冠心病诊治新进展

冠心病诊治新进展南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院心内科丁浩冠心病诊断分型1979年WHO冠心病分型1.原发性心脏骤停2.心绞痛3.心肌梗塞4.缺血性心肌病、心力衰竭5.心律失常近期分型1.隐匿性冠心病2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死冠心病现代分型1.稳定性冠心病（SCAD)2.急性冠脉综合征（ACS）

a.不稳定心绞痛

b.非ST段抬高心肌梗死

c.ST段抬高心肌梗死新WHO心肌梗死分型心肌梗死的新概念I型  由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死II型继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死 III型突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前IVa型与PCI相关的心肌梗死IVb型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死V型与CABG相关的心肌梗死心肌梗死诊断模式三选二

1.病史、症状

2.心电图

3.心肌坏死标记物1+11.心肌坏死标记物

2.病史、症状或心电图对冠心病的认知观念有所改变由单个的心血管事件的诊断及处理，到把冠心病作为一个长期的慢性病的管理，更加重视全程的事件链的整体诊断及治疗。药物治疗更新2019ESC慢性冠状动脉综合征指南认知理念更新风险评估更新2019ESC慢性冠状动脉综合征指南亮点认知理念更新风险评估更新新指南关注的重点由慢性冠脉综合征(CCS)，替代了稳定性CAD：研究趋势从事件转变为事件链CCS人群常见的六种临床表现微循环的理念进一步得到重视对冠心病验前风险（PTP）进行了修订，引入了冠状动脉疾病临床可能性无创影像学评估首选CTA，若患者症状严重或CAD可能性大，首选有创方式运动平板试验的推荐等级有所下降（IIb），更加强调了首选影像功能学评估颈动脉超声IMT不推荐用于心血管风险评估药物治疗更新2019ESC慢性冠状动脉综合征指南亮点新型口服抗凝抗栓治疗方面取得了新的证据，NOAC地位升高，合并房颤患者的抗栓治疗推荐更加明确（I类）对于PCI术后需要口服NOAC的高出血风险患者，建议NOAC减量糖尿病患者建议使用SGT2抑制剂和GLP1受体激动剂（I类）硝酸酯类药物为二线控制心绞痛症状的药物接受阿司匹林单药治疗，DAPT或OAC单药治疗的胃肠道出血高危患者，推荐同时使用质子泵抑制剂降脂方面：最大耐受量他汀类药物后血脂仍不达标，建议联用依折麦布，如果还不达标，建议联用PCSK9抑制剂（I类）稳定性冠心病（CAD）修正为慢性冠脉综合征（CCS）认知理念更新强调CAD是动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程，可通过调整生活方式，药物治疗和血运重建来延缓或逆转疾病进展。特别强调了疾病全程管理的理念：Lifestylefactor：Smokingcessation，Healthydiet，Physicalactivity，HealthyweightOtherCCS指南明确了临床中最为常见的六种CCS类型（1）在稳定性心绞痛和/或憋气症状的可疑CAD患者；（2）有新发心衰或左室功能障碍的可疑CAD患者；（3）ACS事件发生1年内或近期经历血运重建后仍有稳定性心绞痛症状的患者；（4）确诊或血运重建＞1年后的患者；（5）有心绞痛症状和疑似血管痉挛或微血管疾病的患者；（6）筛查发现CAD的无症状患者；认知理念更新冠状动脉微血管病变对于持续存在症状的忠者但冠脉造影正常或中等狭窄且iwFR/FFR值保留的患者，应当考虑使用基于导丝测量的CFR和/或微循环阻力测量。（IIa）对于怀疑存在微血管性心绞痛的患者，如果冠脉造影未见明显异常，可以考虑在造影期间腔内注射乙酰胆碱或腺苷进行多普勒测量，计算内皮依赖或非内皮依赖的CFR，明确是否存在微循环/心外膜血管的痉挛。（IIb）认知理念更新风险评估更新验前概率新指南引入了“冠心病临床可能性”这一新概念，取代了旧指南中的“检查前可能性（PTP）”，新指南推荐基于患者的“冠心病临床可能性”选择个体化的筛查手段。非侵入性的影像学检查是冠心病筛查的首选手段（I类推荐），而对于高冠心病临床可能性的患者，侵入性检查如冠脉造影则是首选（I类推荐）。风险评估更新2019ESCCCS新的主要推荐级别基本检查，诊断和风险评估对于有症状且临床评估不能除外阻塞性CAD的患者而言，推荐使用非侵入性心肌缺血功能成像或冠脉CTA作为初始诊断试验。I建议根据CAD的临床可能性和病人本身条件、当地医疗水平及可获得的检测手段等因素选择初始非侵入性诊断试验。I若冠脉CTA无法明确诊断或无法确定功能状态，推荐使用心肌缺血功能成像检测。I对于临床可能性高、症状严重且药物治疗效果不佳或少量运动即可诱发典型心绞痛且临床评估高危的患者，推荐使用侵入性冠脉造影明确CAD诊断。除了病变程度较重的患者（狭窄程度＞90%），血运重建前必须使用侵入性功能检测评价狭窄程度I对于非侵入性检测无法明确诊断的患者，应考虑联合应用侵入性冠脉造影和侵入性功能评价技术明确诊断IIa如果另一种非侵入性检查是不确定的或非诊断性的，应考虑冠状动脉CTA替代有创血管造影。IIa不推荐将冠脉CTA应用于弥漫钙化病变、心律不齐、肥胖、不能屏气或存在其它影响成像质量因素的患者中。III风险评估更新2013级别

2019级别推荐将运动平板试验作为有心绞痛症状、CADPTP中间水平（15-65%)且未服用抗缺血药物患者确诊稳定性CAD的初始手段,除非患者无法运动或心电图改变导致其结果无意义。I推荐使用运动平板试验评价运动耐受力、症状、心律、血压变化甚至是用于某些患者的不良事件风险评估I当无法获取其它非侵入性或侵入性成像技术时，可以虑使用运动平板试验作为CAD的诊断或排除手段IIb在接受治疗的患者中应考虑运动心电图评估症状和局部缺血的控制IIa运动心电图可考虑用于治疗的患者进行评估控制症状和缺血IIb风险评估更新运动平板试验的推荐等级诊断流程更新第1步第

2步第3步第

4步评估症状并进行临床观察不稳定型心绞痛?ACS

指南评估合并症和生活质量静息心电图、血生化、部分患者胸片检查，静息超声心动图b血运重建无效药物治疗aLVEF

<50%见第四部分（表现为心衰或左室功能障碍的患者）评估验前可能性和冠心病临床可能性c其他原因所致胸痛？第5步合理治疗或寻找其它原因a

如果CAD诊断不确定，可在治疗前合理采用非侵入性功能成像诊断心肌缺血。b可能忽略高度怀疑心脏外原因引起胸痛的非常年轻和健康患者，以及超声心动图结果对进一步患者管理无效果的多种疾病患者。c

考虑采用运动心电图评估选定患者症状、心律失常、运动耐量、血压反应和事件风险。©ESC首次给出的CAD诊断六步法18第5步进行诊断检查阻塞性CAD的临床可能性很低很高第6步基于症状和事件风险选择合适疗法无需诊断性检查根据临床可能性、

患者特征和意愿、检查可及性以及专业性缺血试验(推荐影像学检查)侵入性冠脉造影(iwFR/FFR)冠脉CTA©ESC诊断流程更新首次给出的CAD诊断六步法CCS合并房颤或其他需口服抗凝的患者PCI治疗后的抗栓治疗对于适合非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC)的患者，相比维生素拮抗剂（VKA)，优先推荐NOACI当使用利伐沙班的出血风险高于预防支架内血栓或缺血性卒中所带来的获益时，应当考虑将利伐沙班的剂量由20mg改为15mgod,并联合单联或双联抗血小板治疗IIa当使用达比加群的出血风险高于预防支架内血栓或缺血性卒中所带来的获益时，应当考虑将达比加群的剂量由150mgbid改为110mgbid，并联合单联或双联抗血小板治疗IIa非复杂PCI术后，如果支架内血栓风险低或出血风险高于支架内血栓时，应考虑早期停用（≤1周）阿司匹林，并继续使用OAC和氯吡格雷进行双联抗栓治疗，无论使用何种类型的支架IIa对于支架内血栓形成风险高于出血风险的患者而言，应当考虑进行包含阿司匹林、氯吡格雷和OAC在内的三联抗栓治疗大于1个月，总治疗周期（≤6个月）取决于出院时的风险评IIa对于有VKA联合阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，应谨慎调整VKA的剂量，使目标国际标准化比值（INR)维持在

2.0-2.5，治疗窗内的时间>70%IIa无论使用何种支架类型在支架内血栓中危或者高危的患者中,OAC联合替格瑞洛或普拉格雷双联抗栓治疗可以考虑替代OAC联合阿司匹林和氯吡格雷的三联疗法IIb药物治疗更新药物治疗更新其他药物治疗级别对于接受阿司匹林单联、DAPT或OAC单联抗栓且消化道出血风险高的患者，推荐联合应用质子泵抑制剂I降脂药：对于服用了最大耐受剂量他汀类药物的患者，如果血脂仍未达标，推荐联合应用依折麦布I降脂药：对于服用了最大耐受剂量他汀及依折麦布后血脂仍未达标的极高危患者，

推荐联合应用PCSK9抑制剂I心血管不良事件极高危患者应当考虑应用ACEIIIa合并糖尿病和心血管疾病的患者，推荐使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）（恩格列净、坎格列净、达格列净）I合并糖尿病和心血管疾病的患者，推荐使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1)（利拉鲁肽或司美鲁肽)Ia弥漫性多血管CAD且具有下列至少一种情况：需要药物治疗的糖尿病，复发性MI，PAD或eGFR为15-59mL/min/1.73m2的CKDb

既往有脑出血或缺血性中风病史，其它颅内病变病史，近期消化道出血或因可能的消化道出血引起的贫血，与出血风险增加有关的其它胃肠道病变、肝功能衰竭、出血体质或凝血障碍、极高龄或虚弱，或需要透析或eGFR<15mL/min/1.73m2的肾衰。

c具有至少下列一种：弥漫性/多支CAD，需要药物治疗的糖尿病，复发性MI，PAD，HF，或eGFR为15-59mL/min/1.73m2的CKD

推荐类别水平CCS和窦性心律患者的抗血栓治疗在缺血性事件高危a和出血非高危b患者中，应考虑阿司匹林联合第二种抗血栓药物用于长期二级预防IIaA在缺血性事件至少中危c和出血高危b的患者中，应考虑阿司匹林联合第二种抗血栓药物用于长期二级预防IIbAESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronary

syndromes(EuropeanHeartJournal2019;

10.1093/eurheartj/ehz425)©ESC药物治疗更新ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronary

syndromes(EuropeanHeartJournal2019;

10.1093/eurheartj/ehz425)©ESC药物治疗更新今年的新指南首次推荐在缺血高危患者中可以在阿司匹林基础上联用氯吡格雷或极小剂量利伐沙班作为二级预防高或中度缺血风险，且出血风险较低患者每日服用阿司匹林75-100mg的双联抗栓治疗方案

可选药 剂量 指征其它注意事项氯吡格雷75mgo.d.心梗后，已耐受1年双联抗血小板治疗

普拉格雷10mgo.d或5mgo.d.;右体重<60kg或年龄>75岁心梗PCI术后，已耐受1年双联抗血小板治疗年龄>75岁利伐沙班2.5mgb.i.d心梗后1年以上，或多支血管病变CAD肌酐清除率15-29mL/min替格瑞洛60mgb.i.d心梗后，已耐受1年双联抗血小板治疗药物治疗更新抗缺血药物使用的更新具有指导性指南的另一项具有指导性的治疗更新在于抗缺血药物的使用。新指南提出，CCS抗缺血药物的选择应当综合评估患者的心率、血压和左室功能。抗缺血治疗必须适应于个体患者的合并症、同时接受的治疗、远期耐受性和依从性以及患者的偏好，并给出了具体的流程图。a

应考虑将β-B和DHP-CCB联合用药作为第1步；可考虑β-B或CCB联合二线治疗药物作为第1步。

抗缺血治疗流程图第1步标准治疗低血压第2步第3步第4步

左心室功能障碍或心衰快心率(如.>80

bpm)慢心率(如<50

bpm)加用二线药物β受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂aβ受体阻滞剂+二氢呲啶类钙离子通道拮抗剂β受体阻滞剂或非二氢呲啶类钙离子通道拮抗剂β受体阻滞剂和非二氢呲啶类钙离子通道拮抗剂加用伊伐布雷定二氢呲啶类钙离子通道拮抗剂长效硝酸酯类二氢呲啶类钙离子通道拮抗剂+长效硝酸酯类加用伊伐布雷定

或长效硝酸酯类加用另一种

二线药物β受体阻滞剂低剂量β受体阻滞剂或二氢呲啶类钙离子通道拮抗剂加用低剂量

长效硝酸酯类加用伊伐布雷定、

雷诺嗪或曲美他嗪加用尼可地尔、

雷诺嗪或曲美他嗪ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronary

syndromes(EuropeanHeartJournal2019;

10.1093/eurheartj/ehz425)©ESC药物治疗更新血运重建治疗更新血运重建治疗更新2019版ESC指南对CCS的血运重建治疗并未做详细阐述，只提出应当基于影像学的心肌缺血证据（如核素心肌显像缺血心肌面积＞10%左室面积）和冠脉造影中发现＞90%狭窄、FFR≤0.80或iwFR≤0.89或由于CAD造成的LVEF≤35%时可考虑在药物治疗基础上行血运重建。而具体的血运重建策略则建议参考心肌血运重建指南。小结慢性冠脉综合征(CCS)，替代了稳定性CAD。CCS人群常见的六种临床表现。侵入性和非侵入性冠脉影像学检查的重要性。根据验前概率来选择初始非侵入性诊断检查，确立或排除阻塞性CAD。首次给出的CAD诊断六步法β受体阻滞剂和/或CCB仍然是CCS患者的一线药物。高或中度缺血风险，且出血风险较低患者，应考虑长期使用阿司匹林和P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗，或极低剂量利伐沙班，除非有口服抗凝的适应证（例如房颤）。血运重建决策应个体化，综合考虑患者解剖学，影像学，功能学，临床症状，