多发性骨髓瘤护理查房

多发性骨髓瘤护理查房第1页，共17页。1基本信息2主诉3病理特点4相关检查多发性骨髓瘤基本信息主诉病例特点床号：162（已出院）姓名：苏某年龄：68岁性别：男

入院时间：2017-08-09贫血9月有余，前胸部、双肩、腋肋部游走性疼痛1月余。老年男性，慢性病程因贫血9月有余，确诊多发性骨髓瘤入院临床表现：以骨痛为主要临床表现，贫血，游走性骨痛,皮肤

有散在瘀斑和出血点，腰腹部及颈胸部皮疹瘙痒

不适，右眼上睑麦粒肿肿痛。病例回顾相关概念临床表现治疗与护理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第2页，共17页。入院查体T36.0℃，P70次/分，R18次/分，BP143/67mmHg。全身浅表淋巴结无肿大，呼吸规律，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率齐。腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，足背动脉搏动可。既往冠心病、2016-10-08行PCI术，于LCX植入支架一枚，磺胺类药物过敏。否认肝炎、结核史，否认糖尿病、高血压、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史和药物过敏史。相关检查单克隆细胞IgG5490mg/dl↑，IgA49mg/dl↑，IgM39.1mg/dl↑血β2-MG6.89mg/L血清蛋白电泳：M蛋白21.3g/L血免疫固定电泳：IgG-λ及轻链L型M带尿免疫固定电泳：轻链λ型M带全身骨显像示多部位放射性摄取异常，X线显示有溶骨性损害。行骨髓穿刺病理示：骨髓瘤细胞明显增多占67.5%，单核浆细胞占13.41%。

病例回顾相关概念临床表现治疗与护理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第3页，共17页。

既往检查提示免疫

球蛋白异常、β2微球

蛋白升高，影像学检

查示多发骨破坏。

血液内科护理常规，

监测生命体征。

入院后完善常规检查，

如无禁忌行第9程第一次BCD方案化疗。

骨髓穿刺提示骨髓瘤细胞明显增多，活检病理符合浆细胞骨髓瘤。诊断多发性骨髓瘤IgG-λ及轻链L型明确，ISSⅢ期。临床治疗于2016年12月行第1程BD方案化疗（硼替佐米2.9mgd1;地塞米松10mgd1-2）2017年1月行第2程BD方案化疗（同第1程）2017年2月行第3程BD方案化疗（同第1程）2017年3月行第4程BD方案化疗（硼替佐米3mgd1;地塞米松10mgd1-2）2017年4月第5程化疗BCD方案化疗（硼替佐米3IHd1;CTX200mgd1、CTX300mgd2；地塞米松20mgd1-2）2017年5月行第6程BCD方案化疗（同第5程）2017年6月行第7程BCD方案化疗（同第5程）2017年7月行第8程BCD方案化疗（同第5程）此次为行第9程BCD方案化疗入院临床表现病例回顾相关概念治疗与护理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第4页，共17页。定义多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞不正常增生，致使侵犯骨髓的一种恶性肿瘤。为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。病因及发病机制病因尚不明确，可能与病毒感染、电离辐射、接触工业或农业毒物、慢性抗原刺激及遗传因素有关。现认为IL-6作为MM细胞重要的生长因子与其形成与恶化密切相关。流行病学好发于中老年，以50~60岁之间为多，男女之比约3:2。但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。特点多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性感染。病例回顾相关概念临床表现治疗与护理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第5页，共17页。4,800骨髓瘤骨髓瘤颅骨骨髓瘤肾ClickheretoaddatitleandwritedownyouropinionClickheretoaddatitleandwritedownyouropinion病例回顾相关概念临床表现治疗与护理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第6页，共17页。肾损害蛋白尿、管型尿急慢性肾衰竭骨髓瘤细胞对骨骼及其他组织器官的浸润和破坏骨痛、骨骼变形和病理性骨折肝、脾、淋巴结和肾脏浸润浆细胞性白血病神经浸润髓外骨髓瘤骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的表现继发感染高黏滞综合征贫血和出血淀粉样变性和雷诺现象病例回顾相关概念临床表现治疗与护理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第7页，共17页。01020304（一）血象血清异常球蛋白增多而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白半数阳性。贫血，多呈正细胞、正色素性、红细胞、血小板正常或偏低

（二）骨髓主要为浆细胞系异常增生性质的改变

（三）血液生化检查1蛋白电泳血清蛋白电泳中的80%出现单克隆免疫球蛋白形成的尖峰和M蛋白带2免疫电泳免疫电泳可确定骨髓瘤的类型（四）X射线骨骼X线检查可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折

。3血清β2微球蛋白增高，增高程度与体内肿瘤细胞数量相关，血清乳酸脱氢酶升高，反应肿瘤负荷，两指标可提示预后和预测效果4血钙测定骨质广泛破坏，可出现高钙血症5尿和肾功能检查90%以上患有蛋白尿，血尿素氮，肌酐，尿酸病例回顾相关检查临床表现治疗与护理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第8页，共17页。主要标准：1.组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞＞30%，常伴形态改变。2.单克隆细胞免疫球蛋白：IgG＞35g/L，IgA＞20g/L，IgM＞15g/L，IgD＞2g/L,IgE＞2g/L，尿中单克隆K或λ轻链＞1g/24小时，并排除淀粉样变。病例回顾诊断标准临床表现治疗与护理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF诊断标准次要标准：1.骨髓检查：浆细胞10%~30%。2.单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，单低于上诉标准。

3.X线检查有溶骨性损害和广泛骨质疏松。4.正常免疫球蛋白降低

：IgM＜0.5g/L

，IgA＜1.0g/L，

IgG＜6.0g/L。凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要诊断标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准2、3、4中之一或第2项主要标准1、3、4中之一或次要标准1、2+次要标准3、4之一。第9页，共17页。MM以外的其他浆细胞病反应性浆细胞增多症引起骨痛和骨质破坏的疾病(三)引起骨痛和骨质破坏的疾病

如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。如查到原发病变或骨髓涂片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别。MM须与下列病症鉴别(一)MM以外的其他浆细胞病(plasma

cell

dyscrasia)

1.巨球蛋白血症因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致，M蛋白为烤M，无骨质破坏，与IgM型多发性骨髓瘤不同。

(二)反应性浆细胞增多症

可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞一般不超过15%且无形态异常。免疫表型为CD38+、CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性。病例回顾诊断标准鉴别诊断治疗与护理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第10页，共17页。对症治疗镇痛控制感染高钙血症和高尿酸血症应增加补液量多饮水使每天尿量＞2000ml，促进钙与尿酸的排泄急危重症者需紧急处理如血液透析等。化学治疗硼替佐米联合地塞米松(BD方案)与硼替佐米联合表阿霉素、地塞米松(PAD方案)是多发性骨髓瘤的常用化疗方案。初治病例可选用MPT方案，若无效或缓解后又复发者可使用VAD，难治性病例可选用DT-PACE方案骨质破坏的治疗二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，常用膦酸纳可减轻疼痛，部分病人出现骨质修复。放射性核素内照射有控制骨损害，减轻疼痛的作用。e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF治疗要点第11页，共17页。病例回顾治疗要点临床表现治疗与护理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF自体造血干细胞移植化疗诱导缓解后移植，效果较好。年轻病人可考虑同种异基因造血干细胞移植，但移植相关死亡率较高。第12页，共17页。多发性骨髓瘤预后未经治疗的多发性骨髓瘤病人中位生存期为6个月，化疗后的中位生存期为3年，经综合治疗后中位生存期可达5~10年，甚至更长。影响预后的因素有：年龄、C反应蛋白水平、骨髓浆细胞浸润程度及ISS分期等。5~10Y6M3Y病例回顾预后临床表现治疗与护理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第13页，共17页。疼痛活动无耐力皮肤完整性受损与多发性骨髓瘤引起的骨质破坏有关与贫血、化疗及长期卧床有关与长期卧床、营养不良有关病例回顾相关概念护理诊断治疗与护理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF营养失调低于机体需要量，与化疗引起胃肠道反应有关有感染的危险与正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少等有关焦虑与病情反复及化疗反应有关第14页，共17页。1.疼痛评估：患者疼痛部位、性质、程度、发作特点、持续时间心理护理：关心体贴安慰病人，对病人提出的疑问耐心解答，使病人得到理解和支持缓解疼痛：协助病人采取舒适体位，指导病人采用放松、音乐疗法，转移疼痛的注意力，指导病人遵医嘱用止痛药并密切观察止痛效果。2.活动无耐力活动与休息：制定活动计划，鼓励病人进行适当活动，不可过度劳累，保持充足睡眠与休息。病室环境：环境安静，温湿度适宜饮食：提供高热量、高蛋白易消化的饮食，给予足够的营养支持。3.皮肤完整性受损翻身：协助患者定时翻身保持床单位清洁：及时更换床单，大便后用清水清洗肛周，保持皮肤清洁干燥。4.营养失调告知病人化疗期间多进食清淡、富含维生素的食物，注意色香味俱全，少食多餐，以增加营养，增强体质。定期检测病人血红蛋白、红细胞计数等指标病例回顾相关概念临床表现护理措施e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AA