2016中国痛风诊疗指南-2

2016中国痛风诊疗指南---中华医学会风湿病学分会痛风概念一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。内分泌科-----风湿科-----肾科痛风诊疗指南痛风现状痛风患者特点：平均年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁）男:女为15:150%的痛风患者为超重或肥胖主要就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8%)，其次为乏力和发热。痛风诊疗指南痛风发作诱因痛风诊疗指南痛风发作特点解析---肉芽肿性炎症夜间发作受冷发作周围关节（正常膝关节滑液的温度只有32℃）血尿酸溶解度---血液循环---温度---酸碱度---皮质激素的分泌具有明显的昼夜节律在37℃的生理盐水中，尿酸钠的溶解度为416μmol/L痛风诊疗指南痛风分类标准推荐意见12015年美国风湿病学会（ACR)和欧洲抗风湿病联盟（EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准（2B)痛风诊疗指南痛风分类标准2015年美国风湿病学会（ACR)和欧洲抗风湿病联盟（EULAR)制定的痛风分类标准该标准仅适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛及压痛，且在发作关节、滑囊或痛风结节中未找到尿酸盐结晶者。该标准最大得分是23分，当得分≧8分时可诊断为痛风该标准必须要进行血尿酸水平的检测。痛风诊疗指南痛风诊疗指南项目分类评分受累关节累及踝关节或足中段的单关节炎或寡关节炎1累及第一跖趾关节的单关节炎或寡关节炎2发作时关节特点患者自述或医师观察发现受累关节表面皮肤发红1受累关节明显触痛或压痛1受累关节活动受限或行走困难1发作的时间特点(符合以下3点中的2点，且无论是否进行抗炎治疗)24h之内疼痛达峰值114d之内疼痛缓解2次发作间期疼痛完全缓解2痛风诊疗指南项目分类评分痛风石的临床证据痛风石为皮下结节，常见于耳廓、关节、双肘鹰突滑囊、指腹、肌膜，表面皮肤菲薄且覆有较多血管，皮肤破溃后可向外排出粉笔屑样尿酸盐结晶4实验室检查<40mg/L（<240umol/L）-460-80mg/L（360-480umol/L）280-100mg/L（480-600umol/L）3≥100mg/L（≥600umol/L）4对发作关节或者滑囊的滑液进行分析(应由受过培训者进行评估)-2痛风诊疗指南项目分类评分影像学表现发作关节或滑囊尿酸盐沉积的影像学表现4超声表现有双边征双能CT有尿酸盐沉积痛风关节损害的影像学表现X线显示手和(或)足至少1处骨侵蚀4影像学检查---超声推荐意见2对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象双轨征（透明软骨表面不规则的强回声不应随超声探头的角度变化而消失；第一跖趾关节软骨表面、痛风石及肌腱周围强回声的检出率高）痛风诊疗指南

股骨髁部髋关节股骨头影响学检查---双源CT推荐意见3对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断(2B)双能CT成像常用的管电压条件是80kV和140kV，对双能数据使用痛风分析软件通过彩色编码技术进行处理，若关节或关节周围出现尿酸对应编码颜色则为阳性结果痛风诊疗指南中场休息痛风治疗推荐意见4痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24h内）进行抗炎止痛治疔(2B)痛风急性发作患者使用NSAIDs比安慰剂在24h内疼痛症状减轻50%方面效果更优；痛风急性发作患者使用低剂量秋水仙碱（1.8mg/d)比安慰剂在24h内疼痛症状减轻50%，以及32h内疼痛症状减轻50%以上痛风诊疗指南痛风治疗推荐意见5痛风急性发作期,推荐首先使用NSAIDs缓解症状(1B)国内研究：依托考昔（安康信）痛风诊疗指南痛风治疗推荐意见6痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（2B)低剂量秋水仙碱（1.5-1.8mg/d)与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义;在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱48h内用药效果更好痛风诊疗指南痛风治疗推荐意见7痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似(2B)对急性痛风患者短期单用糖皮质激素泼尼松龙（30mg/d,3d)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。痛风诊疗指南痛风治疗推荐意见11痛风患者在降尿酸治疔初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发(2B)痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少3~6个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。痛风诊疗指南痛风治疗痛风诊疗指南痛风治疗推荐意见8对急性痛风关节炎频繁发作（>2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)降尿酸（血尿酸水平360umol/L（6mg/dl）以下）治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。高剂量的非布司他(120mg/d)能更好地缓解痛风患者症状。痛风诊疗指南痛风治疗推荐意见9痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（2B)或非布司他（2B);促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆(2B）抑制尿酸：非布司他＞别嘌醇促进尿酸排泄：苯溴马隆＞丙磺舒（慢性期痛风患者）痛风诊疗指南痛风治疗推荐意见10对合并慢性肾脏疾病的痛风患者,建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应（2C)研究显示，对轻中度肾功能不全的痛风患者，使用非布司他和苯溴马隆安全、有效。痛风诊疗指南痛风治疗别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，逐渐增加剂量，密切监测有无超敏反应发生。非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，无需调整剂量。促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。痛风诊疗指南中场休息生活方式调整推荐意见12调整生活方式有助于痛风的预防和治疗（1B）。痛风患者应遵循下述原则：（1)限酒；（2)减少高嘌昤食物的摄入；（3)防止剧烈运动或突然受凉；痛风诊疗指南高危因素生活方式调整推荐意见12调整生活方式有助于痛风的预防和治疗（1B）（4)减少富含果糖饮料的摄入；（5)大量饮水（每日2000ml以上）；（6)控制体重；痛风诊疗指南危险因素生活方式调整推荐意见12调整生活方式有助于痛风的预防和治疗（1B）（7)增加新鲜蔬菜的摄入；（8)规律饮食和作息；（9)规律运动；（10)禁烟痛风诊疗指南保护因素升高尿酸水平的药物（一）影响尿酸排泄,升高尿酸水平大多数排钾利尿剂都抑滞尿酸的排泄因为这些利尿剂由近曲小管有机酸分泌系统分泌,通过竞争抑制可使尿酸的分泌减少,其次可促进肾小管对尿酸的重吸收作用,再次利尿使细胞外液减少,导致近曲小管对尿酸盐回收增加痛风诊疗指南升高尿酸水平的药物（一）影响尿酸排泄,升高尿酸水平竞争性抑制尿酸的排泄有些药物的代谢产物主要是通过竞争性抑制尿酸的排泄,如小剂量阿司匹林,其代谢产物为水杨酸,长期服用易引起高尿酸血症,诱发或加重痛风,因此长期服用阿司匹林用于预防心血管疾病的患者应定期测血尿酸,保护肾脏功能。痛风诊疗指南升高尿酸水平的药物（一）影响尿酸排泄,升高尿酸水平预防小剂量肠溶阿司匹林长期应用高尿酸血症主要选用抑制尿酸合成药别嘌醇或与丙磺舒合用则对血和尿酸影响不大

联用碳酸氢钠,并多饮水,保持每日尿量在2000mL以上,以利尿酸排泄痛风诊疗指南升高尿酸水平的药物（一）影响尿酸排泄,升高尿酸水平抗结核药物代谢产物能抑制肾小管的分泌作用,使正常人的尿酸排泄减少硝苯地平(心痛定)和普萘洛尔痛风诊疗指南升高尿酸水平的药物（一）影响尿酸排泄,升高尿酸水平升高尿酸水平的药物升高尿酸水平的药物（二）促进尿酸的生成代谢免疫抑制药咪唑立宾为咪唑核苷,属代谢免疫抑制药,其可以抑制嘌呤合成作用,增加尿酸生成,所以容易使尿酸值升高,同时在临床应用中观察到有尿酸升高的现象。痛风诊疗指南降低尿酸的药物（一）通过增加排泄降低尿酸水平抑制肾脏对尿酸的主动再吸收,促进排泄高尿酸血症或痛风药物治疗过程中,有部分药物是通过抑制近曲小管对尿酸的主动吸收来达到降低尿酸的目的,如丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆等痛风诊疗指南降低尿酸的药物（一）通过增加排泄降低尿酸水平抑制肾脏对尿酸的主动再吸收,促进排泄ACEI在降低高血压的同时也具有降低尿酸的作用，ACEI可通过控制血压,改善血管功能,从而改善轻度损害的肾脏功能；加之一定程度的调节肾小球内压的作用使得血尿酸水平下降（福辛普利）痛风诊疗指南降低尿酸的药物（一）通过增加排泄降低尿酸水平抑制肾脏对尿酸的主动再吸收,促进排泄血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降压的同时抑制肾小球远曲小管重新吸收尿酸而促进其排泄（氯沙坦、厄贝沙）痛风诊疗指南降低尿酸的药物（一）通过增加排泄降低尿酸水平抑制肾脏对尿酸的主动再吸收,促进排泄雌激素具有促进肾脏排出尿酸的作用（氯沙坦、厄贝沙）痛风诊疗指南降低尿酸的药物（一）通过增加排泄降低尿酸水平抑制肾脏对尿酸的主动再吸收,促进排泄保钾利尿剂具有降压、降尿酸的双重作用（螺内酯、氨苯喋啶、替尼酸、茚酮利尿酸）痛风诊疗指南降低尿酸的药物（一）通过增加排泄降低尿酸水平抑制肾脏对尿酸的主动再吸收,促进排泄碱化尿液、增加尿酸排出、降低血尿酸的作用（乙酰唑胺、碳酸氢钠）痛风诊疗指南降低尿酸的药物（一）通过增加排泄降低尿酸水平促进肠道排泄尿酸代表药为活性碳，是一种极微粒化活性炭,口服后在肠道吸附尿酸、肌酐等物质,增加肠道有害物的排出。单独用降尿酸作用弱痛风诊疗指南降低尿酸的药物（一）通过增加排泄降低尿酸水平通过清除嘌