冠心病诊断与治疗

冠心病的诊断与治疗

冠心病是人类的“第一杀手”我国每年有260万人死于心血管疾病每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命

什么是冠心病冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称

粥样斑块的形成动脉粥样硬化的形成中膜层内膜层损伤脂质巨噬细胞动脉粥样硬化的形成中膜层内膜层泡沫细胞巨噬细胞吞噬脂质动脉粥样硬化的形成中膜层内膜层血小板聚集动脉粥样硬化的形成中膜层内膜层粥样斑块增长动脉粥样硬化的形成血栓形成中膜层内膜层冠心病的临床重要类型心绞痛常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋）所诱发。临床表现为胸痛、胸闷、心前区压迫感，持续时间短，约3~5分钟，是冠心病比较轻的类型。心肌梗死临床也表现为胸痛，与心绞痛相比，疼痛更剧烈，并伴有出汗、恐惧感、濒死感，持续时间长，可达数小时或数天。急性心肌梗死猝死是冠心病的急性发作，短时间内，心脏可停止跳动而死亡。降低冠心病危险重在预防防发病（一级预防）

在冠心病发生前，对多种危险因素进行综合控制防事件（二级预防）

已发生过冠心病的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件发生冠心病与哪些因素有关？冠心病与哪些因素有关？可改变的因素冠心病的二级预防降压治疗达标是关键目标血压<140/90mmHg合病糖尿病<130/80mmHg尿蛋白>1克/24小时，或伴有肾功能不全<125/75mmHg冠心病二级预防调脂治疗——降低低密度脂蛋白胆固醇是首要目标冠心病患者如何选择降脂药血脂中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）与冠心病关系最密切，应选用降低LDL—C效果最好的降脂药。选用降脂疗效强的降脂药使用最低剂量，达到最大的降脂幅度选用毒副作用低、安全的降脂药降压同时积极降脂降脂治疗可改善冠心病的预后。降低冠心病患者急性事件的发生率和死亡率。全球共识LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗他汀类降脂药使LDL—C达标辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀氟伐他汀LDL—C的标值中国成人血脂异常防治指南

冠心病或冠心病等危症<100mg/dl

急性冠脉综合症或<80mg/dl

缺血性心血管病合并糖尿病冠心病二级预防—抗血小板治疗ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.胶原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纤维蛋白原受体)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷盐酸噻氯匹定阿司匹林双嘧达莫cAMP抗血小板药物作用机制GPIIb/IIIa受体阻滞剂

冠心病二级预防抗血小板治疗阿斯匹林100mg/日长期服用氯吡格雷75mg/日强化治疗接受介入治疗的患者高危患者AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86冠状动脉疾病患者37%急性卒中患者11%既往卒中/TIA患者22%P<0.001危险性降低阿司匹林对心脑血管疾病二级预防的作用阿司匹林—减少心血管事件发生的风险非致死性心梗34%非致死性心梗和冠心病死亡26%危险性降低P<0.001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林—减少脑血管事件发生的风险非致死性卒中25%致死和非致死性缺血性卒中30%危险性降低P<0.001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86中国的现状

阿斯匹林在心血管疾病需要更广泛的应用阿斯匹林使用率低、错用率高

在中国阿斯匹林的使用率

CHD：14.38%

卒中：<14%

半数以上医生处方极低剂量阿斯匹林（75mg以下）100mg拜阿司匹灵/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应阿司匹林（mg）100mg——抑制血小板功能的最佳剂量冠心病患者还要积极控制其它危险因素控制糖尿病等其它并发症积极改善生活方式.合理膳食.适量运动.戒烟限酒.控制体重.心理平衡冠心病患者一定要戒烟吸烟是冠心病重要危险因子吸烟可升高血压、血脂吸烟可促进动脉硬化的形成与发展吸烟时心脏兴奋性增高，可诱发心源性猝死戒烟年龄越早，对冠心病的预防效果越好冠心病患者千万不要酗酒过量饮酒会使心脏病兴奋性增高，极易诱发急性心脏事件冠心病患者最好不饮酒，如果饮酒一定要适量

60度白酒<25毫升葡萄酒、绍兴酒<100毫升啤酒<300毫升防治冠心病生活更美好正确的选择是：早检查、早诊断，选择最好的治疗方案！冠心病诊断方法临床表现心电图（包括动态心电图）活动平板心肌酶心脏彩超心脏核素检查冠状动脉造影（黄金标准）冠心病诊断方法

冠状动脉造影

冠状动脉内超声冠动动脉造影目的确定或排除冠心病

—诊断冠心病“金标准”决定治疗方式

—支架(stent)、搭桥(CABG)评价治疗效果

—再狭窄、桥血管血管入路的选择经股动脉途径经桡动脉途径冠状动脉造影左侧冠脉造影典型图象LCA30°RAO

LCA60°LAO

LADCXLADCXRCA30°RAO

RCA60°LAO右侧冠脉造影典型图象经桡动脉冠状动脉造影冠心病的治疗药物治疗PCI(PTCA+STENT)CABG其他

1977年Gruentzig进行了首例球囊成形术（PTCA），处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元。

GruzentzigPTCA模式图1986年Sigwart首次应用于临床，目前已取代单纯PTCA成为PCI首选应用范围

治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层预防再狭窄的作用冠状动脉桥血管支架STENT模式图PTCAPCI传统支架的植入再狭窄率高达20％－40%，医生们开始怀疑这种治疗的可行性药物涂层支架（DES）支架系统组成元件Senso™PTCABalloonCatheterNexus™IIBMSPlatformAxxionTMDES赵某，女，45岁，怀疑冠心病程某某，男性，72岁，不稳定型心绞痛

宋某，忠，男性，45岁，急性心肌梗塞3小时

那些病人需要作介入治疗？PCI适应证稳定性心绞痛PCI适应症PCIvsMedicalTherapy:notcompetitivebutcomplementary.*Themoresevere(angina),themoreaggressive(treatment)!非ST抬高的急性冠状动脉综合征（NSTE－ACS）高危的NSTE－ACS患者早期PCI（＜48h）（IA）

高危特征：反复发作静息心绞痛

ST0.1mv或短暂ST0.1mvTnTorI或CK-MB升高血液动力学不稳定严重心律失常(室速、室颤)

早期梗死后心绞痛、糖尿病

ST抬高AMI

直接PCI

对发病12h内的STEMI行直接PCI(I，A)

对发病>3h，血液动力学不稳定，大面积梗死者优于溶栓治疗对有溶栓禁忌者行直接PCI(I，C)

要求就诊90分钟内开始球囊扩张技术要求对STEMI常规置入支架(I，A)Zwolle,Stent-PAMI,CADILLAC

直接PCI

心原性休克：AMI发病36h