神经重症专家共识

Fluid

therapy

in

neurointensive

carepatients:ESICM

consensus

andclinicalpracticeRecommendations神经重症监护患者的液体治疗：

ESICM

共识和临床实践推荐1、常规液体管理(容量复苏和维持)2、控制颅内压的高渗性液体3、迟发性脑缺血的液体治疗根据需要对人口、干预、对比和预后这些问题进行回忆和更新，并生成证据概要。共32项申明，其中涉及13项强推荐和17项弱推荐。2项不能提供推荐。目录NIC患者指严重创伤性脑损伤

(TBI)

、

高级别动脉瘤性蛛

网膜下腔出血(SAH)

、

严重的动脉缺血性卒中

(AIS)、颅内出血

(ICH)

后昏迷的危重症成人患者

(GCS<9)。该共识涉及稳定的NIC患者的液体治疗，即无循环休克、

急性出血或多发性创伤，仅限于早期ICU阶段，但不合用

于ICU的后期监护治疗。其他急性脑病(感染性脑炎、心

脏停搏后缺血脑损伤)未涉及。NIC患

者GRADE·—项RCT发觉AIS患者使用高剂量(25%)蛋白(n=422)的90天预后与生理盐水(NS)(n=419)相比较愈加好。一项单中心观察研究发觉AIS患者(n=82)使用高剂量白蛋白效果愈加好高质量证据反对·对安全试验亚组分析发觉，TBI后应用低剂量(4%;260mosm/l)

白蛋白组(n=214)相比于盐水组(n=206)具有更高死亡率，严重TBI患者的死亡率更高，中度TBI患者无明显差别。低质量证据反对·—项多中心倾向评分研究(n=5400)和一项回忆性单中心研究(n=42)发觉，SAH患者应用高剂量白蛋白与应用晶体液具有很好

的神经功能预后。非常低质量证据支持神经重症监护患者常规液体治疗Q1:

是否有证据证明白蛋白更优于晶体液GRADE·—项有关SAH的倾向评分研究(n=123)发觉胶体(血浆、右旋糖酐、淀粉和/或蛋白)对DCI(迟发性脑出血)/脑梗无影响，但其6周NIH评分较低。低质量证据反对·两个有关SAH患者的RCT之上进行的另一项研究(n=160)发觉，

每日增长胶体剂量(4%聚明胶或6%羟乙基淀粉)与6个月较差的

格拉斯哥预后评分(GOS)有关(修正OR2.53)而晶体(升/天)与很好的GOs有关(修正OR0.27)非常低质量证据

反对·在重型TBI患者中，单中心数据的cOx百分比风险模型(n=171)

未发觉增长羟乙基淀粉剂量与死亡率之间的有关性非常低质量证据

反对神经重症监护患者常规液体治疗Q2:是否有证据证明胶体更优于晶体液GRADE两个小型单中心RCTs,其中一种是SAH患者，另一种是TBI患者(n=41),发觉缓冲晶体

与生理盐水相比，能降低高氯血症百分比(修正设计中的一种次要结局指标)。低质量证据赞成另一项TBI患者RCTs(n=34)发觉与高渗盐水(HTS)相比，乳酸林格(RL)降低血清钠

和渗透压非常低质量证据赞成神经重症监护患者常规液体治疗没有一项研究得出强有力的成果，例如生存或神经功能预后，所以，没有有关某一特定晶体溶液(例如生理

盐水与缓冲液对比)的提议Q3:

是否有证据表白更喜欢缓冲晶体而不是原则晶体GRADE·

一

项RCT比较了在院前静脉输注250ml7

.

5%HT

S和RL(每组113名患者),成果表白6个月死亡率和GOs没有差别。高质量证据反对·

—

项RCT(n=64),比较了7

.

5%HT

S/右旋糖酐和生理盐水(250ml

复苏剂量),发目前30天死亡率和GOS没有明显差别。低质量证据反对·

一

项小型RCT(n=34,两个中心),比较了1

.

6%HT

S和RL进行复苏

,发觉出院时GOS评分没有明显差别。非常低质量证据

反对神经重症监护患者常规液体治疗Q4:是否有证据证明更喜欢输注高渗液体(复苏液体)而不是输注等渗液体全部研究都是有关TBI患者的。推荐1、推荐在NIC患者中使用晶体作为首选的维持液(强推荐)2、推荐不要使用胶体、含糖的低渗溶液和其他低渗溶液，或白蛋白作为NIC患者的维持液(强烈推荐)3、推荐在急性缺血性脑卒中患者中不要使用大剂量(20-25%)白蛋白(强烈推荐)4、提议使用晶体作为NIC低血压患者的一线复苏液(弱推荐)5、提议对于NIC低血压的患者不使用合成胶体作为复苏液(弱推荐)6、推荐对于NIC低血压患者不要使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作为复苏液(强推荐)7、推荐对于NIC低血压患者不要用低剂量(4%)白蛋白作为复苏液(强推荐)8、提议对于NIC低血压患者不要使用高剂量(20%-25%)白蛋白作为复苏液(弱推荐)9、提议对于NIC低血压患者不要使用高渗性的盐水作为复苏液(弱推荐

)10、提议临床医师在NIC患者液体置换过程中注意目的血容量(弱推荐)神经重症患者的一般液体管理推荐11、推荐采用多模态措施，整合多种血流动力学变量的指导下，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)12、推荐NIC患者考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要参照(强烈推荐)13、提议整合其他变量(如心输出量、血氧饱和度、血乳酸、尿量)以优化NIC患者的液体治疗(弱推荐)14、推荐不要单独使用中心静脉压作为指导NIC患者液体治疗的安全终点(强推荐)15、提议对于NIC患者不要使用限制性液体策略(旨在实现整体的液体负平衡)(弱推荐)16、提议将液体平衡作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)17、提议监测电解质(钠离子、氯离子)作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)18、提议监测渗透压作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)19、推荐不要使用中心静脉压力监测作为NIC患者液体治疗的安全终点(强推荐)神经重症患者的一般液体管理(续)颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题甘露醇pMeta

分析，检测甘露醇降低ICP的有效性。经过meta分析MAN能降低10.9mmHg

ICP();HTS能降低

8.8mmHg

ICP。860[16

259

7.1[0.6.134

2[

1

.

2

,

司4.71-0.2,9.7

15.0[7.1,22n

17A[69,27月

11.0r

1.3,20.7 122[7.s

10514.5I-12.9

41.0J14.717.8、210

9.1[业1,16.1

209[12.5.29

140t

9.010.01

8.7[0.9

125]

70t

24.13716.3Q1:

高渗液体在降低颅内压中是否有效WHgibok.

R0MuuneMandheMlarw

oWMannitolfor

ICP

troatmont

inTBI

(oorotaton

0.1)

aho

u0C11001Fig.颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题经过回归分析，ICP在基线水平每升高1mmHg,

开

始使用甘露醇可额外降低0.53mmHgICP。HTS的坡度是0.343Fg2Moupessbshowingheohdfmamadefect0Mondso

5R

D税的分Mie[3.0WLoe

21:06

khu

4

pcem

pl1

t

sumngw位(03ForcoryI25045atniHt0on

dingtoiawoe[+Innal

ICP

mrtt精MannitolHypertonic

SalineEstimatePvalueEstimatePvalueOnly

doseIntercept8.20.0596.40.003Dose0.420.4780.500.182Only

initial

Intercept

ICPInitial

ICP-5.240.530.088<0.0010.350.340.9320.039Intercept-11.7<0.001-8.5<0.001Dose

andinitial

ICP

Dose0.780.0030.87<0.001Initial

ICP0.59<0.0010.58<0.001经过多元回归分析，ICP降低程度与MAN

剂量没有有关性(0.42mmHg/100mg/kgP=0.478),

然而调整ICP后的多变量分

析显示ICP

和MAN剂量之间关系有统计学

意义(0.78mmHg/100mg/kg

P=<0.001)。剂量并不是ICP降低的预测原因：然而在

涉及剂量和初始ICP的多变量，多元化回

归分析研究中产生了非常有意义的坡度。综上所述，有证据表白HTL、MAN及HTS

与降低ICP

有有关性。颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题Modelincludingonlyhyperosmolarfluid

dose(above),only

initial

ICP(middle),dose

and

initial

ICP(below).Unitarymeasures

for

dose

are100

mg/kg

and100

mOsm

for

mannitol

and

hypertonic

saline,respectively.The

unitary

measurefor

ICP

is

mmHgTable3

Meta-regressionanalysis,using

ICP

reductionasdepend-

entvariable颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题Q2:

是否有证据表白高渗液体在降低颅内压中有不同效果一种小样本的观察研究提供了非常低档别的证据支持HTS相比MAN的优越性，但没有给出渗透液剂量信息，也没有给出它们效果的比较信息。RCTs比较高渗液体等摩尔剂量的研究，以为HTS、HTL与MAN均能是ICP下降，但HTS的渗透负荷高，所以更倾向于HTS。全部这些研究中的GRADE:

低质量证据(根据详细研究发觉提出赞成或反对)。GRADE·一项RCT研究发觉，针对脑出血患者(n=24)MAN和HTS能够有效减轻核磁影像学检验发觉中线移位，另一项RCT发目前严重的AIS(n=9)中，MAN和HTS对脑血流量增长均是有效的，这是经过PET检验发觉的。非常低质量证据

反对·

多项观察研究探讨了TCD,PET,氙气CT,CT扫描或EEG对MAN、HTS的影响·

非常低质量证据·

(根据详细研究发觉赞成或反对)颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题Q3:是否有证据表白没有ICP监测下能够使用高渗液体?GRADE·一项多中心RCT使用NTS和MAN对TBI患者进行院前复苏，用GOS-E

来评估6个月的预后，成果表白两者疗效相同。高质量证据反对·三项额外的RCTs,发觉HTS不能改善预后6个月后的GOS评分或死亡率。低质量证据(反对)·纳入在INTERACT-2试验中有关ICH患者的一项倾向评分匹配研究

发觉MAN治疗与非MAN治疗成果之间没有明显的差别。低质量证据·

有研究报道，MAN对AIS或ICH患者神经功能方面结局有负面影响

,而另一项研究报道，HTS/葡聚糖可改善低血压TBI患者的生存非常低质量证据颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题Q4:是否有证据表白高渗生理盐水能够改善预后有研究发觉连续输注HTS治疗TBI患者，其生存率升高，但研究在完善共识过程后刊登，所以未纳入。推荐1、提议使用甘露醇或高渗盐水来降低ICP(弱推荐)2、不提供任何推荐使用高渗乳酸作为一线渗透液来降低ICP的提议(不推荐)3、提议使用预定义的触发装置开始渗透疗法来治疗ICP升高(弱推荐)4、推荐结合临床和神经监测变量来开启渗透疗法治疗ICP升高(弱推荐)5、推荐将神经系统恶化(定义为GCS运动分数下降2分，或瞳孔反射迟钝性或不等大，或头部CT体现恶化)

和ICP>25mmHg相结合的措施作为触发值以开启渗透疗法，用来推荐ICP升高(强推荐)6、提议ICP阈值>25mmHg作为独立变量，以开启渗透疗法用于降低ICP(弱推荐)7、不提供任何推荐，有关是否ICP阈值介于20-22mmHg作为独立变量以开启渗透治疗用于降低ICP(不推荐)8、推荐不能使用ICP阈值15mmHg作为开启渗透疗法的触发值以降低ICP(强推荐)9、提议监测血清渗透压和电解质，以限制渗透疗法的副作用(弱推荐)10、提议监测ICP对高渗液体的反应以限制渗透疗法的副作用(弱推荐)11、提议监测高渗液体对动脉血压和液体平衡的影响，作为次要变量，以限制渗透疗法的副作用(弱推荐)颅内压升高患者的高渗性液体管理GRADE·

RCTs:3H疗法(4L晶体及胶体/天的高容量、高压力、血液稀释

的液体疗法)与正常血容量治疗(2L晶体/天)相比，没有变化血管痉挛患者的百分比，局部脑血流量以及1年GOS评分(n=32)。然而在3H疗法组中，胶体的进一步影响尚无法评估。另一项研究同步发觉，预防性的高容量治疗(涉及晶体及胶体)与正常

血容量疗法比，对CBF、血管痉挛、以及脑梗塞均无影响。低质量证据反对·

观察性研究·1.较高的液体量和正液体平衡与较高的发病率和较差的神经功能

预后有关。·2.对DCI患者，正液体平衡与较差预后有关，部分同步显示输注胶

体与较差预后有关。·

非常低质量证

据·

(根据详细研

究发觉赞成或反对)脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题Q1:

是否有足够的证据支持某种特定的液体(晶体/胶体)能够预防脑缺血(脑血流或临床)及改善预后?目前的研究仅关注了能否预防血管痉挛和迟发性脑缺血

(DCI),对SAH患者预后的影响尚不明确GRADE·一项有关AIS患者的多中心RCT研究发觉，血液稀释疗法(右旋糖

酐输注后进行刺络放血)与原则治疗组相比并未变化6个月的预

后·

中档质量证据·

反对·

在AIS患者中，(观察性研究)每日液体摄入量不小于1650ml与

恶性脑水肿有关(OR13.68)非常质量证据

反对·

针对CBF的观察性研究·合并脑血管痉挛的SAH患者，NS和HTS能够明显增长CBF,同步高

容量(白蛋白、右旋糖酐、10%甘油)能够使因血管痉挛造成灌注下降的大脑半球的脑血流恢复正常。相反，利用胶体和白蛋白

扩容、经过静脉切开并输注白蛋白和右旋糖酐的血液稀释并不能

增长脑血流。脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题Q2: