系统性红斑狼疮诊断及治疗

系统性红斑狼疮诊断及治疗中南大学湘雅医院风湿免疫科左晓霞2013年3月22系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。特征：血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统多脏器损害。SLE概述我国患病率约0.7～1/1000，西方国家报道的1/2000，湖南总人数为6000万，SLE病人约4.2万。SLE好发于生育年龄女性，女:男为7~9:1多见于15~45岁年龄段。010203SLE简介临床表现011起病表现方式多样2急性暴发3隐匿4单一器官受累5多个器官受累临床表现肾脏01心脏02肺03消化系统04神经系统05血液系统06淋巴结07皮肤粘膜08关节肌肉09浆膜10临床表现发热SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制剂治疗中出现发热，更需警惕。疲乏常是狼疮活动的先兆。12全身表现光过敏盘状红斑常见于暴露部位蝶形红斑皮肤病变70%）01030204皮肤与粘膜盘状红斑位于暴露区域面部、颈部、手臂、前胸及颈前V字区双侧颊部红斑发展至鼻梁，相连形成蝴蝶斑对疾病具有诊断意义颧部红斑或蝶形红斑皮肤和粘膜P1蝶形红斑P2盘状红斑特征性皮肤表现光敏感手足掌面和甲周红斑口腔溃疡或黏膜糜烂脱发雷诺现象结节性红斑、脂膜炎、网状青斑非特异性皮肤表现掌面红斑雷诺现象非特异性皮肤表现非特异性皮肤粘膜表现血管炎口腔溃疡手背和甲周红色皮疹手指血管炎系统性红斑狼疮：手指坏疽狼疮发大多数有关节炎表现近端指间关节、腕关节、足、膝及踝关节受累，有压痛。无骨、软骨破坏及关节畸形部分病人出现肌痛、肌无力、肌炎股骨头坏死，多发生在长期服用激素后关节和肌肉肾脏损害肾实质肾间质蛋白尿血尿管型尿酸中毒高血压尿毒症肾脏病变50%~70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累。01肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。02肾脏损害神经系统损害神经性精神性癫痫发作偏瘫SAH思维障碍情感障碍神经系统行为障碍与疾病活动相关周围神经神经精神狼疮的脑梗CBA贫血白细胞减少血小板减少血液系统表现肺部表现浆膜炎慢性狼疮性肺炎肺间质病变肺动脉高压急性出血性肺泡炎出血性肺泡炎出血性肺泡炎心包炎少数患者心肌受累心动过速、心律不齐心肌酶谱升高心电图显示ST-T段改变及心律失常临床表现无特异性心脏表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见非特异性表现，易误诊02急性腹膜炎、胰腺炎急腹症01消化系统表现胃肠道出血、坏死、穿孔或肠梗阻，其表现类似急腹症，诊断要除外感染、电解质紊乱、药物等继发性因素缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化，肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变。肠壁或肠系膜血管炎消化系统表现从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠常见的表现：皮疹、关节炎、肾炎、浆膜炎01易误诊表现：消化道症状、神经精神狼疮、浆膜炎02需急症处理：IV型狼疮肾炎，重症血小板减少、狼疮脑病持续癫痫发作重症溶血性贫血03临床表现小结尿常规：蛋白尿、血尿、颗粒管型尿贰血常规：贫血、WBC↓、Plt↓壹CRP：如无感染，CRP多正常肆ESR：活动期ESR增快，叁实验室检查免疫学检查01高球蛋白血症，IgG、IgA、IgM增高02活动期补体C3、C4和CH50下降03实验室检查抗核抗体阳性率95%，特异性差抗体效价与疾病活动不一定平行斑点型核周型均质型核仁型0102阳性率70%，特异性较高抗体阳性与疾病活动相关抗双链DNA抗体01阳性率20%~30%02对本病诊断具有高度的特异性抗Sm抗体01SLE中特异性和敏感性较高，02判断SLE病情活动的良好指标，03特别抗ds-DNA抗体阴性和男性SLE患者抗核小体抗体01抗RNP抗体02抗SSA（Ro）、抗SSB（La）03抗组蛋白抗体、抗心磷脂抗体其他自身抗体意义：与雷诺现象、腊肠指（趾）、肌炎01肺动脉高压相关.02阳性者SLE的肾损害减少03抗nRNP阳性可见于SLE、SSc、PM、RA可见于ANA（-）的SLE意义：SLE皮疹、光过敏多见SLE母亲-新生儿狼疮标记抗体抗SSA/Ro抗磷脂抗体（APL）AcL：IgG—APS、SLE，与血栓、习惯性流产、血小板减少有关IgM---SLE、IgM型RFIgA---习惯性流产、重症格林-巴利、干燥综合征、梅毒、HIVG感染LA：获得性循环抗凝因子—Acl、抗VIII因子ß2-GPI：与Acl、LA和SLE的血栓形成密切胸片、肺部HRCT肾脏活检心电图、心脏超声神经系统检查：头部CT、MRI，脑脊液检查01020403其他检查诊断与鉴别诊断诊断根据1982年美国风湿病学会（ACR）SLE分类诊断标准，符合下列4条或4条以上标准者（连续或同时出现），可确诊为SLE。1997年ACR修订的诊断标准1.颊部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经病变9.血液学疾病10.免疫学异常11.抗核抗体同时或先后出现4项或4项以上者可以诊断为SLE临床标准免疫学标准1.急性或亚急性皮肤型狼疮2.慢性皮肤型狼疮3.口/鼻腔溃疡4.非疤痕性脱发5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经系统异常9.溶血性贫血10.白细胞减少或淋巴细胞减少11.血小板减少1.抗核抗体滴度高于正常范围2.抗ds-DNA抗体高于正常范围3.抗Sm抗体阳性4.抗磷脂抗体：

狼疮抗凝物假阳性梅毒试验假阳性抗心磷脂抗体抗β2糖蛋白-1阳性5.低补体：低C3、低C4、低CH506.非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性

SLICC-ACR诊断标准（2009年）SLE活检证实为狼疮性肾炎并且ANA或抗双链DNA阳性符合4项标准（至少1条临床和1条免疫学标准）SLICC-ACR诊断标准（2009年）OR是否狼疮1是否活动？程度？2是否合并其他情况？3SLE的诊断思路AEDBC多肌炎或皮肌炎（PM/DM）混合性结缔组织病（MCTD）硬皮病（SSc）干燥综合征（PSS）类风湿性关节炎（RA）其他结缔组织疾病鉴别诊断类风湿关节炎晨僵手关节炎对称性关节炎类风湿结节类风湿因子阳性放射学改变多肌炎或皮肌炎对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力血清肌酶升高，特别是CK升高肌电图异常肌活检异常特征性的皮肤损害混合性结缔组织病严重肌炎肺部受累：雷诺现象或食管蠕动功能减低手指肿胀或手指硬化抗ENA≥1∶10000（血凝法）和抗U1RNP阳性和抗Sm阴性干燥综合征口腔症状眼部症状眼部体征组织学检查抗SSA或抗SSB阳性RF、球蛋白升高系统性硬化症张口受限指尖凹陷性疤痕，或指垫消失指端皮肤变硬色素减退和色素沉着指骨吸收03血液系统疾病累及多系统的疾病04肿瘤05遗传代谢性疾病02过敏01感染鉴别诊断服药史01临床症状为发热、关节痛，很少有系统性损害02抗dsDNA及抗Sm抗体阴性03药物性狼疮鉴别诊断STEP1STEP2疾病的严重性：依据于受累器官的部位及程度，脑受累、出现肾病和弥漫性出血性肺泡炎，比仅有发热、皮疹关节痛的患者更严重。合并症：感染、高血压、糖尿病及乙肝狼疮病情的判断SLE活动标准1.发热2.关节痛

3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR增快(＞30mm/h)6.低补体血症7.白细胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血症(3.5g/dl以下)9.LE细胞阳性判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期SLE-DAI抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎发热1分血小板减少白细胞减少狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹脱发2分8分4分重型：上述症状，伴狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液。轻型：发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。SLE病情轻重的评估狼疮危象（危及生命的重型SLE）01急进性狼疮肾炎，02严重的中枢神经系统损害，03严重的血液系统损害，溶贫04血小板重度减少和粒缺05严重心脏损害06严重狼疮肺炎07严重血管炎等08SLE病情轻重的评估治疗告诉患者，绝大部分患者经有效合理的治疗，可以长期缓解01避免应激03避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞02育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药04一般治疗治疗NSAIDs01抗疟药02糖皮质激素03免疫抑制剂04传统中药05生物制剂06治疗药物01发热、关节酸痛、关节炎、浆膜炎02无明显内脏累及轻症患者NSAIDs治疗控制皮疹、光敏感、关节症状25~0.5g/d副作用视网膜病变及角膜沉积，引起视觉异常和失明用药前及用药后每3～6个月检查眼底抗疟药抗炎、抗增殖及抑制免疫有效控制SLE的临床活动不能防止肾脏病变的进展糖皮质激素通常选用强的松肝脏损害时选用甲基强的松龙1mg/Kg/d，病情轻者0.5mg/Kg/d，病情严重者剂量加倍治疗4~6周病情好转后减量，小剂量10~15mg/d，或Qod，长期维持01030204糖皮质激素糖皮质激素类药物的比较药物等效剂量半衰期抗炎效力水钠潴留氢化可的松208-12h1++可的松258-12h0.8++强的松512-36h4+强的松龙512-36h4+甲基强的松龙412-36h50曲安西龙412-36h50倍他米松0.636-54h20-300地塞米松0.7536-54h20-30001药物性库欣综合征（如高血压、高血糖、低血钾、肥胖等）02感染—细菌、病毒、霉菌感染，肺结核03溃疡病—诱发或加重溃疡病04诱发或加重精神病05骨质疏松06骨股头坏死激素副作用与激素合用治疗重症SLE及复发病例01起效慢，可防止肾功能衰竭02远期疗效优于糖皮质激素03免疫抑制剂环磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤(依木兰Imuran)环孢素(cyclosporinA)麦考酚吗乙酯(骁悉CellCept)甲氨碟呤(MTX)爱若华（Leflunomide）雷公藤多甙免疫抑制剂副作用有胃肠反应、脱发、骨髓抑制、性腺抑制、致畸、出血性膀胱炎等减少肾组织纤维化，稳定肾功能，防止肾衰竭环磷酰胺用法-每日口服隔日静点（0.2g）静脉冲击（1g/次，每2-4周1次，4-6次后间期逐渐延长）注意事项-冲击前验血常规冲击中水化疗法同时给予止吐药环磷酰胺较CTX作用弱但副作用小经常作为CTX的续贯治疗用法-起始剂量2-3mg/kg/day口服维持剂量1-3mg/kg/day口服副作用-骨髓抑制：-肝损害胃肠道反应硫唑嘌呤作用与CTX相似,但副作用小，01骨髓抑制少见，无明显的肝肾毒性02价钱昂贵03起始剂量：口服04维持剂量:1g/d口服05吗替麦考酚酯治疗内脏损害不重而关节症状明显或皮疹较重的SLE患者副作用：胃肠道反应、口腔溃疡、肝功能损害、骨髓抑制、脱发剂量:7.5-25mg/周,口服或静脉注射甲氨碟呤(MTX)雷公藤多甙抑制细胞免疫功能对关节痛、肌炎、蛋白尿有效，用法：20mg，每天三次，病情控制