食管癌和贲门癌

食管癌和贲门癌戎铁华一、食管及贲门的应用解剖学

（一）食管的大体解剖

长度：男25～30cm女23～28cm三个生理性狭窄入口（N6）跨弓（T5）过膈肌裂孔（T10）●临床分段（UICC，1997）颈段：入口或环状软骨下缘（N6）→胸骨柄上缘平面（T2）距门齿（15cm）（18cm）胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面（T218cm）（T624cm）胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半（T624cm）（T832cm）胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半（T832cm）（T1040cm）胸下段包括食管腹段4、食管邻近组织及器官颈段：前：甲状腺侧：颈总动脉左：胸导管、喉返N、甲下A后：椎前筋膜胸上段：气管、左锁骨下A、左颈总A、右头臂A、主A弓、胸导管、甲状腺下A、奇V弓胸中、下段：气管分叉、胸主A、胸导管、奇V、迷走N、心房、左下肺V、食管A支（二)食管的血液供应、淋巴引流及神经分布血运：节段性甲下A颈段甲下V支气管A胸上段奇V、半奇V肋间A胸中段降主A胸下段胃V、门脉系统膈下A胃左A分支2、淋巴引流直入胸导管粘膜淋巴管网淋行颈：气管旁LN

巴上食管旁LN颈深LN粘膜下淋巴管网→输锁上LN

出下胸上：大部同上肋间淋巴管网管行食管旁LN小部如下胸中：隆突LN

支气管旁LN

心包纵隔LN

胸下：贲门、胃左、腹腔LN*可直入胸导管及静脉→远处转移穿入食管壁神经：交感N、迷走N无浆膜层01环行肌层薄02纵行肌层厚03（三）食管的组织结构二、食管的流行病学、病因学与预防措施死亡率；全国15.8万以上/年（死亡），标化死亡率14.59/10万人口，占第二位，占总死亡率的12%。01广东省死亡率8.86以上/10万人口（男10.65/10万人口，女7.14/10万人口），占第二位，汕头地区24.22/10万，揭阳高达60.04/10万。02全世界最高与最低地区发病率相差达100多倍，男比女多，太行山区死亡率：男：女=1.1：1，但梅县为1：1.603年龄：30岁前少见，随年龄增长而迅速升高，60～69岁占37～39%。高发区人群死亡率平均早10年左右。04（一）流行病学食物中含有致癌物质(亚硝胺化合物与霉变食物)1酸菜：含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及胃腺癌2白地霉素污染食物发霉3还原4硝酸盐二级胺与亚硝酸盐含量增高5微量元素：钼、锌、铜、锰↓6营养：高发区贫瘠、蛋白质及VitA、B2、C↓7（二）发病的原因和条件21遗传易感性粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变食管的癌前病变：食管慢性炎症、贲门失弛缓症、缺铁性吞咽困难综合症、疤痕狭窄、白斑等。不良的嗜好及饮食习惯：酒、烟、茶、烧煤取暖，粗、热、硬、快及蹲食等习惯43预防措施建立和健全肿瘤防治点和防治机构防治点防癌宣传发病及死亡调查普查、治疗癌前病变病因调查收集防治经验、及时总结提高综合调查研究环境致癌因素病因学的预防阻断轻度增生一重度增生一癌变的过程服预防药物治疗癌前病讲究口腔及饮食卫生加强对易感人群的监视三、食管癌的病理学按发病率高低分别是：胸中段＞胸下段＞胸上段＞颈段食管癌的部位分布BA1.食管表浅癌的病理特点：隐伏型（平坦型）、糜烂型、斑块型及乳头型2.晚期食管癌的临床病理类型髓质型（58.5%）、蕈伞型（17%）溃疡型（11%）缩窄型（8.5%）腔内型（5%）（二）食管癌的临床病理分型P4P3P2P1鳞癌腺癌鳞腺癌癌肉瘤P5未分化癌（三）食管癌的组织学类型食管壁内扩散（决定切断线意义）1直接浸润邻近器官2淋巴转移3血行转移（贲门癌病理学不单独讨论）4（四）食管癌的扩散与转移四、食管癌和贲门癌的症状和诊断(一)食管癌的症状学食管表浅癌：胸骨后疼痛，烧灼感，食物磨擦感，停滞或梗噎感，症状时隐时现，持续数月至2～3年，病理为粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块。中期症状：进行性感染、劳累、不调吞咽困难禁食、抗炎、补液症状好转吞咽困难加重但肿瘤发展(类型相差大，蕈伞、溃疡型此症状较轻)吐大量沫状液涎液入胃吐出癌+炎症致反向性分泌液溢入呼吸道一呛咳、肺炎胸骨后不适3.晚期症状胸背痛食管周围炎→纵隔炎→食管溃疡→外侵→穿孔（剧痛、发炎）营养不良、脱水、消瘦进食↓呕吐↓疼痛营养不良→消瘦→恶液质→脱水精神烦恼肿瘤扩展气管、支气管（阻塞）呼吸困难肿瘤扩展压迫临近器官喉返神经声带麻痹声嘶大血管→大出血侵犯气管、支气管→食管、气管（支）瘘→纵隔炎→脓肿进食呛咳发热肺炎、肺脓肿心包→心包炎、心包积液胸膜→胸积液间隙性、渐进性上腹部不适，微痛、烧灼感，消化不适，食欲下降01进食后呕吐出现时间略迟，有吞咽困难时大多是晚期02出血较食管癌常见03常引起上腹部、背部和腰部持续性痛04可有盆腔接种05左上腹部肿块06似食管癌，细分有如下特点：(二)贲门癌的症状学(三)食管癌和贲门癌的体格检查及实验室检查体格检查：早期无阳性发现，中晚期有衰竭、消瘦、贫血、脱水，重点是双锁上LN、上腹及盆块(贲门癌)一般实验宣捡查：HbProtein↓水电解质x线检查粘膜皱壁增粗、迂曲、中断或消失管腔的充盈缺损和狭窄管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬软组织肿块阴影钡剂通过及排空障碍，肿瘤上段食管扩张细胞学诊断：阳性率90～95％。气囊线网法、胶囊海绵球法、细胞擦法。严重心衰、极度体弱、肝硬变、严重肺气肿、上消化道出血者不宜食管镜硬镜：职材大，能扩张，经济，病人较痛苦，危险性大纤维镜：取材小，不能扩张，昂贵，病人痛苦轻，危险小CT腔内B超食管癌国际临床病理分期(1997年UICC分期法)T—原发肿瘤分级标准Tx原发肿瘤不能测定T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层T2肿瘤侵及肌层T3肿瘤侵及食管纤维膜T4肿瘤侵及邻近器官N—区域淋巴结分级标准Nx区域淋巴结不能测定N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移一、UICC国际TNM分期（1997）01020304M—远处转移分级标准Mx远处转移不能测定M0无远处转移M1有远处转移胸上段食管癌M1a淋巴结转移M1b其他的远处转移胸下段食管癌M1a腹腔动脉淋巴结转移M1b其他的远处转移胸中段食管癌M1a不应用M1b非区域性淋巴结或其他的远处转移（四）食管癌的分期标准：

0期TisN0M0Ⅰ期 T1N0M0ⅡA期T2N0 M0T3N0 M0ⅡB期T1N1M0 T2 N1M0Ⅲ期T3 N1M0 T4 任何N M0Ⅳ期任何T任何NM1

任何T任何NM1ⅣA期任何T任何NM1bⅣB期任何T任何NM1b03食管镜(P.r.n)02普查；细胞学先查(阳性)X线检查(定位范围)01症状→吞钡X线检查→细胞学检查→食管镜04上述检查不能证实者，应作食管分段拉网或探查(胸，腹)1、食管癌和贲门癌的诊断(五)食管癌和贲门癌的诊断和鉴别诊断01食管癌、食管炎及食管上皮增生鉴别主要靠细胞学检查02功能性吞咽困难03食管良性狭窄04外压性食管梗阻05食管良性肿瘤06贲门痉挛07食管憩室2、食管癌和贲门癌的鉴别诊断五、治疗食管癌和贲门癌的外科治疗手术适应症：影响食管癌切除率的因素肿瘤部位，肿瘤长度，病理类型，钡充盈缺损的形态和软组织阴影，年龄术前准备及术后处理：口腔卫生、呼吸道准备、营养及水电解质补充、抗菌素、注意Bp、P、R，引流管通畅及引流量、口腔护理、咳嗽与镇痛，术后48～72hs胸透拔管，术后14天吞钡复查。1了解结肠有无疾患；2术前三天低渣半流，术前一天流质；3肠道消毒；4泻药、灌肠；结肠代食管的术前准备：食管切除后的代用脏器：胃、空肠、结肠、人造食管4、食管癌外科治疗术式标准式食管切除术（Stand