加速康复外科-4

慢性硬膜下血肿的诊治与护理汇报人：武汉市普仁医院神经外科黄实4慢性硬膜下血肿加速康复小组管理32慢性硬膜下血肿的评估及观察要点1认识慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿围手术期的护理PART1认识慢性硬膜下血肿定义是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。其发生率约占颅内血肿的10％，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100-300毫升。病因与病理慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉。临床表现颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。脑萎缩、供血不全所致精神障碍：痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。压迫所致局灶性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。诊断慢性硬脑膜下血肿容易误诊、漏诊，应引起注意。凡老年人出现慢性颅内压增高症状、智力和精神异常，或病灶症状，特别是曾经有过轻度头部外伤史者，应想到慢性硬脑膜下血肿的可能，及时行CT或MRI检查，当可确诊。治疗手术指征：(1)临床出现高颅压症状和体征， 伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征; (2)CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿> 10 mm、 单侧血肿导致中线移位>10 mm;  (3)无临床症状和 体征、CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10 mm患者可采取动态临床观察。

中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版。PART1慢性硬膜下血肿的评估及观察要点PART2术前评估及观察相关文件：《临床护理实践指南》2011版142563病情及生命体征，头痛程度，是否缺氧。意识瞳孔，生活自理能力，语言沟通能力和肌力是否存在压疮、坠床、跌倒等风险。观察有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的表现，尤其躁动时无脉搏增快，应评估有无脑疝的形成。术前准备完成情况（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等）。机体营养状况及患者及家属的心理情况。术后评估及观察相关文件：《临床护理实践指南》2011版142563病情及生命体征，是否缺氧。意识瞳孔，生活自理能力，语言沟通能力和肌力。各种管路及敷料的固定是否完善。观察有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的表现，尤其躁动时无脉搏增快，应评估有无再次出血。是否存在压疮、坠床、跌倒等风险。机体营养状况及患者及家属的心理情况。PART1慢性硬膜下血肿围手术期的护理PART3主要护理问题相关文件：《临床护理实践指南》2011版01LOREM焦虑恐惧02LOREM有脑疝加重的危险03LOREM疼痛04LOREM有感染的可能05LOREM再出血的可能06LOREM潜在并发症：癫痫术前护理措施相关文件：《临床护理实践指南》2011版完善常规术前准备（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等）。观察有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。心理护理，给予术前宣教。严密观察患者意识瞳孔、生命体征、尿量和肢体活动情况。保持呼吸道通畅，持续吸氧。保持病房安静，减少刺激及不必要的搬动。术后护理措施相关文件：《临床护理实践指南》2011版观察有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。根据麻醉方式给予相应的卧位，保持病房安静，减少相应刺激。严密观察患者意识瞳孔、生命体征，进行心电监护。保持呼吸道通畅，持续吸氧。观察伤口有无渗血渗液，保持清洁干燥。各管道的观察及护理，见引流管护理常规。做好基础护理，观察患者疼痛情况，为患者实施早期康复训练。护理评价相关文件：《临床护理实践指南》2011版患者能否对疾病有一个正确的认识。患者是否得到有效的救治。患者疼痛情况是否改善。患者是否有并发症发生。硬膜下引流管的维护保持引流管的通畅：引流管妥善固定，防止扭曲受压，定时挤压引流管，对烦躁病人予约束双上肢，防止拔管。引流速度：低负压引流。体位：与患者平卧位，患侧卧位。引流液的观察：颜色、总量，防止再出血。伤口敷料的观察：有无渗血，嘱患者无抓碰。健康教育相关文件：《临床护理实践指南》2011版半个月内不要洗头，避免挠抓伤口，以免伤口感染。心理护理：保持平静的心情，避免情绪的激动及过度紧张、焦虑。饮食以高蛋白、高维生素、易消化、低盐、低脂的食物为主。多吃蔬菜、水果、戒烟、酒，保持大小便通畅。患者要根据医嘱按时服药，切忌突然停药，如有不良反应，及时复诊，常规半个月后复诊。围术期护理病案分享病例

患者杨某、男性、65岁、初中文化、农保病人

主诉：颅脑外伤后半年，头痛、头昏一周。

病程：患者半年来有多次不明原因外伤，无不适，未曾就医，一周前患者出现头痛、头昏，近日出现意识模糊，站立不稳。于3月14号送入某院就诊。既往史：高血压2年其余病史不详（因患者意识模糊病史无法提供）生命体征：T36.0℃、P119次/分、R20次/分、BP136/106mmHg、BS16.3mmoI/L。神经系统：意识模糊，GCS评分13分。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射迟钝，对答部分切题，指令性动作大部分能配合完成，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级。泌尿系统：尿失禁呼吸系统：呼吸20次/分，听诊：双肺呼吸音粗循环系统：窦性心动过速，律齐高血压内分泌系统：BS16.3mmol/L入院诊断

1、左侧慢性硬膜下血肿2、高血压病2级3、双侧基底节区腔隙性脑梗塞

入院时特殊检查头颅CT:1、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿并新鲜出血考虑2、双侧基底节区腔隙性脑梗塞尿常规：糖3+酮体微量蛋白质2+隐血3+血常规：CRP103.0mg/L血乙肝三系：抗-HBS弱阳性抗-HBC阳性抗HBE阳性心电图：窦性心律，异常Q波，提示：陈旧性下壁心梗，部分T波改变胸片：心影增大，两肺纹理增重。入科时实验室检查入院时的处理脱水降颅内压：20%甘露醇125ml静滴每日2次特级护理心电血压监护鼻导管吸氧：2L/分注意意识瞳孔变化绝对卧床休息留置导尿流质饮食双上肢保护性约束完善术前准备，配合各项实验室检查及特殊检查1、脑疝的危险（与脑内血肿有关）2、有受伤的危险（与患者意识不清有关）3、排尿异常（与脑内血肿有关）4、知识缺乏（家属）5、高血压、高血糖术前护理问题脑疝的危险（3-14日）

患者绝对卧床休息。每小时观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，并及时记录。予2L/分鼻式吸氧、保持呼吸道通畅。指导家属予清淡易消化饮食，勿用力解大小便。遵医嘱及时、按量使用脱水药。完善各项术前准备工作，配合各项实验室检查

评价3-15日手术，停该护理问题。有受伤的危险

（3-14日）患者意识模糊，17：30出现躁动明显床栏防护。双上肢约束带固定。家属24小时陪护。防跌倒宣教，床头挂防跌到标志。

评价3-15手术后患者意识转清，停该护理问题排尿异常

（患者入科后出现尿失禁）密切观察患者尿量及尿色的变化医嘱予留置导尿告之家属导尿后的注意事项给予保护性约束，防止意外拔管，导致尿道损伤

评价3-17停留置导尿，小便自解，停该护理问题知识缺乏（家属）向患者家属讲解疾病的相关知识告知患者家属手术时间及方式向患者家属介绍同类病友，及预后情况增加家属对治疗疾病的信心向患者家属介绍给患者保护性约束的必要性

评价：患者家属已对疾病有所了解，也能配合治疗及护理。高血压、高血糖◆按医嘱及时、准确的给予脱水药物◆每一小时测量血压及脉搏，如有异常及时告知医生◆饮食给予流质，忌含糖食物◆必要时按医嘱给予降血压、降血糖药物评价：3月16日血压正常，但血糖仍较高22.1mmol/L手术及术后情况介绍3月15日14：00术前准备完毕（备血、备皮、完成各项术前检查），测生命体征：T38.2℃、P102次/分、R20次/分、BP165/119mmHg,胸片提示：两肺纹理增重，报告医生后，予护送手术室在全麻下行左侧钻颅血肿引流术，于16：20返回病房，患者意识转清，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射迟钝。P93次/分、R23次/分、BP150/88mmHg,带入一根左侧硬膜下引流管，引出3ml血性液体，头部敷料少许渗血。自诉切口疼痛不明显，四肢肌力，肌张力较正常稍弱。术后给予抗炎、止血、降血压、补液等治疗。3月16日：T36.4℃、P95次/分、血压120/68mmhg、血糖22.1mmol/l3月16日下午给予复查头颅CT头颅CT（术后第一天3月16号）:1、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿引流术后2、双侧基底节区腔隙性脑梗塞术后特殊检查报告术后护理各系统评估神经系统：患者意识清，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射灵敏，3月17偶有胡言乱语，3月18号开始出现口角抽搐一次，3月19号又出现一次，四肢肌力正常泌尿系统：3月17号停留置导尿管，小便自解，尿色清。呼吸系统：呼吸17-20次/分，听诊：双肺呼吸音粗内分泌系统：血糖范围：11.0-22.1mmol/L

1、潜在并发症——颅内出血可能2、有意外拔管可能（与患者麻醉有关）3、有感染的危险（与留置硬膜下引流管及导尿管有关）4、高血压、高血糖5、知识缺乏（患者本人）6、癫痫7、肢体功能运动障碍术后护理问题

有颅内出血可能保持病室内安静，减少人员探视绝对卧床休息，床上翻身活动时动作缓慢，避免情绪激动观察患者意识瞳孔、生命体征变化，尤其是血压变化。观察引流液的颜色、量、性质等保持大小便通畅心电血压监护

评价：头颅CT（3月16日）:1、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿引流术后2、双侧基底节区腔隙性脑梗塞，停该护理问题。

有意外拔管的可能妥善固定各引流管，严格执行相关操作规范绝对卧床休息，协助床上翻身，动作轻柔告知患者各引流管的重要性加强巡视病房家属24小时陪护

评价：3月17日医嘱予停硬膜下引流管及导尿管，停该护理问题。有感染的危险定时测量体温指导多饮水观察头部敷料，如渗血较多，通知医生及时更换会阴护理每日两次评价:3月17日医嘱予停硬膜下引流管及导尿管，体温正常，停该护理问题。高血压、高血糖定时测量血压，根据医嘱监测血糖，如有异常及时告知医生遵医嘱使用降血压及降血糖药指导低盐低脂糖尿病饮食告知低血糖的处理

评价：3月24日血压基本平稳，但血糖仍较高11.0-22.0mmol/L知识缺乏（患者自身）向患者讲解疾病知识低血糖的表现及简单处理。教会病人及家属注射胰岛素的部位及方法。出现癫痫时的处理。治疗癫痫的药物知识宣教。评价：责任护士进行相关督导，患者相关知识掌握良好。癫痫

遵医嘱准确及时使用抗癫痫药物家属24小时陪护告知患者及家属癫痫发作时的注意事项告知患者服用抗癫痫药物的注意事项

评价：到3月24日出院无再发。

肢体功能运动障碍及时评估患者肌力变化与康复治疗师共同拟定康复训练计划并实施鼓励患者及家属共同参与日常生活能力训练

评价：患者3月24日出院时肢体功能恢复良好。出院健康教育半个月内不要洗头，避免挠抓伤口，以免伤口感染。心理护理：保持平静的心情，避免情绪的激动及过度紧张、焦虑。饮食以高蛋白、高维生素、易消化、低盐、低脂的食物为主。多吃蔬菜、水果、戒烟、酒，保持大小便通畅。患者要根据医嘱按时服药，切忌突然停药，如有不良反应，及时复诊，常规半个月后复诊。PART1慢性硬膜下血肿加速康复小组管理PART4ERAS概述

ERAS

(Enhanced

Recovery

After

Surgery)，即加速康复外科，又称FTS(fast-tracksurgery),是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。1护士在ERAS实施的重要作用麻醉切口及术式体温控制引流管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养预防性镇痛抗深静脉血栓术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估术前术中术后

护士的工作涉及到ERAS方案的全程

护理人员如何有效执行ERAS方案，

为慢性硬膜下血肿患者带来获益？ERAS2慢性硬膜下血肿加速康复小组管理

“用心护理，用爱关怀”

武汉市普仁医院神经外科二零一九年段玲俐刘娟孟琼钗肖婷黄娟黄实谢红艳邹祺朱秢畇

护士陈淑荣康复师周赤忠潘德锐乔木罗宽高文进医生管理团队架构及目标管理目标

（1）慢性硬膜下血肿患者术前宣教，患者对病情了解程度提高配合医疗程度提高。（2）诊疗护理标准化确定病的标准住院天数为14天。（3）尽早拔管，尽早停用抗生术，及时做好术后康复。具体实施方案手术前……1确定入院5是否手术2术前检查4结果反馈与医生交接当日收治入院待手术的患者跟踪检查结果，发现异常指标，及时进行处理根据检查结果，判断是否安排手术门诊收集患者基本信息，安排各项术前检查与医生进行交接，并反馈处理结果

3处理异常配合医生完成患者术前检查

如果检查结果正常，但近日无法安排手术，指导患者进行生活方式调整建议患者适当增加运动训练，如散步、登楼梯等告诫患者戒烟、禁酒以优化患者身体状况，为手术做准备若果患者近日无法安排手术，可以先指导患者进行生活方式上的调整如果检查结果正常，并在近1-2日内进行手术，帮助并引导患者做术前准备营养支持术前准备深静脉血栓的防治ABCD术前宣教术前禁食对患者进行术前宣教术前宣教的内容包括

告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。

告知患者ERAS方案的目的和主要项目鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。术前需告知患者戒烟、戒酒，同时建议术前进行物理治疗，并行肺功能康复锻炼。宣教展板公休会不常规做肠道准备不彻夜禁食22:006:00术前2h可进水术前6小时，禁食固体食物，术前2小时，禁食透明食物，不彻夜禁食，术前10h、2h口服葡萄糖水共1500ml术前禁食术前营养支持我科患者入院后常规进行营养功能评估若患者严重营养不良，则应该给予口服营养补充剂或术前肠内营养。常规使用口服碳水化合物（给予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同时给予降糖药物术前抗深静脉血栓干预所有手术患者均应在入院后进行深静脉血栓风险评估所有手术患者在术前均由责护进行防治深静脉血栓形成的健康宣教，示范如何正确实施踝泵运动Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009具体实施方案手术中……ERAS在手术中的各注意事项尽量选择小切口使用3d打印技术进行精准定位切口保温手术室温度控制在25摄氏度术中使用保温毯，防止体温散失控量限制性输液调节输液速度，控制液体输注量预防性使用抗生素℃具体实施方案手术后……指导患者术后尽早进行康复锻炼有效控制患者的疼痛是鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提拔除头部引流管后采用半坐卧位/斜坡位，坐椅子或行走30-60分钟，共离床活动2小时；之后每天下床活动6小时ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170术后“充分镇痛”及“疼痛评估”是ERAS中的重要环节

护士及时准确的评估疼痛0：无痛≤3：轻度疼痛4～6：中度疼痛≥7：重度疼痛无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛024