关联性：与个人利害有关（安全、利益、需要），个人独特性（不同于集体共有的）

B、不可说服性：无事实根据，但坚信不移

C、逻辑推理的荒谬性

D、受个人经历和时代背景的影响关系妄想01无关的事和现象认为与自己有关。----多见于精神分裂症被害妄想被跟踪、投毒、监视等。----多见于精神分裂症、偏执性精神病特殊意义妄想周围人的言行，日常的举动，与自己有关，且有一种特殊的含义。----多见于精神分裂症0203040506按妄想的主要内容分：（4）物理影响妄想或被控制感认为自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制，不能自主，如电波、特殊的先进仪器、神秘力量等。----多见于精神分裂症（5）夸大妄想夸大自己财富、地位、能力、权力等。----多见于躁狂发作、精神分裂症和脑器质性精神障碍（6）自罪妄想（罪恶妄想）认为犯严重错误和罪行，最大恶极，死有余辜。---------主要见于抑郁发作，也可见于精神分裂症（7）疑病妄想（虚无妄想）毫无根据坚信患了严重疾病，各种检查不能纠正其歪曲的信念。------多见于精神分裂症，也可见更年期和老年期精神障碍。（8）嫉妒妄想坚信配偶对其不忠，有外遇。--------多见于精神分裂症、酒精中毒性精神障碍、更年期精神障碍。（9）钟情妄想坚信某异性对自己产生爱情，即使遭到严词拒绝。------多见于精神分裂症（10）内心被揭露感（被洞悉感）自己内心想法、隐私，未经言语表达，别人就知道了。------多见于精神分裂症（11）变兽妄想（12）非血统妄想原发性妄想---精神分裂症特征性症状，有重大诊断价值。01突然发生，内容不可理解，与既往经历和处境无关。02突发性妄想---最常见03妄想知觉：患者对正常知觉体验赋予妄想性意义。04妄想心境05继发性妄想06在其他精神异常基础上产生----见于多种精神疾病07按妄想的起源及与其他症状的关系强迫观念或称强迫性思维（应归于思维形式障碍内）反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法摆脱。特点：（1）明知故犯；（2）痛苦感强烈,主动求医；（3）不是外加的见于：强迫症，也可见精神分裂症与强制性思维的区别：自知力，内容重复，反复出现。常伴有强迫性动作强迫性回忆：反复回忆强迫性穷思竭虑强迫性怀疑强迫性对立思维强迫表现形式：强迫意向和强迫动作：01强迫意向：有做出某种动作的强烈冲动，但不付诸行动，焦虑、出现回避行为。（看到尖锐物品，过桥等）02强迫动作：理智上不愿做出某种动作，但行动上又要去做。（关门、洗手、脱衣、写字），明知故犯，耗费很多时间和精力。03见于：强迫症，有自知力043、超价观念:在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实的根据。如：迷信者坚信已故亲人并未死去的观念

特点：（1）片面而偏激（2）某事实基础＋强烈情感色彩→对事实做出超乎寻常的评价并坚持→影响行为（3）有一定的性格基础（4）没有逻辑推理错误，不荒谬（5）多见于人格障碍和心因性障碍与妄想的区别：内容比较符合现实，有一定的人格基础注意范围狭小。当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物。见于应激状态，意识障碍、智力障碍患者05注意对于判断是否有意识障碍有重要意义06主、被动注意兴奋性减弱，注意广度缩小，稳定性下降。见于：神衰、脑器质性精障及意识障碍时。03注意狭窄04注意障碍01注意减弱02三、注意、记忆与智能障碍注意增强:主动注意增强。如牵连观念（关系妄想）、疑病观念者。见于：神经症、偏执型精分症等。注意涣散：主动注意不易集中，注意稳定性下降所致。见于：神衰、精分症、儿童多动症等。注意转移：很容易受外界环境的影响而不断地转换注意对象。由于被动注意增强，主动注意不能持久，注意稳定性下降。见于；躁狂症注意衰退：不能主动将注意集中于外界客观环境。即外界客观事物难以引起患者的注意。为精神分裂症的基本症状之一。（二）记忆障碍记忆增强—病理的记忆增强见于躁狂或抑郁发作，偏执状态记忆减退：记忆过程普遍减退。常见于脑器质性病变及正常老年人轻：近记忆减退（记不住刚做过的事）重：远记忆减退（回忆不起个人经历）,严重时不承认有记忆减退可见于神经衰弱患者：一种主诉，无普遍性记忆减退，仅为记忆困难3、遗忘顺行性遗忘不能回忆疾病发生后一段时间内所经历过的事，遗忘时间和疾病同时开始见于脑震荡逆行性遗忘不能回忆疾病发生之前某一时段的事见于脑卒中后，颅脑损伤致意识障碍时，癫痫大发作后心因性遗忘对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘，见于癔症错构：记忆错误。对经历过的事件，在地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移。洒精中毒多见，其它脑器质性病变如老年性痴呆，可见于精分症。例：把自己做过的事，说过的话回忆成别人的。5、虚构由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补记忆缺损。非常认真地说假话。

表现：虚构的内容不能再记起，因此内容常常变化，且易受暗示的影响。见于：各种原因引起的脑器质性疾病（痴呆）

柯萨可夫综合征（Korsakov’ssyndrome）--遗忘综合症：虚构、错构、记忆力减退（近记忆力减退）、定向障碍同时出现。多见于慢性酒精中毒性精神障碍以及其他脑器质性精神障碍智能障碍01精神发育迟滞:02先天或围产期或在生长发育成熟以前（18岁以前），由于各种致病因素使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段，不能随着年龄增长而增长，其智能明显低于正常同龄人。03痴呆:后天获得的智能、记忆和人格的全面受损但没有意识障碍。全面性痴呆部分性痴呆假性痴呆：心因性假性痴呆（Ganser’s综合症）童样痴呆、严重抑郁（痴呆早期症状）。常见于癔症、反应性精神病、抑郁症。定义：病人对自身所患疾病的认识、判断能力。意义：自知力的完整程度及其变化是判断精神疾病的严重程度及其病情恶化、好转或痊愈的重要标准之一。无自知力：重性精神病，严重的痴呆有自知力：躯体疾病，神经症，重性精神病恢复期部分自知力：精神分裂症缓解期，精神病性强迫四、自知力障碍定义：01病人对时间、地点、他人及自我的认识能力意义：02定向力障碍是判断意识障碍的重要指标之一五、定向力情感障碍第二单元以程度变化为主表现为躁狂、抑郁、焦虑和恐惧等。正常人在一定处境下也可出现，但一般不超过2周。超过2周，且不能依其处境来解释时-----病态。情感高涨面带微笑，自诉高兴，精力充沛，自我评价过高，易激惹。有感染力，能引起周围人的共鸣。躁狂状态：思维奔逸、情感高涨、动作增多（三高症状）010302040506情绪低落:负性情感活动增强。01表现为：表情忧愁，精力下降，失眠早醒，自信心下降，自我评价降低，思维缓慢，兴趣下降，生物节律改变。02抑郁发作：思维迟缓、情感低落、动作减少（三低症状）03焦虑:过分担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境。正常人可出现焦虑。病态的焦虑：缺乏相应的客观因素情况下，表现出顾虑重重、紧张恐惧，严重时搓手顿足，似有大祸临头之感，惶惶不可终日，伴自主神经功能紊乱症状。见于：焦虑症、恐惧症及更年期综合征。慢性焦虑急性焦虑（惊恐发作）正常人：面临危险处境----恐怖情绪反应，伴自主神经功能紊乱症状多见于恐怖症恐怖病态：特定处境、或事物----紧张恐惧---明知没有必要，无法摆脱---离开，紧张恐惧随即消失。情感迟钝对一般情况下，能引起鲜明情感反应的事情反应平淡，缺乏相应的情感反应。高级情感逐渐受损，但未完全丧失。见于精神分裂症早期，脑器质性精神障碍。二、以性质改变为主情感淡漠:对外界剌激缺乏相应的情感反应，即使对自身有密切利害关系的事情也是如此。情感活动的减退或丧失。表现：对周围事物漠不关心，面部表情呆板，内心体验贫乏，无喜、怒、哀、乐见于：精神分裂症单纯型、衰退期，慢性精神分裂症、脑器质性精神障碍。情感倒错患者情感反应与现实刺激的性质不相称。患者情感反应与思维内容不协调。三、脑器质性损害的情感障碍

-------------情感稳定性的改变情感反应极易变化，从一个极端波动至另一极端，显得喜努无常，变幻莫测。在外界轻微剌激下甚至无明显的外界因素影响下，情绪容易引起波动，感动的伤心流泪或兴奋激动。情感脆弱（情感不稳）病态：与外界环境无相应关系的情感不稳。见于：性格：与环境有关的轻度不稳易激惹1很容易因为一些细小事情而引起强烈的情感反应----持续短暂2见于脑动脉硬化性精神障碍、躁狂状态3强制性哭笑4无外界因素，突然不能控制、没有感染力的面部表情，无任何内心体验。5见于脑动脉硬化性精神障碍6欣快7痴呆的“情感高涨”，单调刻板的笑容----呆傻、愚蠢的感觉8见于麻痹性痴呆、脑动脉硬化性精神障碍9第三单元意志行为障碍意志增强-----意志活动的增多01高级意向增强：妄想引起（表现：不惜金钱与精力告状——偏执性精神病）02低级意向增强：一般所指的意向增强。03表现：本能的亢进——贪食，性欲亢进。见于轻躁狂、精分症、神经症性贪食症等04意向倒错:主要表现为食欲和性欲倒错。吃正常人不吃的东西；对动物产生性欲或性行为。05意志缺乏1指高级意向的减退和缺乏。2精神分裂症慢性阶段的特征性症状。3表现：学习、工作和生活中各种要求逐渐降低。生活懒散，进展缓慢，无自知力。4意志减退5指患者意志活动减少6抑郁状态7程度较轻的意志缺乏—---意志低下8精神运动性兴奋定义：整个精神活动的增强分为：协调性精神运动性兴奋----躁狂发作不协调性精神运动性兴奋