委托检验协议书

WTQS/QR-41-05-a/0 温州市特种设备检测科学研究院在用电梯、自动扶梯与自动人行道安全评估协议书№:委托单位使用单位委托单位地址使用单位地址委托单位联系人联系电话使用单位联系人联系电话评估对象序号名称设备代码产品编号制造单位维保单位123合计：¨曳引驱动电梯台¨自动扶梯与自动人行道台委托单位需提供的资料申请安全评估的目的和安全评估的内容；第一联检验机构存档第一联检验机构存档3、监督或定期检验报告；4、产品质量证明文件（原件或复印件加盖公章）(如有)；5、机房（机器设备间）、井道、驱动站、转向站及总体布置图或土建勘测图（如有）；6、电气原理图(如有)；7、安装使用维护说明书(如有)；8、改造或重大修理的相关资料（如有）。约定安全评估依据：¨《在用电梯安全评估导则-曳引驱动电梯（试行）》（质检特函〔2015〕57号）¨《在用电梯风险评价规则》（DB33/T869-2012）安全评估内容（仅适用于在用电梯）：¨设备本体（详见附件）¨使用管理¨日常维护保养委托方保证提供安全评估所需的相关资料，并对资料的真实性、有效性负责；委托方保证提供必要的安全评估现场条件及功能试验所需的砝码，确保评估人员的安全；委托方已知晓安全评估有可能对设备本体造成的损坏并接受风险；预安排现场评估日期：年月日，安全评估报告自现场评估完成后20个工作日内出具；遇复杂、疑难、特殊的技术问题，或者评估过程确需较长时间的，延长至30个工作日；安全评估报告领取方式：¨自取□邮寄邮寄地址：收件人：电话：安全评估机构保证对委托方提供的资料保密和保护客户所有权；安全评估活动遵循独立、客观、公正的原则；10、协议内容共同遵守，未尽事宜协商解决，纠纷时在鹿城区人民法院解决。安全评估费￥元，大写：万仟佰拾元整。备注协议签定委托单位（公章或合同专用章）代表人：（签章）日期：年月日安全评估机构（公章或合同专用章）地址：温州市鹿城区丰门街道中国鞋都一期31号地块电话：0577－8857988888579777代表人：（签章）日期：年月日注：①.本协议一式二份，双方各执一份。②.评估对象栏不足可另行附页。WTQS/QR-41-05-a/0 温州市特种设备检测科学研究院在用电梯、自动扶梯与自动人行道安全评估协议书№:委托单位使用单位委托单位地址使用单位地址委托单位联系人联系电话使用单位联系人联系电话评估对象序号名称设备代码产品编号制造单位维保单位123合计：¨曳引驱动电梯台¨自动扶梯与自动人行道台委托单位需提供的资料1、申请安全评估的目的和安全评估的内容；第二联委托单位第二联委托单位存档3、监督或定期检验报告；4、产品质量证明文件（原件或复印件加盖公章）(如有)；5、机房（机器设备间）、井道、驱动站、转向站及总体布置图或土建勘测图（如有）；6、电气原理图(如有)；7、安装使用维护说明书(如有)；8、改造或重大维修的相关资料（如有）。约定1、安全评估依据：¨《在用电梯安全评估导则-曳引驱动电梯（试行）》（质检特函〔2015〕57号）¨《在用电梯风险评价规则》（DB33/T869-2012）2、安全评估内容（仅适用于在用电梯）：¨设备本体（详见附件）¨使用管理¨日常维护保养3、委托方保证提供安全评估所需的相关资料，并对资料的真实性、有效性负责；4、委托方保证提供必要的安全评估现场条件及功能试验所需的砝码，确保评估人员的安全；5、委托方已知晓安全评估有可能对设备本体造成的损坏并接受风险；6、预安排现场评估日期：年月日，安全评估报告自现场评估完成后20个工作日内出具；遇复杂、疑难、特殊的技术问题，或者评估过程确需较长时间的，延长至30个工作日；7、安全评估报告领取方式：¨自取□邮寄邮寄地址：收件人：电话：8、安全评估机构保证对委托方提供的资料保密和保护客户所有权；9、安全评估活动遵循独立、客观、公正的原则；10、协议内容共同遵守，未尽事宜协商解决，纠纷时在鹿城区人民法院解决。安全评估费￥元，大写：万仟佰拾元整。备注协议签定委托单位（公章或合同专用章）代表人：（签章）日期：年月日安全评估机构（公章或合同专用章）地址：温州市鹿城区丰门街道中国鞋都一期31号地块电话：0577－8857988888579777代表人：（签章）日期：年月日注：①.本协议一式二份，双方各执一份。②.评估对象栏不足可另行附页。WTQS/QR-41-05.1-a/0 温州市特种设备检测科学研究院在用电梯安全评估协议书附件№:设备本体项目评估选择表序号项目选择结果备注1基本情况2机房区域及警示标志3减速箱和曳引轮4联轴器5电动机第一联检验机构第一联检验机构存档6制动器7救援装置8层门、轿门与门锁9供电设备10井道11对重装置12运行区域的安全保护13导轨14悬挂装置15轿厢16底坑17控制柜18功能试验19乘运质量注：如需选择评估项目，在选择结果栏标注“√”，否则标注“/”。此页须盖委托单位和使用单位公章或合同专用章。温州市特种设备检测科学研究院在用电梯安全评估协议书附件№:设备本体项目评估选择表序号项目选择结果备注1基本情况2机房区域及警示标志3减速箱和曳引轮4联轴器5电动机第二联委托单位第二联委托