住院诊疗管理与持续改进制度部分

住院诊疗管理与持续改进制度部分1.住院患者评估管理制度为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度;1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士,或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施;2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序;3、患者评估的结果需要记录在住院病历中用于指导对患者的诊疗活动;4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作对考核结果定期分析及时反馈落实整改保证医疗质量;5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估;重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估;6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗;假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗医生必须做好必要的知情告知详细告知患者可能面临的风险并签署患者的名字;7、病人入院后主管医师应对病人全面情况进行评估包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估做出正确的诊断参照疾病诊治标准制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人;8、对病人在入院后发生的特殊情况的应及时向上级医生请示再请科主任共同再次评估;必要时可申请会诊再集体评估;9、病人在入院经评估后本院不能治疗或治疗效果不能肯定的应及时与家属沟通协商在本院或者转院治疗并做好必要的知情告知;10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度对手术科室的病人进行风险判断要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估及时调整诊疗方案;11、手术前实行患者病情评估术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估;12、对于急危重症患者实行患者病情评估根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式;及时调整治疗方案;13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录;14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属;15、患者评估的结果需要记录在住院病历中用于指导对患者的诊疗活动;题目：患者评估制度管理制度；文件号：cmu4h-ywb-ylzl-2011-21；制定日期：2012年12月；修订日期：；修订次数：；制定部门：医务部；审批者：2.住院患者评估操作规范与流程

急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、输血全程、全面要求对患者进行病情评估;现就我院“患者病情评估”工作做如下规定：重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估;评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估;重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估;评估人及资质：由具有法定资质的医护人员完成评估;由科室诊疗组长、主治医师会同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者,由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成,特殊情况下上级医师未到位时,可由在场医师一人完成,上级医师复核并签字认可;住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与;评估标准与内容：主要采用ABCD标准我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型;A型单纯普通病例中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多病种单纯诊断明确病情较稳定不需要紧急处理的一般住院病人住院日较B型病例长费用一般低于CD型高于B型病例;B型单纯急症病例中青年患者居多病种单纯、病情较急而需紧急处理但生命体征尚稳定不属疑难危重病例费用一般低于其它型病例;C型复杂疑难病例中老年病人居多病情复杂诊断不明或治疗难度大有较严重并发症发生预后较差的疑难病例;住院时没有生命危险不需要抢救住院日长费用消耗较多;D型复杂危重病例病情危重复杂、有生命危险生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者;需要积极抢救住院日较C型短费用消耗多;一般还可依据下列条件进行简单的分型1年龄70岁或新生儿大多为CD型病例2入院诊断心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例;3入院时情况入院时情况为危重急症的均为CD型病例;4出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例;5入院后确诊日期确诊时间7天者为CD型病例;6病理诊断恶性肿瘤改变者为CD型病例;7抢救凡经抢救者为CD型病例;8手术操作急诊手术者为B、D型三级以上手术均为CD型病例;9会诊情况院级会诊、远程会诊者为CD型病例;10护理等级I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例;11有三个以上诊断多为CD型病例;12接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件均划分为CD型病例对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型时限要求：普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员,第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估;记录文件格式：门诊患者评估,直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估,设计有专用表格的评估项目,采用专用表格；无专用表格的,在病程记录中记录,格式如下：年月日患者病情评估主治医生住院医师主诊医师XXX对患者XXX进行查房后,现患者情况,主要的阳性体征及必要的阴性体征,辅助检查结果：阳性结果及必要的阴性结果,采用什么方法,对患者进行了病情评估,情况如下：采用的评估方式：评估结论：处置意见：评估医师记录医师３．植入性医疗器械使用规范医疗机构应根据临床使用需要储备必要的植入性医疗器械,实行专人保管,统一管理;储存的植入性医疗器械应当按产品的储存条件、分类存放,明确标识,做好保管养护;使用植入性医疗器械应当由临床使用科室向仓库领取;仓库保管和科室领取人员应当进行出库复核和核对;确需临床科室暂存使用的植入性医疗器械,可以由临床科室向仓库领取后专柜暂存,但要做好相关记录;临床科室领取后未使用的产品须连同原出厂包装返还仓库,验收合格后重新入库或作退货处理,无菌包装的植入性医疗器械包装破损或超过灭菌有效期的,不能重新验收、入库和使用;争取合理使用植入性医疗器械,建立植入性医疗器械临床使用事先告知制度;植入性医疗器械使用之前应当将患者的病情、医疗风险、应对措施、可供选择的植入性医疗器械的种类,产品名称,生产单位、收费标准等告知患者,经患者或其家属签署知情同意书后方可以使用,切实尊重和保障患者的自主选择权和医疗权益;植入性医疗器械使用记录应当与病历一同保存;植入性医疗器械使用记录不得由非临床使用的医务人员代为填写;相关记录应当在植入性医疗器械采购部门、手术室各保留一份备查;植入性医疗器械的每个产品都必须在手术相关记录中加贴由生产厂家或进出口总代理商出具的该产品的合格证、标签;植入医疗器械临床手术完成后,应当及时主动向病人或家属提供全部植入医疗器械产品的明细清单,明细清单内容包括：产品名称、产品规格、产品特征编码和产品追溯编码信息、数量、生产厂商和价格;植入性医疗器械应按照产品的设计和使用要求进行植入安装;无相应资格的医疗工作者不得从事植入性医疗器械植入安装工作;严禁使用外请医师自行携带的植入性医疗器械;使用外请医师指定或接受捐赠的植入性医疗器械,必须按照本相关规定查验和验收,不符合规定的不得使用;１０．对存在质量可疑情形的植入性医疗器械,必须立即停止使用、封存产品,并报告院医疗器械使用监督管理委员会;１１．严格执行医疗器械不良事件报告制度,对使用中发现的不良事情,及时逐级上报;因植入性医疗器械或可能因植入性医疗器械导致严重伤害事情或患者死亡的,应第一时间上报;１２．不良事情发生原因未查清前,医疗机构应对不良事情的该批同规格号库存产品,暂缓销售、使用,对剩余产品进行登记,封存,并上报监督管理部门,查明事件原因后,由监督管理部门依法处理;１３．保存手术取出的植入性医疗器械备查,对国家法规规定不能保存或其它原因确实无法做到保存备查的,应当如实记录各种信息和处理情况;必要时应当随病历保存能够反映取出产品特征的照片;对植入性医疗器械质量有争议的,应在病人或其授权人或监护人在场的情况下进行封存;１４．严格执行植入性医疗器械销毁制度,对过期失效、淘汰或临床使用中损坏、污染不能使用的,法规规定使用过可不保存的,以及监管部门同意销毁的和临床使用时发现的不合格的植入性医疗器械,应当按照有关规定进行处理、销毁,并做好销毁记录;４．有创诊疗操作实施规范一、有创诊疗操作的范畴有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作;范畴包括各种穿刺术、各种活检术、各种引流术、各种内镜检查、各种造影检查、介入检查、脓肿切开术、置管术、血液透析、腹水超滤回输术、骨折复位、气管插管、气管切开等;静脉输液穿刺等操作按护理规范处理,不必另行记录各种内镜、造影、介入等不能自行操作的有创诊疗项目,应书写有创诊疗操作后小结,造影和介入诊疗的患者应有术后连续3天病程记录;自行操作的诊疗项目,如患者无特殊病情变化,可不书写有创诊疗操作后小结,但在操作后第2天应书写一次病程记录;二、每次进行有创诊疗操作前、后在病志中要体现以下内容,不得缺项：一有创诊疗操作前小结上级医师查房不能代替此项内容格式内容如下：有创诊疗操作前小结患者姓名：性别：年龄：诊断：有创诊疗操作名称：有创诊疗操作目的：必要的理化检查是否完备：是否结果是否异常：是否适应症：禁忌症：有无术中术后注意事项：二签署知情同意书：格式内容各专业自行确定;医患双方签字后附在病志中;三有创诊疗操作前下达临时医嘱;四书写有创诊疗操作记录：此项内容适用于介入及透析操作由操作者在术后24小时内完成,详细记述手术过程、术中大体所见、术中出血量、术中用药、病理标本的采集与送检等情况,可附有必要的图示说明;五书写有创诊疗操作后小结：由操作者在术后8小时内完成,记述有创诊疗操作何时开始,何时结束,术中经过是否顺利,患者返回病房后生命体征如何,有无不良反应,是否有所处置,以及对术后并发症预防、标本去向等内容;三、必要的理化检查所有的有创诊疗操作在实施前必须完成以下检查项目：血常规、凝血四项、肝炎八项、心电图;另外,透析和PCI、起搏器置入、胃镜、肠镜、膀胱镜检查除以上项目以外还须完成梅毒、艾滋病抗体的检测;;题目：有创诊疗操作实施规范；文件号：cmu4h-ywb-ylzl-2009-1；制定日期：2012年12月；2；制定部门：医务部；审批者：５．抗菌药物规范使用与管理制度目的为了有效控制感染,争取最佳的疗效;预防和减少抗菌素的毒副作用;注意剂量和疗效,避免产生耐药菌株;密切注意病人体内正常菌群失调;根据药敏试验结果,严格选药和给药途径,防止浪费;二．基本原则1.个体化用药：严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法,制定个体化的给药方案;感染性疾病应根据药敏结合临床分析选择药物,避免滥用;抗菌药物的选择结合临床诊断、感染部位,尽量选用有效、价廉、毒性小的药物,能用窄谱抗菌药物控制的感染,尽量不用广谱,以减少耐药菌株和二重感染的发生;2.有样必采:在使用或更换抗菌药物治疗前应正确采集标本,做病原学及药敏试验,力求做到“有样必采”;并根据药敏试验结果选择或更换原来抗菌药物治疗方案;3.分线管理：根据抗菌药物的抗菌谱、疗效和不良反应分为一、二、三线,并实施分线分级管理;4.审批制度：使用三线抗菌药物或二联抗菌药物必须有微生物药敏试验结果为依据,无药敏试验的必须有科主任及医务科审批;5.记录用药：所有使用、更换抗菌药物必须有病程记录,记录内容包括所用药物的通用名称、用药剂量、给药途径和次数、疗程等,必须有合理的病情分析;6.疗程用药：抗菌药物使用的疗程,一般感染的不超过5天,超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录7.换药有理：抗菌药物的更换,一般感染患者用药72小时重症感染48小时后,可根据临床反应或临床微生物学检查结果,决定是否更换所用抗菌药物;8.联合有据：抗菌药物的联合使用适应症：对单一抗菌药物不能控制的严重、混合或难治性感染,以及既需要长期用药而又使病人免于产生细菌耐药或避免药物的毒副作用的产生,可采用联合用药;9.拒绝滥用：非感染性疾病和病毒性感染疾病,原则上不使用抗菌药物;10.预防用药：严格执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则有关抗菌药物预防使用的原则和用药方案,不得无针对性使用广谱抗菌药物作为预防感染手段;预防性使用抗菌药物仅限于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人;11.越级用药：以下紧急或危重情况,可越级使用抗菌药物：1感染病情严重者,包括：①败血症、脓毒血症Sepsis等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者;2、免疫功能低下患者发生感染,包括：①接受免免疫抑制治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×109/L；或中性粒细胞＜×109/L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者;3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感;12.门诊用药：门诊处方抗菌药物以单用为主,原则上不超过三天,最多不超过5天抗结核药物除外;门诊使用抗菌药物以一线药物为主,严格控制二线及以上抗菌药物的使用和联合用药;13.避免耐药：尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌素;６．抗菌药物分级使用管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素,我院将基本药物品种目录中的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理;一、分级原则一非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物,依临床需要使用;二限制使用：与第一线抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制使用,应控制使用;三特殊使用：不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者；药品价格昂贵,应严格控制使用;二、分级管理办法一临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,并在病程记录上签字后使用；患者病情需要应用特殊抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,应用时需经具有高级专业技术职务任职资格医师或科主任同意,并在病程记录上签字后使用;二紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量;节假日由科主任总值班签字;三各临床主任为本科室抗菌药物分级管理使用的第一责任者,负责对本制度执行情况的检查、督导;四医务部将抗菌药物进行分级管理及合理用药纳入综合目标管理,并定期检查;题目：抗菌药物分级使用管理制度；文件号：cmu4h-ywb-ysgl-2005-2；制定日期：2006年11月2；修订日期：2012年12月；修订次数：1；制定部门：医务部；审批者：抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度一、医院抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用情况进行管理、监测与评价;二、各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人,应将抗菌药物临床应用管理作为科室医疗质量管理的重要内容;三、医务部负责对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后,授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格;四、每月对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名,对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的临床科室负责人、医师进行诫勉谈话,情况严重的予以通报;五、定期开展抗菌药物临床应用监测,分析全院及各临床科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析,出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况,采取必要的干预措施;六、开展细菌耐药监测工作,定期发布细菌耐药信息,分析本院细菌耐药情况,对细菌耐药水平较高的抗菌药物,必要时可采取暂停该类抗菌药物的临床应用等干预措施;七、对抗菌药物处方、医嘱实施点评,并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据;对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权;八、对出现下列情形之一的医师,取消其抗菌药物处方权：一抗菌药物培训考核不合格的；二未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；三未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；四开具抗菌药物处方牟取私利的;九、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱,或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的,取消其抗菌药物调剂资格;８．抗菌药物处方、医嘱专项点评制度为有效推进抗菌药物专项治理,促进抗菌药物合理使用,有效控制细菌耐药,保证医疗质量和医疗安全,根据医院处方点评管理规范试行卫医管发〔2010〕28号和卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2011〕56号的精神,结合我院实际,特制定本制度;一、医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理,规范医师处方行为,落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施;二、医院抗菌药物领导小组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术咨询;医院药学部成立处方点评工作小组,负责抗菌药物处方、医嘱专项点评的具体工作;三、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则,有完整、准确的书面记录,将点评结果及时上报至医务部,并定期公布处方点评结果;点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据;四、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权;五、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物,不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂;抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物;9.抗菌药物使用率和使用强度规范住院患者抗菌药物使用率不超过６０％;门诊患者抗菌药物处方比例不超过２０％;急诊抗菌药物处方比例不超过４０％;抗菌药物使用强度力争控制在４０ＤＤＤ以下;一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过３０％,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前３０分钟至２小时;出院患者使用抗菌药物总例数住院患者抗菌药物使用率＝―――――――――――――――――×100%同期总出院人数住院患者使用抗菌素的百分率：此项是以病人使用抗菌药物例数计算的,一个病例中无论其使用了几种抗菌药物包括不同剂型,都只计算为1例使用抗菌药物例数;抗菌药物消耗量累积DDD数8.抗菌药物使用强度=--------------------------------X100%同期收治患者人天数抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数,收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积.用药咨询与合理用药管理制度抗菌药物消耗量累计DDD数：DDD值：按照WHO推荐的药物限定日剂量计算defineddailydoses,DDD,同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同某个抗菌药物的DDD数＝该抗菌药物消耗量克/DDD值抗菌药物累计;DDD数＝所有抗菌药物DDD数的加和;限定日剂量defineddailydoses,DDDDDD值为药物主要适应症以成人每日常用剂量作为标准剂量,将不同药物的消耗量换算为统一标准单位,提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位;10.激素类药物使用规范为了加强对我院激素类药物临床应用的管理,规范临床激素类药物的使用,制定本管理制度;一、激素类药物使用原则1、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症,密切观察药物效果和不良反应;2、激素类药物在非必要时,应尽量不用；必须使用时,应严格按照规定的剂量和疗程用药;不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用;3、制订个体化的给药方案,注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径;4、注重药物经济学,降低病人药物费用支出;二、激素类药物使用细则一糖皮质激素类药物使用细则1、对发热原因不明者,不得使用糖皮质激素类药物;2、对病毒感染性疾病者,原则上不得使用糖皮质激素类药物;3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征,并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点,严格选药,并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药;原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定;4、对已经明确诊断,确需较长时间使用糖皮质激素时,应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法,当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法;5、在明确诊断,确需使用糖皮质激素时,应注意以下事项：1、因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者,要配合使用敏感而足量的抗菌素;2、患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时,应常规补充钙剂和维生素D,以防止骨质疏松的发生;3、服用糖皮质激素期间应经常检测血糖,以便及时发现类固醇性糖尿病;4、对长期用药者,糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时,以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律;在撤药时,应采取逐渐减量的方式,以使自身的皮质功能得以逐渐恢复;5、防止各种感染的发生,特别是防止多重感染的发生;⑹、为减少对胃肠道的刺激,可在饭后服用,或加用保护胃粘膜药物;6、下列情况禁用糖皮质激素：⑴、肾上腺皮质功能亢进症；⑵、当感染缺乏有效对病因治疗药物时,如水痘和霉菌感染等；⑶、病毒感染,如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等；⑷、消化性溃疡；⑸、新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；⑹、糖尿病；⑺、高血压病；⑻、妊娠初期和产褥期；⑼、癫痫、精神病的患者;二性激素类药物使用细则1、性激素对其他器官的影响;对其它脏器及疾病有一定影响,如肝脏、肾脏,故对某些肝肾功能不全者应慎用,以免引起不良反应;2、勿间断治疗;治疗中勿随意停用或漏用性激素,以免引起激素水平波动而影响疗效,甚至引起不规则出血;3、治疗期限;人工周期疗法以连用3个周期为宜,然后停药观察,以期待卵巢功能自行调整恢复,必要时经一定时期的停药后,再酌情使用;4、性激素类药物性能上的特点;1、雌激素类药对绝经后妇女应慎用,乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用;此类药服用后可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应,如在睡前服,并与维生素B6、C及镇静剂同服,可减轻反应;必要时可改为肌注;用于功血时,血止后,不可骤然停药,而应逐渐减量,以免影响疗效;2、孕激素类药大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损,有肝功能损害者应慎用或禁用;3、雄激素类药不宜长期或过量应用,以免引起男性化;每月总量以<300mg为宜,年青妇女应慎用;4、LHRH黄体生成素释放激素及克罗米芬用药过程中应适当注意卵巢可能出现囊性增大,并可能破裂以及蒂扭转等;5、个体反应机体对激素的反应常用明显差异,相同的剂量可能引起不同的效果和反应,用药应注意个体反应;三、激素类药物的管理1、未取得执业医师证的医务人员,不得使用糖皮质激素类药物;2、执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训,并要进行相关知识的考试考核;3、药事管理委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查,并在全院通报检查结果;4、对不合理使用激素类药物的医务人员将按照处方管理制度有关规定进行处理;11.血液制剂使用的原则及管理制度血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质,包括全血、血液成分和血浆源医药产品;目前,血液是一种稀缺资源,血液制品资源有限,虽进行严格检测,但仍具有传播疾病的风险,不当输注血液制品可能出现严重不良反应;针对目前血液制品临床应用过程中存在的不合理现象,提出以下血液制品临床应用基本原则;一、血液制剂使用原则1、严格掌握适应证和应用指征血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者;应尽可能避免或减少输注血液制品,如治疗或预防血液成分的减少或丢失,应尽量选用血液制品替代物;2、血液制品的选择根据患者的需求,合理选择血液制品的种类;选择血液制品时,要保障来源合法性;安全的血液制品来自无偿献血者和国家法定的采、供血机构;商业来源的血液制品传播疾病的风险最高;3、避免输注血液制品的不良反应在输注血液制品时,要密切观察患者输注情况,避免可能发生的任何不良反应,并做好不良反应处理应急预案;二、血液制剂的管理制度1、全血及血液成分的临床应用管理要求;医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会,做好以下管理工作：1来源管理医疗机构临床治疗所使用的全血及血液成分应由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给医疗机构开展的患者自体储血、自体输血除外;输注前经过输血相容性检测,确定与受血者相容;医疗机构因应急用血需要临时采集血液时,必须遵守医疗机构临床用血管理办法试行相关规定;2程序管理制定包括全血及血液成分库存管理包括用血计划、入库、复核、保存等,患者用血需求评估,输血治疗告知程序,输血前实验室检查,输血申请包括血液成分选择,填写申请,血样采集,输血科接收并审核等,输血相容性检测,全血及血液成分的发放,临床输注管理包括核对、输注、监测等,输血不良反应的监测、评估及处理,输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序;3人员管理输血相关医技人员应掌握成熟的临床输血技术和血液保护技术,包括成分输血和自体输血以及其它血液替代品或相关药物等;临床输血相关的医护人员要详细核对患者与血液制品的相关信息,确保输血安全;4临床用血分级管理1根据本医疗机构特点,制定不同级别临床医师的申请用血量权限;2主治医师以上职称含的临床医师负责签发输血申请单;3一次临床用血、备血量超过2000毫升时,需经输血科血库医师会诊,由用血科室主任和输血科血库会诊医师签名后报医务处科批准;4紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用全血及血液成分,并严格记录救治过程;2、血浆源医药产品的管理要求;1来源管理根据生物制品批签发管理办法和关于进一步实施血液制品批签发工作的通知有关规定,使用经国家审批的血浆源医药产品;药库设置血浆源医药产品药品待验区、合格区、不合格区,且应严格划分;需详验检验报告书,进口者还需查验进口药品注册证及审批签发的报告;入库药品按照说明书要求贮存;2应用管理医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症;对使用血浆源医药产品进行有效地的血液警戒和药物警戒;遵循不良反应“可疑即报”的原则;并注意血浆源医药产品中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险,如血浆蛋白制品中含有硫柳汞,稳定剂对血浆源医药产品质量产生影响等;12.住院患者院内会诊制度与流程修订版会诊是临床医疗工作中集思广益,发扬学术民主,共同解决病人诊疗问题的重要措施,病人在诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题需要专科协助解决时,应及时组织会诊;为了让会诊工作更加规范,特制定如下会诊管理制度;一、科内会诊：本病区或本科内的会诊;由主治医师提出,经床位分管主任同意后,召集本病区或本科室的医护人员参加亦可结合疑难病例讨论会进行;二、科间会诊：一在本专科领域内对病人的诊治有困难,需要相关学科协助的,可提出科间会诊;二急会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后10分钟内前往会诊院区间会诊可酌情适当放宽时限；普通会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后48小时内前往会诊；严禁电话会诊;三科间会诊原则上由各科主任或由科室当天的带班医师负责完成;四住院病人的普通会诊由主治医师提出,经床位分管主任同意后,由管床医师填写“会诊申请单”;会诊单上应详细写明患者的病情、邀请会诊的目的和要求,由主治医师盖章确认后送至被邀请科室;被邀请科室医师前来会诊时,必须有分管的床位医师陪同,以便共同讨论;会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上,管床医师也应及时将会诊意见记录在病程录中;五住院病人的急会诊由主治医师提出,经床位分管主任同意后,可直接电话联系被邀请科室,会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上;夜间急会诊必须经带班医师同意后,方可提出邀请;六急诊病人的急会诊由急诊当班医师提出,经带班医师同意后,可直接电话联系被邀请科室;抢救须随请随到,危重病人可以电话邀请,被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊,严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊;七重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理,患者病情治疗需要时,其他专科医师应按照紧急会诊时限要求提供会诊;八会诊后确认需转科的病例,由会诊医师签署转科意见,自签署时起,病人的诊疗责任由转入科室负责;抢救及危重病人须及时转入,因各种原因暂时不能转入时,转入科室须确保病人不发生诊疗延误;确有困难时须上报医务部或行政总值班协调解决;三、全院疑难、危重病例会诊：一住院病人病情诊断有困难或病情危重需要3个或3个以上专业协助诊治的,可提出全院会诊;全院会诊由床位分管主任提出,经科主任同意,确定会诊时间后通知医务部;同时管床医师按照规范填写“全院会诊申请单”,科主任签审后通过院内OA网发送至医务部;二医务部安排相关专业副主任医师以上人员参加会诊;参加会诊人员不得缺席、迟到、早退;三全院会诊由科主任主持,并指定专人记录;除急诊外,申请科室应准备好病历摘要发给每位参会人员;会诊结束后由管床医师及时将会诊意见记录在病程录中;13.医师外出会诊管理的制度与流程修订版;为规范医疗机构之间医师会诊行为,促进医学交流与发展,提高我院的医疗水平,保护患者、医师和我院的合法权益,根据执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行办法等有关规定特制定本制度;我院医师未经批准,不得擅自外出会诊;邀请我院医师会诊、手术等医疗操作者,需向我院发出书面申请,并加盖医疗服务公章,经院长批准,医务科备案登记后给与安排;有下列情形之一的我院不派出医师会诊、手术;1.会诊或手术超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的;2.会诊、手术超出超出邀请医师执业范围的;3.邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的;4.省级卫生行政部门规定的其他情形;4.医师接受会诊、手术任务后,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊、手术工作,并按照规定书写医疗文书;医师在会诊、手术工作过程中应该执行相关诊疗规范;5.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊任务的,应如实告知邀请医疗机构,并终止会诊;6.会诊结束后,会诊医师应当及时将外出会诊有关情况报告所在科室负责人及医务科;7.医师在会诊过程中发生医疗事故纠纷的,由邀请医疗机构按医疗事故处理条例的规定处理;8.会诊医疗机构应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬,统一支付给我院,纳入单位财务部门统一核算,同时按我院的有关规定支付给本人;9.医师外出会诊不得违法规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受或者索要患者及家属的财物,不得牟取其他不正当利益;10.医务科应当加强对本单位医师外出会诊的管理,建立医师外出会诊管理档案,并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合;14.住院患者出院指导与随访制度为规范住院病人出院指导及随访管理,制定住院病人出院指导及随访管理办法一、出院随访的意义住院病人出院随访是医疗环节的重要环节有利于提高医疗质量改善医疗服务提升医院服务的层次增强医患沟通交流提高病员满意度;二、出院病员随访的病员范围全院所有住院病员;三、出院病员随访的职责主管医师作为实施随访工作第一责任人应详细填写病员姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目并告知病员主管医师联系电话;病员出院一周内由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确保患者对医院服务质量满意;科主任作为科室随访总负责人,对随访工作负有监督管理责任;四、出院病人指导制度1、护士严格执行出院医嘱按照出院病人工作流程协助病人办理出院2认真做好出院病人的健康教育工作3对即将出院的病人发放出院指导单;将出院的注意事项如信息、活动、饮食、用药、复检等告诉病人;4针对不同疾病制定相应的健康知识手册交给病人及家属以便出院后进一步阅读和掌握5科室建立出院登记本记录患者姓名、地址、联系电话以便进行随访和指导同时将科里的电话及负责护士姓名留给患者有事阴时可以联系;五、出院病员随访形式电话随访、入户调查两种随访形式;首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查均无法联系到病员的列为失访,即停止随访工作;六、出院病员随访时间安排所有患者出院即建立随访档案,由主管医生分别在病员出院后一周、一个月、二个月进行三次随访;以后每年定期进行l次随访;七、出院病人随访主要内容1、了解出院病人的康复情况是否能按医嘱正确服药指导病人继续康复训练进行健康教育;2、对病人存在的问题进行讲解满足病人的健康咨询要求并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法;3、征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议;八、出院病人随访工作的奖惩由医院业务副院长、医务科对科室的住院病人进行电话抽查每周每科抽查3人年终按未随访病员数占总抽查人数的比例对科主任年终管理目标奖同比例下浮全科室年终奖按该比例减半下浮;16.病历书写制度与管理规定修改版为提高我院的病历书写质量,维护医患双方的合法权益,保障医疗安全,规范病历书写,根据卫生部2010年版病历书写基本规范、电子病历基本规范和住院病历环节质量与时限基本要求的内容,在原制度的基础上进行了修改和补充;对规范中未细化的部分按本制度要求执行;一、保证病历质量是每位医师的基本素质和必备的技能,要求书写者以认真负责的精神、实事求是的科学态度书写好病历;二、本院医师可独立书写住院病历;实习、见习医师、进修医师必须在带教医师的指导下书写住院病历,带教医师同时要审阅修改及签名;不得由他人摹仿代替签字;电子病历应使用电子签名;三、病历书写的基本要求一应用蓝黑墨水、碳素墨水禁用圆珠笔书写除外打印部分,力求通顺、客观、真实、准确、及时、完整、规范;计算机打印病历应当符合病历保存的要求;二病历书写使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;规范使用医学术语,表述准确,语句通顺,标点正确;一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录;三病历书写过程中出现错别字时,要用双线划在错字上,保留原纪录清楚、可辩,并注明修改时间,修改人签名;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;一页修改三处以上需要重新书写或打印;四病程记录书写结束后,实习、见习医师、进修医师要在下一行的右侧书写医师全名,住院医师及以上人员要在相应的部位用电子签名签署医师全名,并在前面冠以技术职称;上级医师包括主任医师、副主任医师、主治医师查房记录的签名不用冠以技术职称;五禁止任何人涂改/伪造/拷贝病历;四、住院病历书写的基本要求一住院病历内容应包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查和特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等;二住院医师书写病历,主治医师应审查修正并签字;若病房设有实习医师,可由实习医师书写,由带教住院医师审查签字认可负责,并做必要的补充修改;三无执业资格医师包括实习、见习医师、研究生不能书写：首次病程记录、术后首次病程记录、抢救记录、转科记录、阶段小结、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等;四入院记录书写要求1、入院记录在患者入院24小时内由经治医师完成;2、患者入院不足24小时出院或死亡的,可以书写24小时内入出院或入院死亡记录可代替入院记录、出院或死亡记录;3、一般项目填写齐全、准确;4、主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断;5、现病史必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,要求重点突出,层次分明,概念明确、运用术语准确,有鉴别诊断相关内容;6、既往史、个人史月经婚育史、家族史齐全,不得用“无特殊记载”等省略语;7、体格检查项目齐全,要求全面、系统循序进行书写;8、专科情况根据专科需要记录专科特殊情况;9、辅助检查指患者入院前作的检查应按检查顺序记录检查结果,如系其他医院结果应当标明该医院名称及检查日期;10、病历小结应简明扼要,能提炼出诊断及鉴别诊断的依据;11、初步诊断如为多项应主、次分明;患两种以上疾病,要每行写一种疾病,不可在一行内连续写多个病名;对“待查”病例应列出可能性较大的诊断;12、确定诊断应在上级医师首次查房确诊后72小时内及时填写;修订诊断、补充诊断应及时填写;13、书写医师、确诊医师、修订医师和补充医师应及时签名;五病程记录书写要求病程记录由经治医师负责记载,上级医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字;1、首次病程记录是指由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成;急诊患者应即刻检查和提出抢救措施,并及时完成首次病程记录;实习医师、不得替代住院医师书写;内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等;病例特点：姓名、性别、年龄、职业等；病史六个要素；阳性体征和具备鉴别诊断意义的阴性辅助检查结果;诊断、诊断依据及必要的鉴别诊断：按主次顺序记录诊断及其依据,并与需要鉴别的疾病进行鉴别分析;治疗计划：原则和主要的具体处理措施;2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录;由经治医师书写,也可以由实习、见习医师书写,但应有带教医师签名;对危重患者每日随时记录或至少记录一次；病情稳定患者至少2-3天记录一次；新入院、转科、有创操作、手术后应连续记录3天;1应及时反映病情变化、分析判断、处理措施和效果观察;2应记录更改重要医嘱的原因;3记录重要的辅助检查结果及临床意义、异常结果的处理措施;4修订诊断或补充诊断时应记录相应的诊断依据;5记录向患者及其近亲属告知的重要事项、他们的意愿、同意或拒绝各种医疗处置和操作等情况,并要求家属或患者本人明确签署意见并签名;6出院当日要有经治住院医师的病程记录,内容包括：患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等;3、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录;可视为一次病程记录,但不能代替首次病程记录;1主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,内容包括：补充的病史、体征和辅助检查结果、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划及对患者病情和治疗方案的告知及患方的意愿等;第一周要求有2次查房记录,以后每周至少1次查房记录;患者病情变化时应随时有查房记录;2主任或副主任医师首次查房记录应于患者入院72小时内完成,内容包括：补充的病史和体征,要较好地反映对疾病诊断、鉴别诊断、治疗以及进展的论述等;每周至少1次查房记录;3新入院的急危重症病历和住院期间患者病情变化改一级护理的病历24小时内必须有主任或副主任医师的查房记录;4诊断不清、治疗不顺利的疑难病历必须有主任或副主任医师的查房记录;原则上要即时查房,必要时组织会诊;5术后3天内、出院前必须有上级医师查房记录;6出院病历除外死亡、自动离院住院期间必须有三级医师查房记录;4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录;内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等;要求由经治住院医师在讨论当日完成;5、交接班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录;交班医师在交班前完成交班记录,接班医师于接班24小时内完成接班记录;交接班记录的内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等;6转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录;包括转出记录和转入记录;转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;转科记录内容包括：入院日期、转出或转入日期,转出或转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等;7、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结;阶段小结内容包括：入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况延续住院的原因、目前诊断、诊疗计划、医师签名等;近期出院可省略交接班记录、转科记录可代替阶段小结;8、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录;由在场的住院医师详细如实及时记录,抢救时间应具体记录到分钟;未能及时书写的,应在抢救结束后六小时内据实补记,并加以注明;要有“抢救记录”的标题;内容包括：病情变化情况,按时间顺序所采取的具体措施如药物治疗药名、药物剂量、气管插管、呼吸器的使用、心脏复苏、除颤器的使用及效果、参加抢救医护人员的姓名及专业技术职称;在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救工作的意愿、态度和要求等;9会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录;内容包括请会诊记录和会诊记录电子病历中有模板-另立页;1请会诊记录内容包括：简要介绍患者病情、目前诊断、诊疗经过、所出现的他科症状、体征、有关检查结果、申请会诊目的、申请会诊的具体时间及申请会诊医师签名等;2会诊记录内容包括：会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊意见、诊断、处理意见、会诊的具体时间及会诊医师签名等;3常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录;4院外会诊时可由本院经治医师书写会诊记录;5申请会诊医师应在会诊后记录会诊意见执行情况;10、手术包括造影、介入及麻醉病历的相关记录1手术包括造影、介入前应有手术者的查房记录;2术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结;内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等;急诊手术来不及书写术前小结者,可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征;3术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大、探查性手术或对年老体弱、合并其他重要疾病及其特殊情况,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论;讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等;应在手术医嘱下达之前完成;急诊手术来不及书写术前讨论者,可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征;4麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录;麻醉术前访视记录可另页书写,内容包括：姓名、性别、年龄、科别、住院号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期;5麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录;一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录;全身、椎管等麻醉时须由麻醉师书写麻醉记录;麻醉记录应当另页书写,内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等;6手术记录包括造影、介入是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成;特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名;手术记录应另页书写电子病历中有模板,内容包括：一般项目患者姓名、性别、科别、床号、病历号,手术日期,术前诊断,术中诊断,手术名称,手术开始时间、终止时间,手术者、助手、麻醉师及护士姓名,麻醉方法,手术经过,术中出现的情况及处理,麻醉方式更改的原因等;术中植入体内的人工材料的条形码必须于术后粘贴在手术记录单上备查;7手术安全核对表和手术风险评估表是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录;输血的病人还应对血型、用血量进行核对;应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字;术后再由三方对手术切口清洁程度、麻醉分级、手术类别、手术时间等内容进行风险评估;8术后首次病程记录是指应由术者或第一助手在患者术后即时完成的病程记录;内容包括：手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中诊断、麻醉方式更改的原因、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;9麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录;可另立单页;内容包括：姓名、性别、年龄、科别、住院号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期;10术后应有连续3天病程记录,此3天内应有手术者或主治医师的查房记录;11、有创诊疗操作的相关记录有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作;1有创诊疗操作范畴：各种穿刺术、各种活检术、各种引流术、各种内镜检查、各种造影检查、介入检查、脓肿切开术、置管术、血液透析、腹水超滤回输术、骨折复位、气管插管、气管切开等;静脉输液穿刺等操作按护理规范处理,不必另行记录3书写要求：进行有创诊疗操作的病例,病历中应体现以下内容,不得缺项;A.有创诊疗操作前小结由经治医师在进行有创诊疗操作前对患者病情所作的小结;内容包括：患者姓名、性别、年龄、目前诊断、有创诊疗操作名称、有创诊疗操作目的、必要的理化检查结果包括血常规、凝血四项、肝炎八项、梅毒及艾滋病抗体、心电图等、适应症、禁忌症、注意事项等;附格式如下：××××操作前小结患者姓名性别年龄目前诊断操作目的必要的理化检查结果适应症禁忌症注意事项经治医师签名B.有创诊疗操作记录各种内镜、造影、介入、透析等不能自行操作的有创诊疗项目,应由操作者书写相应的有创诊疗操作记录单另立页;自行操作的诊疗项目应由操作者书写相应操作记录不得另立页,内容包括：操作名称、操作时间、操作过程包括操作步骤、病理标本的采集与送检、患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应等、术后注意事项及需向患者说明的情况、操作医师签名等;附格式如下：××××操作记录操作时间操作过程术后注意事项操作医师签名C.有创诊疗操作后小结各种内镜、造影、介入等不能自行操作的有创诊疗项目,应书写有创诊疗操作后小结,内容包括患者一般情况、重要的阳性检查结果、操作后有无不良反应及注意事项等;造影和介入诊疗的患者应有术后连续3天病程记录;自行操作的诊疗项目,如患者无特殊病情变化,可不书写有创诊疗操作后小结,但在操作后第2天应书写一次病程记录;12、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应在患者出院后24小时内完成;内容主要包括：入院日期、出院日期、入院情况包括主诉、简要病史、主要阳性体征及辅助检查结果,入院诊断,诊疗经过主要检查、治疗及病情变化情况,手术及有创诊疗操作的日期、名称及结果,出院诊13、出院情况、出院医嘱、治疗结果、医师签名等;13死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成;内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等;记录死亡时间应当具体到分钟;14、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录;由经治住院医师书写,内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见、医师签名等;15、输血病历的书写要求 1记录输血指证、拟输血成分;2记录输血前肝炎八项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV化验结果;3记录输血前医患双方签署输血治疗同意书情况;4记录输血前预防用药情况;5记录输血中和输血后患者的病情变化情况;16、化学治疗病历书写要求1应记录明确的疾病诊断、病理诊断、转移情况、曾作过的治疗及疗程和患者的现状;2应记录施行化疗的适应症及常见的毒副作用;3应记录明确的化疗方案,内容包括：化疗药物的名称、给药途径、给药剂量每次用量、累计量和疗程;4应记录化疗前常规检查项目的结果;5应记录化疗前医患双方签署化疗知情同意书的情况;6记录化疗期间患者的反应肝、肾、血象等、出现不良反应的处理措施和效果;7应记录化疗后患者全身情况及进一步治疗建议;8应记录需再次化疗或复查的时间;17、院内感染或传染病病历书写要求1应记录确诊时间、院内感染或传染病的诊断名称和诊断依据;2必须有相应的辅助检查报告单;3必须按时限要求及时上报;18、产科病历书写要求必须有新生儿病历,并有新生儿脚印;注意分娩记录与新生儿记录中的性别一致,准确无误;六辅助检查要求1、住院48小时以上要有血、尿常规化验结果;2、输血前要求化验肝炎八项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV;3、各种辅助检查报告单应在回报后24小时内归档;4、对辅助检查阳性与重要阴性结果,应在收到报告后48小时内有分析记录;5、对属于医院规定的检验“危急值报告”结果,收到后即有分析和处理措施的记录;6、各种辅助检查回报单应按类别和顺序排列;7、化验报告单应按日期顺序叠瓦状粘贴整齐,对阳性报告单在右上角画红色“△”标记;8、凡做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断;9、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者及时补全;七知情同意书1、在手术或各种有创操作包括造影、穿刺、介入前必须填写相应的知情同意书,内容包括：术前诊断,手术或有创操作的名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、术中或操作者签名等;在医嘱下达之日完成双方签署；2、麻醉同意书在实施麻醉前完成双方签署;内容包括：术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名等;3、输血治疗同意书应在输血前完成双方签署;内容包括：诊断、输血指证、拟输血成分、输血前有关结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等;4、特殊检查、特殊治疗知情同意书在检查治疗前要完成双方签署;内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、医师签名等;特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：1有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗；2由于患者体质特殊或者病情危重,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3临床试验性检查和治疗；4收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;5死者家属同意尸检必须有死者直系亲属同意尸检的意见及签字;八其他医疗文书：如“重大手术审批表”、“危重症患者报告书”、“病危重通知书”、“死亡通知单”等均需要存放在病历中;九医嘱单的基本要求1、医嘱单原则上由住院医师及以上人员亲自书写,进修、实习、见习医师所下医嘱必须由带教医师即刻签字;2、医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟;3、医嘱执行与停止均须有手签全名及时间,要能辨认;4、医嘱不得涂改;需要取消时,应当使用红色墨水在执行时间栏内以红色标注“取消”字样并签名;5、一般情况下,医师不得下达口头医嘱,护士不执行口头医嘱;医嘱必须经医师签名后方可生效;因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍;抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱;6、书写要求：1药名用英文、拉丁、中文、不许用化学分子式;可用全药名或规定的缩写药名,不可自编缩写药名;2要用药品的通用名,不得使用商品名;3液体药须写浓度,合剂可不写浓度;4药名前应标明剂型,但一般常用药可以省略;5液体以毫升ml表示,固体以克g或毫克mg、微克μg表示,以克为单位时可省略克字不写;6每项医嘱写两行,第一行为药品名和剂量,第二行为使用方法,要求写在后半部;7静脉给药并数种药联用时,先写溶药的溶液,后按主次顺序排写药名;用法另起一行,并标明滴数;8每项医嘱之前,填写日期、时间、医嘱之后签名;同时开三次以上医嘱时,时间、签名可用“"”代替,不许空格不写;最后一项医嘱同最前项医嘱,不能一直用“"”代替;9同时用数种药时,每种药均应分别写明用法,不许将数种药并列,最后只写一个用法;10凡需做试验的医嘱,应记录在临时医嘱单,医师在试敏药物的后面划蓝色“”;试敏后由操作者等二人判定结果,用红笔“+、-”号记录在中,二人分别用蓝黑墨水笔签全名;7、书写顺序：各种医嘱,用药应按一定顺序排列;1先一般后特殊：即护理级别、饮食、体位、吸氧等写在前面,各种药物排列在后;2先全身用药后局部用药,先主药后次药,先写西药后写中药,先静脉、肌肉皮下、口服顺序先后排列,先固定后备用医嘱即sos、pm;8、整理医嘱1凡属更改过多或有效的医嘱分散在两页以上时,为了一目了然,防治差错,应整理医嘱;2原则上应另开一页,亦可酌情在同一页整理;在原医嘱末项的下方,用红笔划一横线隔开,表示上面的医嘱作废;3医嘱栏内的红线以下以蓝色墨水写“整理医嘱”字样,并写明整理日期、时间;整理后医嘱不以原医嘱时间为序,应按第⑺项书写顺序的规定书写;医嘱的起始时间仍写原医嘱时间,不写整理医嘱时间,签名写整理人的姓名,不写原医嘱人的姓名;9、转科或手术时,应在最后一项医嘱下面用红笔划线表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝笔标明“转科医嘱”、“术后医嘱”及日期;10、报送“危重症患者报告书”、“病危重通知书”、“传染病报告卡”的病例必须下医嘱;六、我院病历质量实行院、科二级管理,各临床科室病历应有专人管理,突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任;要求科室每月召开一次病历质量分析会,根据科室自查和医务部检查中存在的问题进行分析,提出整改意见;将会议内容记录在医疗质量管理记录本中备查;七、医务部制定了住院病历质量评价标准、临床病历缺陷单项否决项目,出院病历排列顺序和病历奖惩制度暂行办法等病历质量相关要求,定期对运行病历和终末病历的书写质量进行检查、反馈,并将检查结果列入医院、科室综合目标考评项目,实行奖惩;附件1：住院病案首页填写说明参考卫医发2001年286号文一、栏目中有“□”者,需要在“□”内填写适当数字;栏目中没有可填内容者,填写“-”;二、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险;2公费医疗;3大病统筹;4商业保险;5自费医疗6其他;应在“□”内填写相应阿拉伯数字;三、姓名：必须填写准确,禁同音不同字;医保患者应与医保卡一致,其他类别患者应与身份证一致;四、职业：须填写具体的工作类别,如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、农民等,不能笼统填写工人、干部、退休等;不可把农民及小商贩者填为“无职业者”;五、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外,住院病人入院时由住院处负责我院暂由病房护士负责,如实填写身份证号;急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写;六、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址;若无工作单位,填写“-”;七、户口地址：按户口所在地填写;八、转科科别：如果超过一次以上的转科,用“→”连接表示;九、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天,例如：2001年6月12日入院,2001年6月15日出院,计住院天数为3天;十、门急诊诊断：指病人在住院前,由门急诊接诊医师填写,并在诊断后加盖医师章;十一、入院时情况：一危：指病人生命体征不平稳,直接威胁病人的生命,需立即进行抢救的;二急：指急性发病、慢性病急性发作,急性中毒和意外损伤,须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的;三一般：指除危、急情况以外的其它情况;十二、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断;应在上级医师查房确诊后及时填写;十三、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期;十四、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断;一主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断;产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病;二其它诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断;要求按疾病的主、次顺序填写标准的出院诊断名称;十五、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染;当医院内感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在院内感染栏目中还要重复填写,但不必编码;医院感染的标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准试行的通知卫医发20012号执行;十六、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断;十七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒;不可以笼统填写车祸、外伤等;十八、ICD-10：指国际疾病分类的第10版;十九、药物过敏：须在栏内用红色钢笔填写具体的过敏药物名称,不得空项或填错;二十、医师签名：一医师签名要能体现三级医师负责制;三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师;病案首页中“科主任”栏签名必须由科主任亲自签名;要求各级医师在签名上盖章;二其他人员：包括进修医师、研究生实习医师、实习医师、总住院医师、质控护士等,没有可填写“-”;三编码员：指负责病案编目的分类人员;二十一、手术、操作编码：指ICD一9一CM3的编码;二十一、手术、操作名称：指手术及非手术操作包括：诊断及治疗性操作名称;要求按主、次顺序填写标准手术或有创操作名称;二十二、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等;二十三、切口只指进行缝合的切口愈合等级：如下表：※没有1期缝合的切口,应该不记录愈合情况;例如：脓肿切开引流术等;二十四、首页上的签名制度：病人出院后,24小时内最长不超过3天主治医师要完成检查全病案内容后签名的工作；病人出院后72小时内死亡病历1周内,专业级主任要在检查病案内容包括各项特殊检查资料的回报后签名,标示病案已完成并上交到病案室归档,以后对病案内容任何人不得随意更改;附件2：住院病历缺陷单项否决项目一、存在以下重大缺欠者病案质量属丙级一缺入院记录；二缺出院记录或死亡记录；三缺手术记录或麻醉记录；四缺死亡病例讨论记录；五死亡病历缺死亡当日病程记录或临终抢救记录;二、存在以下重大缺欠者病案质量属乙级一病案首页医疗信息未填写空白首页；二血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误；三首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者；四入院记录未在患者入院24小时内完成；五患者入院48小时缺主治医师、72小时缺副主任以上职称医师的首次查房记录；六疑难或危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；七转出、转入记录未在24小时内完成或无转出、转入记录；八抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见；九中等以上手术无术前讨论记录；十开展新手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认；十一未按时完成出院死亡记录；十二缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；十三缺特殊检查、特殊治疗及知情同意书或缺患者/授权人签名；十四缺手术、麻醉及有创检查、操作知情同意书或缺患者授权人签名；十五有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；十六私自涂改发病时间及病历内容；十七在病历中摹仿他人或代替他人签名；十八缺整页病历记录造成病历不完整;附件3：出院病历排序序号排列顺序1病案首页两页2入院病历3病程记录4出院记录或死亡记录5死亡病例讨论记录6手术记录单包括各种造影、介入手术记录单7手术护理记录单8麻醉记录单9手术安全核对表10手术风险评估表11手术知情同意书12麻醉协议书13输血同意书14有创操作、各种特殊检查特殊治疗同意书等15各种物理检查报告单心电图、超声、X线、CT、MRI、肺功能、肌电图、脑电图、核素扫描、ECT、专科检查如尿动力学报告单等按顺序排列16检验报告粘贴单按时间顺序排列17交叉配血化验单18特殊检查报告单病理、活检单、各种腔镜检查报告单等19危重患者报告单20病危重患者通知书21其他责任性文件各种知情同意书、医保患者告知及费用签字书、各种护理告知书、医患协议书、医疗费用审核单等22危重患者护理记录23一般患者护理记录24长期医嘱单25临时医嘱单26体温单27病案质量评分标准两页题目：病历书写制度与管理规定；文件号：cmu4h-ywb-hxzd-2005-11；制定日期：217.住院病历质量监控管理制度;一、病历书写基本要求各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫生部病历书写基本规范试行、辽宁省病历书写规范的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历;书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范;一、住院病历质控实行三级质控二级考核制度一、考核目的为进一步规范医疗服务行为,保障医疗安全,培养临床医务人员科学的思维方式,提高专业技术水平,全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高;二、考核标准以“我院住院病历质量检查评分”为标准;病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整病历评分表的评分内容和分值;三、三级质控二级考核方法1.一级质控：为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度,要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控;各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改;修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩;若每页修改达3处及以上,下级医师应重新书写;各级医师签字必须履行职责,不流于形式;各科室科主任或科室医疗病历质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历;并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中;2.二级质控：为院级质控,主要由医教科组织落实执行,包括：1由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控;随机抽查各科室10～20%的归档病历,其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查;每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室;2专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等;发现问题及时反馈,限期整改;3定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控;对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控;3.三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成;每季度进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查;二、病历质控奖惩办法一归档病历及运行病历住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历住院病历及运行病历住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历按住院病历质量检查评分表作为评分标准,经二级以上病历质控检查,若检查得分：≥98分每份奖励200