慢性腹泻-中西医结合学会

江苏省中医院商洪涛商洪涛，医学博士，主任中医师，南京中医药大学硕士研究生导师，江苏省中西医结合学会亚健康分会副主委，江苏省中医院体检中心主任，师承江苏省名中医刘沈林教授，第四批国家名老中医药专家学术继承人。

概念腹泻是指排便次数明显超过平日排便习惯的频率，粪便稀薄，每日排便量超过200g或含未消化食物或脓血。腹泻常伴排便急迫感、肛周不适、失禁等症状；病程在2个月以上或间歇期在2～4周的复发性腹泻。正常人一般每日排便1次，个别人每日排便2～3次或3～2天排便1次，粪便形状正常，量约150～200克。正常人肠内液体排泄及吸收来源∶饮食2L、 其它9L(唾液、胃、肠、肝、胰分泌)吸收∶小肠大部分吸收(7L) 2L通过回盲瓣，90%以上被结肠吸收。排出∶随粪便排出的水份不到200ml。01高渗性腹泻(肠腔内渗透压>血浆渗透压)02吸收功能障碍03肠分泌过多引起04肠运动功能失调引起按病理生理分四类腹泻分类

一、高渗性腹泻食糜经过屈式韧带，由于食物的分解产物已被吸收或稀释，电解质含量稳定，其渗透压主要由电解质构成→回肠内容物呈等渗状态。如果摄入食物、药物是浓缩、高渗，而又不被消化和吸收。则∶血浆、肠腔之间渗透压差↑→大量水份进入肠腔，大量液体存留肠腔，刺激肠运动→腹泻。发病机制高渗性腹泻的原因01高渗性药物∶硫酸镁硫酸钠氧化镁 氢氧化镁甘露醇山梨醇乳果糖等高渗性食物∶胃-空肠吻合术后 先天性乳糖酶缺乏02二、吸收障碍性腹泻粘膜损伤—水电解质吸收障碍 少数先天性吸收功能欠缺 成人乳糜泻 酶↓→麸质消化不全→产生醇溶性 α-麦胶蛋白 (粘膜毒性)继发性胆酸和脂肪酸吸收障碍继发性胆酸和脂肪酸吸收障碍胆道→胆酸—参与脂肪乳化—回肠末端吸收(肝肠循环)回盲部切除→胆酸吸收障碍→胆汁排出胆酸↓→脂肪乳化差→脂肪泻结合胆酸进入结肠—(细菌分解)→双羟胆酸→刺激粘膜分泌↑水份吸收↓三、分泌性腹泻2020肠道分泌∶依赖粘膜隐窝细胞分泌012021肠道吸收∶依赖肠绒毛腔面上皮细胞完成022022分泌量>吸收量→腹泻称分泌性腹泻03常见的分泌性腹泻细菌肠毒素神经体液因子免疫炎性介质去污剂12543由于肠粘膜隐窝细胞中的第二信使CAMP、CGMP、Ca++↑霍乱弧菌 与上皮细胞刷状缘受体VIP 结合→激活CAMP CAMP浓度↑→分泌大肠杆菌→刺激CGMP↑难辨梭状芽胞杆菌→Ca++↑→分泌12345分泌性腹泻有关疾病∶01胰源性霍乱(VIP瘤)02舒血管肠肽瘤(Vipoma)03胰腺腺瘤/小细胞肺癌→释放VIP04成人胰性霍乱(VIP)来自胰岛细胞瘤05低钾、腹泻、粪钾↑06无胃酸07四、运动性腹泻

药物疾病手术→造成肠道运动的过快1药物∶心得安奎尼丁 改变肠道肌电运动 2神经性∶糖尿病甲亢迷走N切除3胃肠切除术后胃次全切除或全胃切除 回盲部切除分别使幽门、回盲瓣作用消失4类癌综合症5羟色氨前列腺素 缓激肽分泌过多

按病因分类按病因分类可分成六类∶肠道感染性疾病慢性阿米巴痢疾慢性菌痢慢性血吸虫肠TB寄生虫肠道真菌12大肠癌结肠腺瘤病小肠淋巴瘤胺前体摄取脱羧细胞瘤(APUD)胃泌素瘤类癌舒血管肠肽瘤(VIP)肠道肿瘤小肠吸收不良原发性小肠吸收不良热带性口炎性腹泻成人乳糜泻继发性小肠吸收不良消化不良胰酶缺乏双糖酶缺乏胆盐排出受阻或结合不足小肠吸收面积过少小肠浸润性疾病炎性肠病01放射性肠炎02缺血性肠炎03憩室炎04尿毒症性肠炎05非感染性肠病IBS01胃大部切除术后02部分肠梗阻03甲亢04肾上腺功能减退05功能性腹泻43利血平乳果糖21泻药林可霉素新霉素药源性腹泻慢性腹泻是临床上常见的症候,中医称之谓“下利、泄泻、肠风”,临床上主要指过敏性结肠炎、非特异性结肠炎、Crohn病及功能性腹泻等多种疾病,其临床主要表现为大便次数增多,粪便溏薄,甚至水样或者含有粘液、浓血等,多数病者可伴有不同程度的腹痛、腹胀等症状。其舌质多淡而红,苔白腻,脉象多沉,病程缠绵不易痊愈,或虽一时好转,但当体力疲劳、饮食不当、情绪变化等,又极易复发,对健康影响极大。中医认为本病与脾虚的关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，混浊内生，谷反为滞，水反为湿，混杂而下，并走大肠，而为泄泻。若久病之后，损伤肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，也可导致泄泻。根据张景岳“久泻无火,多因脾胃之虚弱”以及《济生方》治泻“补脾不如补肾,肾气若壮,丹田火经上蒸脾土,脾土温和中焦自治”的论述,表明脾肾两脏在生理病理上常相互影响,故最常用温肾助阳,健脾和中两法并用,以白术、苍术、山药、扁豆、大枣等健脾和中,补骨脂、覆盆子、何首乌、枸杞子、鹿茸、肉桂、附子等补肾助阳。《难经》中即有“湿多成五泻”的记载,历代医家多以利湿之品治泻,如张景岳说“凡泄泻之病多由水谷不分,故以利为上策”、“治泻不利水,非其治也”,故常用茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子等分清别浊,即所谓“利小便即所以实大便也”。《景岳全书》载“脾胃受伤则水反为湿、谷反为滞”,“脾健胃和则水谷腐熟,而化生气血以行营卫”,可知腹泻多兼有滞,所以在治疗上多于温肾健脾利湿药中配以厚朴、陈皮、草果、豆蔻、木香、延胡、砂仁、枳壳、槟榔、焦三仙山楂、麦芽、神曲、鸡内金等理气行滞和胃之品,且仿李东垣枳术丸寓消于补之意,以补骨脂、神曲同用,一补一消,补不碍滞,消不伤正,使滞去胃和,则泻可止,二者相得益彰。益气培元,固肠止泻

益气培元,固肠止泻01久泻病人,多伤脾胃,故久泻多兼气虚滑脱之症。张景岳说“脾胃者因虚所以易泻,因泻所以愈虚”,朱丹溪也有“脾泻日久,大肠失禁,此脾气已脱,宜急涩之”的主张。因此若久泻元气下陷,大肠虚滑不收者须于补剂中加以收敛固涩之品,常用诃子、肉蔻、赤石脂、禹余粮、莲须、龙骨、牡蛎、五倍子、粟壳等固肠止泻02治疗慢性腹泻,临床上不但要顾到脾胃之本,还要注意虚中挟实,必须标本兼顾。在病情反复时,开始邪势较盛,重用清热化湿解毒之剂以治其标,防止病情加重,在病势得到控制时出现正虚邪恋,就偏重于扶正,重用参、芪之甘温,以减轻白头翁、芩、连之苦寒,以扶助中州之气,达到扶正祛邪,逐邪而不伤正的目的。

慢性腹泻的食疗01荔枝干：荔枝干25g，大枣6枚，水煎服。荔枝生津健气，散滞去湿寒。此术可治脾虚泄泻。02石榴果皮：石榴果皮15g水煎，加红糖适量，1日服2次。石榴果皮可涩肠止血，杀菌驱虫。本方专治久泻久痢，肠风下血。03山药山楂：鲜山楂肉、山药等份，加适量白糖，调匀蒸熟，冷后压薄饼食。山楂补脾，消积食．活血破瘀，止泻。该方能治小儿疳泻和脾虚久泻。猪肚山药粥：猪肚、大米、山药各适量。猪肚洗净切片，与