麻醉风险评估及应对

浅谈麻醉风险评估

及其应对

潘建辉

概述1

风险评估2

风险应对3概述01麻醉专业在外科领域中的被动性手术选择在先，麻醉选择在后手术选择有适应症和禁忌症一旦需要手术→麻醉无禁忌麻醉方法（各有禁忌）---合理选择01局麻或神经阻滞02椎管内麻醉03全身麻醉04伴有合并症（手术时机）---酌情处理05慢诊手术：先治疗，后麻醉06急诊手术：治疗与麻醉同步07控制血压、抗心律失常、扩冠、平喘08降血糖、纠正凝血功能异常09借助起搏器、人工肺或心脏辅助技术等10麻醉无禁忌技术过硬（插管、穿刺、监测、管理技术）AEBDC知识全面（内、外、妇、儿、急救、基础）应变力强（呼吸、循环、内环境紊乱调控）胆大心细（应对风险：冷静、果断、谨慎）未雨绸缪（准确评估风险、充分术前准备）要求麻醉医师麻醉无禁忌麻醉无禁忌要求麻醉学科成为医院中的：推动“舒适化医疗”的主导学科保障医疗安全的关键学科提高医院工作效率的枢纽学科协调各科关系的中心学科为社会所熟知和认可的重点学科学科本身必须自立自强领导扶持，政策上倾斜美国非常有名的故事：

“我打这一针是免费的……”01美国很多人都认为02麻醉科医生的工作很简单03不过就是给病人打一针、睡睡觉04但拿的薪水在美国医疗行业中最高（平均工资）05应该减薪在一场非常热烈的电视辩论会上01绝大多数嘉宾，一边倒的支持给麻醉科医生降薪02出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言：03“其实我打这一针是免费的…..”04全场立刻安静下来05美国非常有名的故事01他接着说道：“我打这一针是免费的02我收的费用，和我拿的薪水03不过是打完针后看着病人04不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去05并保证他们在手术结束后能安全醒过来美国非常有名的故事如果你们认为我钱拿多了也没问题，我打完针走就是了”从此美国不再争论麻醉科医生高薪问题因为麻醉医师在围术期既保舒适又保命这样的辩论在中国会发生吗?美国非常有名的故事麻醉无禁忌麻醉工作---被动性01患者个体---差异性02病情变化---多样性03风险性比航空领域高（意外发生概率）04麻醉1:100,00005飞行1:1,000,00006只有小手术没有小麻醉02航空领域的“海恩法则”01一起重大飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还会有300起事故苗头如果不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查，那么，这些被忽视的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患02010203麻醉意外至少有50%可以避免和预防及时发现和控制“事故征兆和苗头”强调术前访视---风险评估的前提未雨绸缪预防为主术前谈话---不具体（唱高调、开药、签字）专科检查---不到位（心、肺、脑、气道、内环境、禁食等）风险评估---不主动（意识、能力）术前准备---不充分（风险应对--个体化）医患沟通---不周全（手术医生、患者及其家属）术前访视及准备---往往流于形式术前访视及准备---不容忽视风险评估2心血管方面风险评估心功能分级03ASA手术病人病情分级ASAClassConditionsExamplesⅠNormalHealthyPatientNoUnderlyingDiseaseElectiveSurgery;OVH,Castration,Declaw.ⅡMildtoModerateSystemicDisturbance.AbletoCompensate.NeonatalandGeriatricAnimals.ControlledDiabetes,SimpleFracture,Obesity.ⅢModeratetoSevereSystemicDisturbanceduetoaSurgicalorMedicalDisease.ModerateAnemia,Cachexia,Fever,RenalDisease,CardiacDisease.ⅣSevereSystemicDisturbance.Shock,Uremia,Toxemia,GastricTorsion,Colic,Hemorrhage.Animalnotexpectedtolive24hourswithoutsurgery.ⅤMoribundandComatosePatients.AdvancedDisease.Solitaryormultisystemorganfailure.Animalswithlittlechanceofsurvival.危险因素计分04

Coldman计分法危险因素计分病人术前有奔马律，颈静脉压增高116个月内发生过心肌梗死10

室性早搏，多于5次/min7

非窦性心律或房性早搏7

年龄大于70岁5

急症手术4

主动脉瓣显著狭窄3

全身情况差3

胸腹腔或主动脉手术3风险评估累计为53分，分为4级。13～25分为Ⅲ级，危险性较大，术前应给予适当处理，心功能改善后再手术。≥26分为Ⅳ级，危险性极大，不宜手术，除非抢救生命。不稳定性冠脉综合症具有重要缺血危险性证据的急性或近期心肌梗死(心肌梗死后7~30天)高危1不稳定或严重心绞痛心力衰竭失代偿严重的心律失常(高度房室传导阻滞，病理性有症状的心律失常，室上性心动过速心室率未得到控制)严重瓣膜病变2心血管危险因素心绞痛不严重有心肌梗死史或病理性Q波曾有心力衰竭史或目前代偿性心力衰竭糖尿病(尤其是胰岛素依赖性)肾功能不全中危心血管危险因素老年心电图异常(左心室肥厚，左束支传导阻滞，ST-T异常非窦性节律(如房颤)体能状态差有脑血管意外史高血压未得到控制低危心血管危险因素心电图、特殊检查的危险征象01风险评估02“恶性”室早频发室早（>5次/分）多源性室早二联或三联形式出现“RonT”现象易发生室速→室颤，必须加以控制风险评估房颤快速房颤→心衰、栓塞、昏厥→控制心室率(80次/分左右)，麻醉前应<100次/分药物控制（西地兰、去氧肾上腺素、艾司洛尔、胺碘酮）风险评估0102风险评估双分支阻滞：右束支+左前分支右束支+左后分支左前分支较易发生阻滞左后分支粗，双重血供，发生阻滞，提示病变较重双分支阻滞→三分支阻滞→完全性房室传导阻滞心脏起搏准备风险评估01040203房室传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）→器质性病变→严重心律失常、血流动力学紊乱→阿-斯综合征。备心脏起搏莫氏Ⅰ型，心率＜50次/分，备心脏起搏Ⅲ度房室传导阻滞→安装起搏器安装起搏器（临时：体外、食道）Ⅲ度房室传导阻滞病窦有症状双束支传导阻滞莫氏Ⅱ型，心率＜40次/分风险评估备心脏起搏双分支阻滞（包括不完全性）莫氏Ⅱ型莫氏Ⅰ型其心率＜50次/分窦缓---窦房结功能低下者风险评估窦房结功能如何？阿托平试验假阳性，高龄，冠心病，心脏病等Hotter检查基础心律为…性，最高…bpm，最慢…bpm房早，单个…次，双…，阵发…，单个室早…次，平均…次/hr（…次/min），…长R-R间期…次，…～…s，其中>2s共…次，…次阻滞性房早，…次为Ⅱ度Ⅰ型AVB…见缺血性ST-T改变等等风险评估心电图缺血性改变S-T段抬高或压低，T波低平、双向或倒置，结合临床作出判断和处理。高度怀疑有缺血性改变→运动耐量试验风险评估其它检查（超声、心导管和飘浮导管等）左室射血分数(EF)＜0.4；左室舒张末压（LVEDP）＞18mmHg；心指数（CI）每分钟＜2.2L／m2；影像提示多部位心室运动障碍，相当于心功能Ⅲ-Ⅳ级。X线片心胸比值＞0.7为高危的征象风险评估冠心病麻醉手术危险高2～3倍心绞痛频繁发作、时间长、程度重，静息或睡眠发作→危险性↑广泛、多次心肌梗塞→危险性↑心肌梗塞6月内，再梗塞发生率↑择期性手术慎重梗塞程度、心功能、手术迫切性。30天内为最高危患者风险评估0102低危：男性<55岁，女性<65岁，高血压1级且无其它危险因素；中危：高血压2级或1~2个危险因素者；高危：高血压I级或2级，兼有≥3种危险因素，并存糖尿病或靶器官损伤者，或高血压3级而无其他危险因素；特高危：高血压3级，同时有1种以上危险因素，或高血压1~3级并有临床相关疾病。按年龄、血压以及是否并存相关危险因素将危险性分为四级：高血压患者危险性评级影响高血压病人预后的危险因素心和血管疾病左心肥厚（心电图、超声心动图或X-ray胸片）心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭超声或X-ray证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁；女＜65岁）夹层动脉瘤症状性动脉疾病影响高血压病人预后的危险因素脑血管疾病

缺血性卒中；

脑出血；短暂性脑缺血发作肾脏疾病糖尿病性肾病；肾功能衰竭（血浆肌酐＞177mmol/L）眼底视网膜病变视网膜普遍或局灶性动脉狭窄；视乳头水肿；眼底出血影响高血压病人预后的危险因素其他病症糖尿病葡萄糖耐量减低糖尿病伴轻度白蛋白尿肥胖男性＞55岁女性＞65岁吸烟以静息为主的生活方式检验总胆固醇＞5.72~6.5mmol/L高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高血浆纤维蛋白原增高蛋白尿或血浆肌酐轻度升高（106~177mmol/L）呼吸功能评估PART1呼吸功能分级按日常生活中出现气短、气促症状，分成六级0级：不同程度呼吸功能减退，但活动如常人，对日常生活能力不受影响1级：一般劳动时出现气短，但日常生活尚未出现气短2级：平地步行不气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不感到气短而自己有气短3级：慢走不及百步出现气短4级：讲话或穿衣等轻微动作时有气短5级：安静时也有气短，无法平卧风险评估1简易心肺功能测定2屏气试验3深呼吸数次后，再深吸气屏气，屏气时间<30秒，提示心肺储备功能不足，如<20秒，提示心肺功能显著不全吹气试验

深吸气后作最大呼气，呼气时间>5秒，提示存在阻塞性通气障碍登楼试验登四层楼，病人心率及呼吸频率在10分钟内恢复，且无心律失常，提示可较好地耐受心胸手术。登楼不足两层则被认为是一个高危因素风险评估12肺功能检查诊断肺病变类型：限制性疾病如过度肥胖；阻塞性疾病如肺气肿等。②了解患者能否耐受开胸或全肺切除术。③为术中、术后的呼吸管理提供依据。主要指标：肺活量（VC）、潮气量（VT）、功能余气量（FRC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、FEV1/FVC比率、最大通气量（MVV）全肺切除术患者，术前肺功能最低标准FEV1>2L，FEV1/FVC>50%。②MVV>50%预计值。③RV/TLC<50%，预计术后FEV1>0.8L。如不符合上述标准，应行分侧肺功能测定。如FEV1过低，也可测定肺动脉压。④平均肺动脉压<35mmHg。⑤运动后PaO2>45mmHg。肺叶切除术时标准可降低肝脏损害程度的估计

项目轻度损害中度损害重度损害血清胆红素＜34.2μmol/L34.2~51.3＞51.3血清蛋白＞35g/L30~35＜30腹水无易控制不易控制神经症状无轻度昏迷前期营养状态好尚好差、消瘦手术危险性小中大肝病严重程度的分级记分法临床和生化检查严重性记分

123脑病（程度分级）无1~23~4胆红素（μmol/L）＜2525~40＞40白蛋白（g/L）3528~35＜28凝血酶原延长时间s1~44~6＞6腹水无轻度中重度

5~6分(轻度肝损害);8或9分(中度);＞10分(重度)

风险评估02注意患者全身状况，如贫血、凝血异常、电解质异常、低蛋白血症等改善肾功能。重度损害者，需有效透析后实施手术01肾脏疾病风险评估急诊手术血糖控制在11.2mmol/L以下02（6.1~7.2mmol/L）术前空腹血糖控制在8.3mmol/L以下01糖尿病血红蛋白<70g/L，易造成组织缺氧01血小板<50×109，酌情输血小板03血红蛋白>160g/L，易发生血栓栓塞02凝血功能障碍者酌情给予止血药、鲜冻血浆(FFP)、冷沉淀物以及凝血因子等04风险评估血液系统昏迷评分风险评估昏迷程度---Glasgow评分评分3～5分---严重脑损害风险应对3高龄01婴、幼儿02肥胖症03孕妇04严重合并症患者05高危人群010204占全球老年人口21.4%（世界首位）最长寿星达121岁60岁以上人口1.49亿（11.6%）老年病人中国已迈入老龄化社会衰老的生理改变组织/系统

机体构成

神经系统循环系统呼吸系统肾/肝系统血和免疫系统解剖改变肌肉成分减少，脂肪成分增加。神经元组织萎缩，传入冲动减弱，中枢神经递质活动减弱弹性降低,-肾上腺素能反应性降低胸廓的顺应性和肺的弹性下降,肺泡表面积缩小组织萎缩,肾血流减少胸腺退化,骨髓再吸收功能改变药效延长，代谢和产热减少，心输出量降低。神经元可塑性降低，麻醉药物需求量下降，自主神经平衡受损。心血管的顺应性降低心率和心输出量的最大值降低潮气量降低，增加呼吸做功,损害有效气体交换药物清除率下降,排出多余水/钠的功能下降免疫力降低,自身造血功能下降血流动力学紊乱↑（围术期）呼吸功能减退（围术期）01常引起老年手术病人麻醉意外02老年病人03衰老、合并症↑→麻醉挑战老年病人围术期血流动力学紊乱发生率高、且波动大---“正常现象”尤其在:麻醉诱导期(气管插管)手术强烈刺激时(切皮、牵拉)麻醉苏醒期(气管拔管)围术期应对的重点：血流动力学调控镇静、镇痛、肌松、心血管调控药物---复合使用010203老年病人2017术前改善呼吸功能问题012018术中维护呼吸功能问题022019全麻→通气、氧合（改善）032020椎管内麻醉或静脉麻醉---呼吸维护042021术后是否呼吸支持问题052022必须在术前进行评估和准备06老年病人呼吸功能减退01040203术前改善肺功能改善营养状态

增加营养、纠正贫血和水、电解质紊乱。不能进食患者应行静脉高营养疗法或胃造瘘术。停止吸烟

停止吸烟2-3周。至少戒烟2-3天。老年病人改善呼吸功能

各种呼吸训练胸腔积液---穿刺、引流高反应气道患者---平喘药01老年病人02控制呼吸道感染，减少痰量

术前合理给予抗生素，如肺结核、肺脓肿、支扩等患者，根据痰培养、药敏试验给药鼓励患者积极自行咳痰，也可辅以祛痰药、雾化吸入及体位引流，必要时行纤支镜吸痰和冲洗1老年病人2氧疗

低氧血症患者（如肺心病、COPD、肺脓肿、巨大肺大泡等），术前可经鼻导管或面罩吸入低浓度氧（2～3L/min）老年病人12婴幼儿呼吸系统脆弱（围术期）22%体温保护问题（术中）40%容量治疗问题（术中）38%婴幼儿发育不全→麻醉挑战通气维持困难4易发生缺氧---“正常现象”变化快（来得快、去得快）5呼吸系统---发育不全1气道建立困难2气道通畅困难3婴幼儿6孕妇产妇死亡率（据联合国人口基金提供的数据）全球每