诊断学-常见症状的诊疗（临床疾病概要课件）

发热0201定义病因与分类02发生机制一、定义正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。一、定义正常成人体温:36~370C口腔温度:36.3~37.20C直肠温度:比口腔高0.3~0.50C二、病因与分类感染性发热:各种病原体如细菌、病毒、真菌、螺旋体、支原体、寄生虫等非感染性发热三、发生机制各种原因导致产热増加或散热減少,则出现发热发热分致热源性发热和非致热源性发热三、发生机制外源性致热原:包括各种病原体、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等内源性致热原:如白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等三、发生机制非致热源引起的发热

体温调节中枢受损:颅脑外伤、脑出血、炎症等产热过多:甲状腺功能亢进症,癫痫持续状态等

散热减少:广泛的皮肤病,慢性心力衰竭等发热临床表现二、临床表现一、发热的分度低热37.3~38℃中热38.1~39℃高热39.1~41℃超高热41℃以上

二、临床表现二、发热的临床过程体温上升期高热持续期体温下降期

二、临床表现测量的体温值记录在体温单上连成曲线,曲线的不同形态称为热型不同的病因所致的热型不同,根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断三、热型及临床意义二、临床表现体温恒定维持在39~40°C数天或数周,24小时波动范围不超过1°C常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期稽留热二、临床表现又称败血症热型,体温在39°C以上,波动幅度大,24小时波动范围超过2°C,但都在正常水平以上常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等.弛张热体温骤升达高峰后,持续数小时,骤降至正常水平,无热期(间歇期)持续1到数天,如此高热期与无热期反复交替出现常见于疟疾、急性肾盂肾炎间歇热二、临床表现体温逐渐上升39°C或以上,数天后又逐渐下降至正常常见于布氏杆菌病等波状热二、临床表现体温骤升至39°C或以上,持续数天,骤降至正常水平,高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次见于回归热、淋巴瘤回归热二、临床表现咯血0201定义病因一、定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,经口排出，称为咯血。一、定义可痰中带血,大咯血易窒息。二、鉴别与口腔、鼻、咽部出血鉴别与呕血鉴别二、鉴别三、病因和发生机制支气管疾病:支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢支。肺部疾病:肺结核、肺炎、肺脓肿。心血管系统疾病:二尖瓣狭窄、肺动脉高压。其他:如血液病、急性传染病、风湿性疾病、支气管子宫内膜异位症等。咯血0201临床表现伴随症状03c处理一、临床表现年龄:青壮年咯血,常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。40岁以上且长期吸烟者咯血应警惕支气管肺癌的可能。咯血量:<100ml/日为少量,100-500mI/日为中量,>500mI/日为大量。大咯血见于空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿。一、临床表现颜色和性状:鲜红色:见于肺结核、支扩、肺脓肿铁锈色:可见于典型的肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样:见于克雷伯杆菌肺炎暗红色:见于二尖瓣狭窄粉红色泡沫:左心衰粘稠暗红色:肺栓塞发热:见于肺结核、肺炎、肺脓肿等。胸痛:见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌等。呛咳:见于支气管肺癌、支原体肺炎等。脓痰:见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。二、伴随症状与体征患侧卧位-保持气道通畅，必要时插管绝对卧床、吸氧、监护必要的检查:血常规、凝血功能、肺CT、痰细胞学检查、肺动脉血管造影三、处理镇静、止血(垂体后叶素、止血药、输血等)支气管镜检查-既是检查也可治疗肺支气管动脉栓塞术手术三、处理镇静、止血(垂体后叶素、止血药、输血等)支气管镜检查-既是检查也可治疗肺/支气管动脉栓塞术●手术三、处理咳嗽与咳痰0201定义病因一、定义咳嗽是机体保护性反射动作,可阻止异物进入呼吸道,防止呼吸道分泌物在肺内淤积,维护肺部换气功能等。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象。二、病因呼吸道疾病:炎症、异物、肿瘤、粉尘等刺激均可引起。胸膜疾病:胸膜炎、气胸、胸穿。心血管疾病:肺淤血、肺水肿、肺栓塞。二、病因中枢神经因素:脑炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢。其他原因所致的慢性咳嗽:如服用血管紧张素转化酶抑制剂后的咳嗽。咳嗽与咳痰0201临床表现伴随症状与体征一、临床表现咳嗽的性质:咳嗽无痰或痰量极少称为干性咳嗽,见于急性咽喉炎喉癌、气管受压等;咳嗽伴咳痰称为湿性咳嗽,常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等。咳嗽的时间节律:突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物引起发作性咳嗽,见于百日咳、支气管结核等,长期慢性咳嗽见于慢支、支气管扩张等。咳嗽的音色:咳嗽声音嘶哑多为声带的炎症及肿物压迫喉返神经所致;金属音咳嗽见于纵膈疾病压迫气管;鸡鸣样咳嗽见于百日咳等。一、临床表现痰的性状和量:性质:

痰的性质分为粘液性、浆液性、脓性、血性。痰量:24小时50ml以上称痰量增多。痰的颜色:粉红色泡沫痰:见于急性肺水肿。绿色:多见于铜绿假单胞菌感染。铁锈色:见于大叶性肺炎。大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物:见于包虫病。白粘痰牵拉成丝:提示真菌感染。恶臭痰:提示厌氧菌感染。发热:见于呼吸系统感染、肺结核、胸膜炎。突发呼吸困难:见于喉水肿、气管异物、气胸。胸痛:见于胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌。咯血:见于肺结核、支气管扩张症、肺癌。发作性呼吸困难、哮鸣音:见于支气管哮喘、心源性哮喘。咳嗽、咳大量脓痰:见于肺脓肿、支气管扩张症并发感染。杵状指:见于支气管扩张、肺脓肿、肺癌、脓胸。二、伴随症状与体征呼吸困难的定义、临床表现0201定义临床表现一、定义01一、定义呼吸的重要性1危重患者重要的死亡原因。3呼吸停止后造成不可逆转的后果。2呼吸是危重患者抢救中最容易忽视的事。4现代医学具备长期维持的能力。一、定义呼吸困难指患者主观感到空气不足、呼吸费力。客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。主观上感到空气不足呼吸费力客观上表现呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变二、临床表现02二、临床表现吸气性胸骨上窝锁骨上窝肋间隙“三凹征”临床表现明显凹陷吸气时伴有干咳及高调吸气性喉鸣（一）肺源性呼吸困难二、临床表现呼气性呼气延长、费力、缓慢临床表现呼气性哮鸣音支气管哮喘（一）肺源性呼吸困难二、临床表现混合性吸气与呼气均费力临床表现常伴有呼吸音异常（减弱或消失）可有病理性呼吸音呼吸频率增快呼吸变浅（一）肺源性呼吸困难二、临床表现左心衰竭劳力性呼吸困难

端坐呼吸

夜间阵发性呼吸困难

心原性哮喘右心衰竭临床表现慢性肺心病

先心病心包积液（二）心源性呼吸困难二、临床表现POWERTEMPLATE国内外研究现状和发展状态选题的意义和价值血中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢及外周化学感受器深长的呼吸(酸中毒大呼吸)体温升高和毒性代谢产物刺激呼吸中枢呼吸增快呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅*常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸代谢性酸中毒急性感染药物和化学物质中毒（如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）（三）中毒性呼吸困难二、临床表现颅内压增高供血减少呼吸中枢受刺激呼吸变慢,变深精神或心理因素的影响呼吸浅表而频速常伴呼吸性碱中毒，出现手足抽搐症常主诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现临床特点是偶然出现一次深呼吸，伴叹气样呼吸属神经官能症范畴颅内疾病癔病叹息样呼吸（四）神经性呼吸困难二、临床表现呼吸加速心率加快红细胞携带氧减少血氧量降低重度贫血高铁血红蛋白血症一氧化碳中毒（五）血液性呼吸困难水肿0201定义发病机制一、定义细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。体内液体储存量达4-5kg以上可出现肉眼可见的水肿。水肿可分为全身性和局部性。全身性水肿常为对称性,一般以下垂部位最明显,且多表现在组织松弛部位,如眼睑、面颊、踝部、阴囊等。局限性水肿则可发生在身体的任何部位,眼睑、下肢等。一、定义水肿还可分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿。用手指按压水肿部位有凹陷,抬手后数秒钟内不消失者称为凹陷性水肿,反之为非凹陷性水肿。液体发生于体腔内称积液,如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。水肿这一术语不包括内脏器官局部的水肿:如脑水肿、肺水肿等。二、发病机制（三个主要机制）1、毛细血管血流动力学改变毛细血管内静水压增加血浆胶体渗透压降低组织液胶体渗透压增高组织间隙机械压力降低毛细血管通透性增强。二、发病机制2、水钠潴留肾小球滤过功能降低肾小球滤膜通透性降低球-管平衡失调肾小球滤过面积减少肾小球有效滤过压下降肾小管对钠水的重吸收增加肾小球滤过分数增加醛固酮分泌增加抗利尿激素分泌增加二、发病机制3、静脉、淋巴回流障碍

多产生局部性水肿水肿01临床表现02伴随症状一、临床表现全身性水肿:心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、其他原因。局部性水肿:淋巴性水肿、炎性水肿等。一、临床表现心源性水肿(cardiacedema)特点水肿部位与重力有关,首先出现在身体下垂部位,以后逐渐、缓慢地上延至全身。水肿为对称性、凹陷性。常伴有基础心脏病和体循环淤血的表现,严重者可出现胸腔积液、腹水。常见疾病各种原因引起的右心衰、全心衰一、临床表现肾源性水肿(renaledema)原因肾病性水肿:低蛋白血症。肾炎性水肿:球-管失衡。特点初为晨起眼睑及颜面部水肿,以后发展到全身水肿。常伴有尿改变、高血压、肾功能损害。常见疾病肾炎和肾病综合征一、临床表现肝源性水肿(hepaticedema)特点以腹水为主要表现,也可先出现水肿。常先见于踝部,然后缓慢向上发展,一般头、面部和上肢无水肿。常伴有肝功能异常和门静脉高压表现。常见疾病肝硬化一、临床表现

营养不良性水肿(hepaticedema)特点慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏、低蛋白血症引起。先出现消瘦和体重下降,然后出现水肿初见于踝部和下肢,以后可逐渐向上蔓延至全身,严重时出现浆膜腔积液。常伴有营养不良表现。一、临床表现

其他原因的全身性水肿粘液性水肿(myxedema)非凹陷性水肿,主要由于组织液中粘蛋白增多所致。以颜面、双下肢水肿明显,常见于甲状腺功能低下症。药物性水肿发生于药物治疗过程中,如糖皮质激素、胰岛素,甘草制剂等,停药后逐渐消退。特发性水肿经前期紧张综合症妊娠中毒症、血管神经性水肿等一、临床表现

局部性水肿由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。如淋巴性水肿(丝虫病)、炎性水肿等。

二、伴随症状及意义伴随症状伴有颈静脉怒张、肝肿大见于心源性水肿。伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害见于肾源性水肿。主要表现为腹水,伴有脾大,侧枝循环开放,肝功能损害见于肝源性水肿。与月经周期有明显关系见于特发性水肿。胸部体表标志0201骨骼标志垂直线标志03自然陷窝和解剖区域一、骨骼标志胸骨角(Louis角):胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成,其两侧分別与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4胸椎下缘,主动脉弓。肩胛骨:肩胛骨的下端为肩胛下角。被检查者双臂下垂肩胛下角平第7、8肋水平,或相当于第8胸椎水平。C7棘突:最明足的棘突,用于计数椎体。肋脊角:第12肋与脊柱的成角,其内为肾脏和输尿管上端所在的部位。胸骨柄:胸骨上部呈六角形的骨块。一、骨骼标志胸骨上切迹:胸骨柄上方,气管位于切迹正中腹上角:左右肋弓在胸骨下端汇合处形成的夹角心剑突:胸骨体下端的突出部分肋骨:1~7真肋;8~10假肋;11~12浮肋心肋间隙:第一肋骨下面的间隙为第一肋间隙二、垂直线标志锁骨中线:为通过锁骨的胸骨端和肩峰端两者中点的垂线,男性通过乳头。利用直尺测定锁骨的胸骨端和肩峰端之间的距离,选定中点测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离,作为心脏测量的参照。二、垂直线标志前正中线:胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。胸骨线:沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线。胸骨旁线:过胸骨线与锁骨中线距离中点的垂线。腋前线:通过腋窝前皱襞向下的垂线。二、垂直线标志腋后线:为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂线。腋中线:为自腋窝顶端于腋前线与腋后线之间向下的垂线。肩胛线:为双臂自然下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。后正中线:脊柱中线。为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂线。三、自然陷窝和解剖区域腋窝:上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。胸骨上窝:胸骨柄上方的凹陷。锁骨上窝:锁骨上方的凹陷,相当于双肺肺尖的位置。锁骨下窝:锁骨下方的凹陷。肩胛上区:肩胛岗以上的区域。肩胛下区:两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。肩胛间区:两肩胛骨内缘之间的区域。肺尖:肺突出于锁骨之上的部分。肺下界:锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为6、8、10肋间。胸痛0201定义病因与机制03一、定义主要由胸部疾病所致,少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同,与病情严重程度并不完全一致。如果忽略则可危及生命,如急性心肌梗死，可能导致严重后果。二、病因及发病机制胸壁疾病:皮炎、带状疱疹、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等心血管疾病

:冠心病、心肌病、肺梗死、夹层动脉瘤等呼吸系统疾病:胸膜炎、气胸、胸膜或肺肿瘤。纵隔疾病:纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。其他

:痛风、食道炎和癌、食道裂孔疝、肝脓肿、脾梗死等。二、病因及发病机制远离患病器官某部体表或深部组织的疼痛,称放射痛(radiatingpain)或牵涉痛(involvepain)原因:内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系,故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元,弓|起相应体表区域的痛感。胸痛0201临床表现伴随症状及临床意义03一、临床表现青壮年多为胸膜炎、气胸、心肌炎、风心病。40岁以上考虑心绞痛、心肌梗死、肺癌。发病年龄一、临床表现带状疱疹

:成簇的水泡沿着--侧肋间神经分布伴剧痛,疱疹一般不超过体表中线。心绞痛心肌梗塞:多在胸骨后方、心前区或剑突下，为压榨样疼痛,可向左肩和左臂内侧放射,可达无名指与小指。夹层动脉瘤:多位于胸背部，向下放射至下腹、腰背部与两侧腹股沟和下肢。胸痛部位一、临床表现胸膜炎:多在胸侧部。食管及纵隔病变:多位于胸骨后。肝胆疾病及膈下脓肿:多在右下胸,侵犯膈中心部时疼痛放射至右肩部。胸痛部位一、临床表现程度:胸痛可呈剧烈、轻微、隐痛。性质:表现多种多样,刀割样、烧灼样、压榨样、撕裂样。胸痛性质疼痛持续时间血管狭窄缺血所致的胸痛为阵发性,如心绞痛。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的胸痛为持续性,如心肌梗死。疼痛持续时间主要是疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。二、伴随症状及意义咳嗽、咳痰和(或)发热:见于气管、支气管和肺部炎症。呼吸困难:提示病变累及肺组织范围较大或胸膜腔疾病如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。咯血:见于肺栓塞、支气管肺癌等。面色苍白、大汗、血压下降或休克:见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和肺栓塞等。吞咽困难:见于食管疾病,如反流性食管炎等。意识障碍0201定义病因03临床表现04伴随症状一、定义意