医院培训课件：《外科围手术期的管理》

外科围手术期的管理

内容概念术前护理术后护理术后并发症的预防及护理概念围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。手术的分类：按手术期限分择期手术在一段不太长的时间内，手术迟早，不致影响治疗效果，容许术前充分准备，达到一定的标准条件，再选择最有利的时机施行手术。限期手术施行手术时间虽然尚可选择，但不宜过久延迟的手术。急诊手术需在最短的时间内迅速施行的手术。术前护理护理评估：（一）健康史1、现病史2、既往史：疾病史、创伤史、手术史、过敏、家族史、遗传史、用药史史、个人史术前护理护理评估：（二）用药史抗凝剂：易致手术中出血。抗菌药：与麻醉药一起使用，会造成如增加肾脏负担、影响肌松药作用等。镇静药：易诱发低血压而致休克。利尿药：大量应用致体内钾丢失或失衡。甾类化学物（类固醇）：有抗凝作用，可影响围手术期应激反应或引起消化道出血等。术前护理身体状况评估：（一）生理状况（1）年龄：老年及婴幼儿（2）营养：营养不良及肥胖（3）体液平衡（4）有无感染术前护理身体状况评估：（二）重要器官功能1）心血管功能：严重高血压、周围血管病变贫血、低血容量2）呼吸功能：哮喘及慢性梗阻性肺疾患、肺气肿或吸烟等3）神经系统功能：颅内压增高或意识障碍、癫痫、严重的帕金森疾病4）肾功能：肾功能不全、前列腺肥大或急性肾炎等5）肝功能：肝炎、肝硬化、血吸虫病、饮酒，乙肝病史6）血液功能：凝血机制障碍、缺乏凝血因子，出血性疾病7）内分泌功能：糖尿病、甲亢术前护理心理护理解释疾病及手术治疗的必要性和重要性；介绍术前准备、术中配合和术后注意点；建立良好的护患关系是缓解和消除病人及家属焦虑／恐惧的最佳方法；充分估计病人对疾病的认识程度、对手术和社会支持系统的期望值，及时发现引起不良情绪的诱因，对症实施心理疏导。术前护理家庭社会状况评估：询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度经济承受能力。术前护理完善辅助检查，提高手术耐受性：

血、尿、便常规出凝血功能血液生化肺功能心电图影像学检查手术病人术前准备呼吸道准备主要措施是戒烟、深呼吸、有效排痰法的锻炼。胃肠道准备目的是减少麻醉或手术过程中引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎，预防消化道手术中的污染手术区皮肤准备目的是清除皮肤上微生物预防切口感染。一般手术前一天进行，病人应沐浴、剪指甲，备皮的范围要在大于预定的切口范围，需做植皮等手术者，手术区皮肤用酒精消毒后无菌巾包扎。手术病人术前准备饮食：术前12h禁食，4-6h禁饮，防术中误吸或窒息。灌肠：1、因麻醉后肛门括约肌松驰，大便排出而污染手术区。2、增加肠蠕动，防止术后便秘。练习：床上排尿、排便。手术病人术前准备手术当日准备：测量生命体征，询问病人状况，如有发热、女性月经来潮等，及时通知医生。根据疾病及手术需要留置各导管。排尿、取下假牙、眼镜、手表首饰等，同时要将所需物品如病历、术中用药、CT片等带入手术室。准备术后床单位，按麻醉、手术的需要在床边备好术后所需用物。急诊手术前：纠正休克，建立静脉通道，处理外伤伤口，立即通知病人禁食、禁水，做好术前准备工作，急诊病人术前不作灌肠，不用泻药，未明确诊断者禁用止痛药。手术病人术前准备术区备皮范围头颅：

头部及前额手术病人术前准备颈前部手术上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。手术病人术前准备腹部手术：(1)上腹部手术上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线。(2)下腹部手术上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线腹股沟区及阴囊部手术，上至脐平行线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。大隐静脉曲张手术：上平脐、下至患侧整个肢体，两侧到髂嵴，剃净阴毛。手术病人术前准备特殊准备血压：高血压控制一定程度，不要求正常血糖：术前控制血糖于5.6-11.2mmol/L皮肤护理：预防压疮术后护理1、病人搬运2、翻身检查皮肤3、测生命体征，与手术室护士交接4、给氧，心电监护5、调节补液6、从上到下固定各种导管，打开腹带检查切口敷料术后护理7、安置好病人体位，整理床单位，盖被保暖，放置床挡8、正确执行医嘱9、给病人及家属进行宣教10、完成护理书写术后护理(一)一般护理(二)生命体征的观察(三)体位(四)切口护理(五)引流管护理(六)饮食(七)活动(八)静脉补液(九)心理护理（十）常见不适的护理(一)一般护理护士应根据病人术中、术后的具体情况及出现不适的原因做好病人及家属的解释工作，并给予对症护理；避免各种不良刺激，缓解不良心理反应，做好针对性的心理疏导；创造安静、舒适的病区环境，保证病人有足够的休息和睡眠，以利于早日康复。(二)生命体征的观察1．血压高血压、低血压2．体温3．脉搏失血、失液4．呼吸(三)体位麻醉解除、血压平稳、无休克和昏迷者：颅脑手术：头高脚低斜坡位腹部手术：半卧位臀部手术：俯卧/仰卧半卧位的优点：（1）有利于呼吸，增加肺通气（2）使腹肌松驰，减轻腹壁切口张力（3）使炎性渗出物流入盆腔，有利于有效引流，并避免形成膈下脓肿(四)切口护理观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛等象。缝线拆除时间头、面、颈部手术后3—5天拆线；胸部、上腹部、背部、臀部为7～9天；下腹部、会阴部为5～7天；四肢为10～12天(近关节处可适当延长)，减张缝线为14天，必要时可间隔拆线。(五)引流管护理（1）熟知引流管的作用、通向，勿接错（2）观察、记录引流液的颜色、性状及量（3）保持通畅，防受压、扭曲（4）维持无菌状态，防污染（5）掌握拔管指征、时间、方法(六)饮食非消化道手术：局部麻醉术后，术后即可进食经蛛网膜下腔和硬膜外腔麻醉术后6小时，病人清醒，无明显恶心、呕吐等不适可开始进食消化道手术：术后48-72小时禁食，待肠蠕动恢复、肛门排气、胃管拔除后，开始进流质饮食，逐渐过渡到半流质和普食。注意监测水电及营养，禁食期间补液和电解质，必要时肠外营养(七)活动1、优点：增加肺活量，减少肺部并发症改善全身血液循环，促进伤口愈合防止压疮和减少下肢静脉血栓形成有利于肠道和膀胱功能恢复，减少腹胀和尿潴留2、禁忌症：休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱、因手术需限制活动的病人(七)活动3、方法：早期卧床活动：麻醉醒后（深呼吸、四肢主动活动、间歇翻身等）早期离床活动：手术后2~3日（协助、妥善固定管道、逐渐增量、不过度疲劳）

(八)静脉补液目的在于补充病人禁食期间所需的液体和电解质，若禁食时间较长，需提供肠外营养支持，以促进合成代谢。静脉导管护理CVCPICC外周留置针

(九)心理护理

焦虑/恐惧：护理措施：心理支持(十)常见不适的护理疼痛发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留疼痛术后24小时内疼痛最为剧烈，2～3天后逐渐缓解。若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需警惕切口感染的可能。注射止痛剂前，应评估：①疼痛的部位、性质、强度②测量血压，血压偏低者止痛剂应减量③膀胱是否充盈，病人是否已能自行解尿④有否腹胀发热区别外科热和感染热护理措施：应用退热药物或物理降温高热护理（物理降温、足够液体；更换衣服及床单）细菌培养，以查找病因并作针对性处理。恶心、呕吐麻醉反应、其他原因。麻醉作用消失后自然消失护理措施：①针对原因医护配合处理②观察记录量、色、性质③及时清除呕吐物防止误吸④稳定情绪，取合适体位，头转一侧腹部手术后病人出现频繁呕吐，应警惕急性胃扩张或肠梗阻。腹胀肠麻痹、机械性肠梗阻护理措施：（1）胃肠手术前后行胃肠减压（2）鼓励早期下床活动（3）中医护理（4）遵医嘱肌注新斯的明（5）做好机械性肠梗阻再次手术准备呃逆神经系统或膈肌直接受刺激引起。护理措施：术后早期：压迫眶上缘；抽吸胃内积气、积液；给与镇静或解痉药物等上腹部术后：顽固性呃逆，要警惕膈下积液或感染的可能，作超声检查可明确原因。并及时处理。尿潴留与麻醉、精神紧张、不习惯卧床排尿、会阴肛门及腹部切口疼痛有关护理措施：1、做好解释工作，消除恐惧害羞心理，术前练习卧床排尿2、术后6~8h内尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊为尿潴留。3、排尿困难：诱导排尿，失败后导尿

术后并发症的预防及护理

出血切口感染切口裂开尿路感染肺不张深静脉血栓形成

出血若术后早期病人出现低血容量性休克的各种表现或有大量呕血、黑便引流管中不断有大量血性液体流出，中心静脉压CVP<5cmH20，尿量<25ml/h特别在输给足够液体和血液后，休克征象或实验室指标未得到改善、甚至加重或曾一转后又恶化，都提示有出血。出血1、预防：术中严格止血2、护理：①伤口出血：加压包扎②患肢出血：止血带③疑有内出血：用止血药同时准备手术④凝血功能障碍导致的内出血：病因治疗

切口感染

常发生于术后3～4天。原因：（1）无菌操作不严格（2）切口缝合差，遗留死腔、血肿、异物（3）全身营养差病人主诉切口疼痛加重或减轻后又加重,伴体温升高、脉搏有力血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。切口有红、肿、热、痛或波动感等典型体征切口感染预防及护理（1）预防感染：无菌操作、营养、更换敷料、正确合理使用抗生素（2）炎症初期：勤换敷料，有效抗生素，局部理疗（3）已化脓：拆线引流，观察引流量、性状、颜色

切口裂开

常发生于术后1周左右原因（1）营养不良，组织愈合能力差（2）切口缝合技术不正确（3）切口感染（4）腹压突然增加临床表现1、完全裂开2、部分裂开切口裂开预防及护理（1）预防裂开：加强营养；减张缝合；适当加压包扎；消除腹压增高的诱因（2）完全裂开：无菌敷料覆盖切口，安慰病人，护送手术室重新缝合。（3）部分裂开：蝶形胶布固定切口

尿路感染

（一）原因：尿潴留（二）表现：急性膀胱炎（尿频、尿急、尿痛）急性肾盂肾炎（发热、腰痛）

尿路感染

（三）预防及护理：1、预防：防止和及时处理尿潴留2、护理：保持排尿通畅、多饮水、抗生素、留置导尿

肺不张

常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。表现为术后早期发热、呼吸和心率加快，继发感染时，体温升高明显，血白细胞和中性粒细胞计数增加。胸部x线检查见典型肺不张征象。

肺不张

预防及护理预防：术前锻炼深呼吸；戒烟2周；积极治疗原有支气管炎或肺部感染；全麻拔管前吸净分泌物，术后平卧头侧位防误吸；鼓励深呼吸咳嗽排痰；胸腹带包扎松紧适度，避免限制呼吸；注意口腔卫生；注意保暖，防呼吸道感染护理方法：排痰、化痰、吸痰、控制感染深静脉血栓形成（一）原因1、术后长期卧床，活动少血液缓慢2、多次下肢静脉穿刺输注高渗液或刺激