急腹症的鉴别诊断与处理医院急诊科

急腹症的鉴别诊断与处理四川大学华西医院急诊科曹钰1内容提要急腹症概述急腹症的病理、病因与机制急腹症的病史与查体的要素如何选择实验室检查急诊诊疗原则一、概述3是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况。包括了内科、外科、妇产科等各个系统的疾病，还有部分可由腹外脏器或全身性疾病引起。01急腹症共同特点：发病急、变化快和病情涵盖广（轻重均有）。02病因及其临床表现错综复杂，诊断复杂，极易漏诊或误诊。03占急诊科就诊量的6%013%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科03病史H+查体P,高危因素riskfactors,是明确诊断的重要依据05不同年龄段的入院比例不同，高危因素的老年人的入院率高达65%02在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有56%与最后出院诊断不符。04必须关注急诊情况06AcuteAbdominalPain1994年ACEP提出了“处理非创伤腹痛病人的初始方法”的一个策略性建议。急腹症到目前为止尚无有效、达成共识的指南或纲领性的诊治建议。2000年ACEP进一步补充了“对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见”。二、急腹症常见的病理与病因2024/11/146炎症穿孔阻塞和扭转腹腔脏器病变

溃疡血管病变腹腔脏器病变7炎症性病变刺激作用：细菌感染、毒素等。1脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激。2外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等。3局部缺血性改变：脏器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。4腹外脏器及全身性疾病2024/11/148胸部疾病

中毒及代谢性神经精神系统疾病腹外脏器及全身性疾病

变态反应性疾病腹外脏器及全身性疾病901胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。02变态反应性疾病：SLE、腹型紫癜。03中毒及代谢性疾病：铅、汞等重金属中毒，糖尿病酮症。04神经精神系统疾病：神经官能症、肠激惹综合征。三、急性腹痛的机制2024/11/1410内脏痛肌肉痉挛性收缩，腔内压力升高，伸展扩张，包膜牵张

——疼痛部位不明显

躯体痛皮肤、横纹肌、系膜根部、腹膜壁层——疼痛定位清楚牵扯痛严重机械性刺激、炎症、血行障碍——非病变部位的疼痛急性腹痛内脏痛11躯体痛12牵扯痛13C3-5–肝liver，脾spleen，膈肌diaphragmT5-9–胆囊gallbladder，胃stomach，胰腺pancreas，小肠smallintestineT10-11–结肠colon，阑尾appendix，pelvicviscerat11-l1–sigmoid,renalcapsules，,输尿管ureters,性腺gonadsS2-4–膀胱bladder1234疼痛定位三、如何评估急腹症？

Assessmentofapatientwithacuteabdominalpain.第一步（Firststep）：立即评估，Snapassessment.生命体征不平稳——生命支持Ifpatientlookscriticallyill-resuscitatefirst.从病史开始！Otherwise-introduceyourselfandexplainthepurposeofyourconsultation.Ifpatientisabletogiveahistory-start.1急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断，并以此作为治疗的依据。2迅速、细致的病史询问、3体格检查4有选择地作一些必要的辅助检查；5综合全面材料进行分析，6确定病变的部位、性质和病因非常重要。原则1801020304思路必须广阔，切忌主观片面；如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。必须掌握全面临床材料，细致分析。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的对症治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上。病史1——“OLDCARS”O-onsetL-locationD-durationC-characterA-alleviating/aggravatingfactorsassociatedsymptomsR-radiationS-severity（1）诱因20油腻饮食---胆囊炎，胆石症01饮酒，暴饮暴食---胰腺炎02剧烈活动---肠扭转03餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔04饮食不当---急性胃肠炎、肠梗阻05（2）年龄与性别21婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。女性：异位妊娠破裂（3）部位22疼痛与病变部位一致关系不明:转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛（4）缓急23轻→重：炎症性病变01突发→恶化：多为空腔脏器穿孔、扭02转或实质性脏器破裂、03梗阻04（5）性质24在一定程度上可反映腹腔内脏器病变的性质，各种性质的腹痛可以出现在同一疾病的不同病程中，可相互转化。持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛。持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存。相对较有特征的腹痛（5）性质25消化性溃疡常诉烧灼样、钝性。01胆、肾绞痛常呈挤榨性或钳挟性；02肠激惹综合征及炎症性肠病呈间歇性、跳动性、锐利性的疼痛03程度：对诊断意义不大，也不能完全反映腹腔内病变的轻重，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标。(7)放射痛膈肌受到刺激常放射至同侧肩部；胆绞痛常放射至肩胛区；穿透性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病常放射至背部；输尿管绞痛常放射至腹股沟及睾丸区等。uppergut——恶心nausea&呕吐vomiting.Lowergut–大便情况changeinstool频率frequency,便秘constipation,便血bloodperrectum.0102病史2——肠道功能病史3——其他信息既往史PMH：类似发作，其他疾病DM既往手术史PSH：粘连、疝、肿瘤药物史Drughistory：NSAIDS,acidblockers妇科GYN/URO：末次月经LMP,出血bleeding,分泌物dischargeAllergies系统回顾：espCVSandresp.其他：Tob/EtoH/drugs/homesituation小结Snapassessment.History.Wheretonext?Isthepatientdistressedorinpain?1Signsofshock2Jaundice3Anaemia4Weightloss5Objectivemeasures:Temp;pulse;BP;resprate.神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环6查体1——全身评估查体2——腹部检查视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸听(Actuallynotthathelpful!)：肠鸣音(频率，音调)振水音。触（Oftenthemosthelpfulpartofexam）:自非疼痛区开始，最后到病变部位。压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。叩:先从无痛区开始，用力均匀。着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。查体3——腹部特殊体征32患者左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛，称腰大肌征阳性。Iliopsoas腰大肌征——阳性示盲肠后位阑尾炎患者仰卧位，将右髋和右膝均屈曲，并将右股向内旋转其髋关节时引起右下腹部痛疼者为阳性。Obturator闭孔肌征——阳性示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。查体3——腹部特殊体征33压左下腹时引起右下腹疼痛Rovsing’s结肠充气征病人仰卧位，注意触诊肝脏，如肝肿大应用指固定其边缘，请患者吸气，当发炎的胆囊下移时，局部触痛明显。Murphy’s墨菲氏征侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“Grey-TurnerSign”,脐周淤斑称为“Cullen,sSign”。腹壁淤斑——见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血查体4——腹部以外的其他检查34骨盆、阴囊检查scrotalexams肛检便血、黑便心、肺Lungs,heart妇科检查Rememberit’sapatient,notapart！Snapassessment.History.Examination.Wheretonext?小结急腹症的相关辅助检查1实验室检查：血常规，尿常规，电解质、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培养，HCG，肝酶2ECG：急性心肌梗塞3X线检查：胸片立位腹平片，钡灌肠4B超检查：肝、胆、胰、泌尿系、盆腔、阑尾5诊断性腹腔穿刺或灌洗：部位，液体性状，实验室检查，后穹隆穿刺6CT检查：7内窥镜检查：消化道出血8血管造影：肝、胆、肠道出血361、实验室检查37血常规：诊断意义不大，对病情评估有用01生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝胆系统疾病04大小便常规：胃肠道、泌尿系02尿HCG：异位妊娠03ECG对中老年上腹痛的患者，应常规作心电图，以排除心脏或心包的疾患。3、X线检查39胸片：可了解有无肺炎、胸膜炎等。01腹部立卧位片：肠梗阻、空腔脏器穿孔。02腹部平片：有时可发现泌尿系的阳性结石。034、B超检查40简便、经济、快速、无创的检查，是实质脏器、胆道系统、妇科急症（卵巢囊肿扭转、宫外孕）首选的检查方法。01腹部彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤）有很高的敏感性和特异性。02B超对阑尾炎也有较高的敏感性，可以选择。035、诊断性腹腔穿刺或灌洗4101020304穿刺部位，液体性状，实验室检查均有参考意义渗出性腹水见于细菌性及结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等。血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿破、脾破裂、宫外孕破裂，恶性肿瘤如肝癌破裂及结核性腹膜炎。腹水淀粉酶升高见于胰腺炎，05腹水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移。价格贵，不做常规检查。CT在腹腔脏器病变的诊断中多数要优于B超，尤其是对于实质脏器、占位性病变的诊断帮助很大，并能了解病变与周围的关系或浸润情况。6、CT检查、内窥镜检查对消化道炎症、肿瘤及出血灶等诊断及定位均有价值，尤其是上消化道出血患者同时还能进行內镜下止血等治疗。、血管造影：肝、胆、肠道出血有价值，但操作复杂，假阴性虑高，但对原因不明的消化道出血有重要意义。1Snapassessment.2History.3Examination.4Haematologic;biochemicalandradiologictestscarriedout.5Wheretonext?小结常见诊断 Breakdownbydiagnosisof10,682casesofacuteabdominalpain(OMGEsurvey): n %非特异性腹痛NSAP3507 34阑尾炎Appendicitis 2895 28胆囊炎Cholecystitis 1005 10梗阻Obstruction 423 4妇科Gynaecologic 413 4胰腺炎Pancreatitis 302 2(deDombal1991)考虑疼痛的部位Thinkintermsoftheareaofthepain.1常见病首选Commonconditionsarecommon.2考虑年龄因素Diseaseprevalencechangeswithage.3考虑性别因素Differentpatternsofdiseasebetweenmenandwomen.4急腹症诊断的基本原则急腹症诊断的基本原则急腹症诊断的基本原则–2:右上象限48急腹症诊断的基本原则–2:右上象限49腹部X片胸片血常规12345AMY,LIP,肌酐，BUN,电解质尿常规急腹症诊断的基本原则–2:左上象限和剑下急腹症诊断的基本原则–2:左上象限和剑下51AMY,LIP,肌酐，BUN,电解质尿常规血常规胸片腹部X片DCBAE急腹症诊断的基本原则–2:右下象限52急腹症诊断的基本原则–2:右下象限53尿常规01Hcg02腹部B超03血常规04急腹症诊断的基本原则–2:左下象限54急腹症诊断的基本原则–2:左下象限55妊娠试验01尿检02B超03血常规04腹部平片05CT06急腹症诊断的基本原则–2:脐周56急腹症诊断的基本原则–2:脐周571血常规2腹部X片3AMY,LIP,肌酐，BUN,电解质4大便常规5必要时外科探查腹部外疾病58急性心肌梗塞59少数急性心肌梗塞者可仅表现为上腹部的急性疼痛，伴恶心、呕吐甚至可有腹肌紧张、上腹压痛，类似外科急腹症，这种情况可被误诊为胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻。有关心肌梗塞的检查可鉴别。2)慢性铅中毒60铅绞痛是慢性铅中毒最常见的症状，发生率比瘫痪多10倍。腹痛可甚剧烈，以手紧压痛处时症状可减轻，常伴有呕吐、出汗。有长期与铅接触史，每百万个红细胞中有点彩红细胞超过300个，有诊断价值。发作常在便秘数天突然出现。疼痛部位多位于脐周或脐下方，呈阵发性，每隔几分钟以致数小时发作一次，可断续存在数天至几周。体检可见牙龈有铅线，皮肤粘膜苍白超过贫血的程度，腹平软，无固定压痛点。123453)糖尿病酮症酸中毒61可引起腹痛，多见于青少年病者，01特点为阵发性，相当剧烈，伴有腹胀、恶心、呕吐等，02发生原因主要是酮症酸中毒时失钠、失氯、失水严重所致水电解质紊乱和肌肉痉挛。03有关糖尿病检查有助诊断。044)血紫质病（卟啉病）62主要临床表现有皮肤、腹部及神经系统等3大症状群。国内报告多数是急性腹型紫质病。腹部症状群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥类药、酒精等诱发，常伴有恶心、呕吐与便秘。腹痛多突然发作、剧烈、为绞痛，或呈紧缩性或重压样疼痛，部位不固定，腹痛持续时间不定，症状与体征不相符，腹痛发作时小便可呈红色，或暴露于阳光下变为红色。确诊依赖于发作期尿中紫胆原与尿紫质检查。5)腹型过敏性紫瘢631多为儿童与青少年。2腹痛常为发作性绞痛或钝痛、剧烈、部位不固定，常伴恶心、呕吐、腹泻。常可误诊为急性阑尾炎、肠梗阻、内脏穿孔、腹膜炎、急性限性肠炎等。3下列几点有助诊断：①腹痛部位不固定；②每次发作腹部症状与体征表现不一致；③多数病例伴有相当明显的腹泻；④多数患者血中嗜酸粒细胞增多，提示为过敏性疾病，如出现紫癜与关节肿痛，鉴别更为容易。6)腹型癫痫6404030102腹痛呈周期性反复发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均突然，部位脐周，常伴恶心、呕吐与腹泻；发作过程中或中止后,常可见出现意识障碍、嗜睡、腹部或肢体肌肉跳动或抽动；发作期脑电图检查可见癫痫波形;抗癫痫治疗有效.7)其他全身疾病

65肋间神经痛、01膈胸膜炎、02尿毒素、03低血糖症、低钙血症、低钠血症、04急性溶血症05神经官能性腹痛06各有其临床特点，在诊断与鉴别急腹症时须考虑到。07治疗原则66始终坚持先救命，再治病的原则。1、病情危重情况评估急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ或Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluation简称apacheⅡ或Ⅲ)。分值范围为0～71分，分值越高病情越重。apacheⅡ分值<10分，医院死亡的可能性小；apacheⅡ分值10～20分，病死率约50%；apacheⅡ分值>20分,病死率约80%～100%,病死率与apache分值明显相关。

2、一般处理和重症监护68对于一般轻症病人无需特殊处理，重点在明确诊断，再给予相应处理。重症病人应进行重症监测，密切注意生命体征，对有可能手术的完成术前准备，酌情完善相关检查；休克者积极抗休克复苏。123、明确诊断，采取相应措施，确定是否需要手术外科炎症性—

●应尽早手术，包括急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆管炎、化脓性或坏疽性胆囊炎。

●单纯性胆囊炎，症状轻的