急性非静脉曲张性消化道出血诊治流程

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程永州三医院ICU定义指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。邓长明，男，76岁，2014年6月4日入院主诉：黑便，呕血半月加重1小时现病史：患者半月前开始出现黑便，呕血，在我院治疗后好转出院，一小时前进食后出现呕吐鲜红色血液2次，量约800ml，混有胃内容物及暗红色血块，伴头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥，家人急送我院急诊，途中未发生呕血及解血便。既往史：身体一般，20年前有呕血病史，无肝硬化病史。个人史、婚姻史及家族史：久居永州，无吸烟饮酒等不良嗜好，无冶游史。已婚，配偶体健。家族无特殊病史记载。查体：T：36℃，P：73次/分，R：20次/分，bp:110/55mmhg,神志清醒，重度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率73次/分，律齐，无杂音，腹平，无压痛，反跳痛，肠鸣音正常，四肢肌力，肌张力正常。辅助检查：5月28号我院胃镜：“①胃多发溃疡(A2-H2期)，②十二指肠球部溃疡(S1期)”入院急查血气分析：血红蛋白不能测出初步诊断：①胃多发溃疡(A2-H2期)，②十二指肠球部溃疡(S1期)③失血性贫血以往内镜分期1.活动期（A期）2.愈合期（H期）3.瘢痕期（S期）活动期（A期）此期溃疡面长有厚苔，又称“厚苔期”，A期分为两个不同阶段。A1期：溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血水肿，无皱续集中。A2期：溃疡面苔厚而清洁，周围粘膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中的粘膜皱襞，此期患者必须积极治疗。愈合期（H期）此期因苔薄，又称“薄苔期”。H1期特征为溃疡缩小，周围有上皮再生，形成红晕，粘膜皱襞向溃疡集中。H2期溃疡明显缩小，接近愈合。此期患者一般尚需维持治疗。瘢痕期（S期）

此期已无苔，而形成瘢痕。S1期为红色瘢痕期，溃疡面消失，中央充血，瘢痕呈红色，属不稳定可再发的时期，仍需巩固治疗。S2期为白色瘢痕期，有浅小凹陷粘膜皱襞向该处集中，颜色与正常粘膜相似，代表溃疡痊愈并稳定，进入此期时一般可停止治疗。Forrest分级Forrest分级溃疡病变的内镜下表现再出血概率（%）Ia喷射性出血55Ib活动性渗血55IIa血管显露43IIb附着血凝块22IIc黑色基底10III基底干净5急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏5意识判断A.气道B.呼吸C.循环紧急评估气道是否通畅，是否丧失气道保护能力呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定A.气道B.呼吸C.循环紧急评估对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（Glassgow评分）急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置吸氧（Oxygen,O）监护（Monitoring,M）建立静脉通路（Intravanous,I）常规“OMI”6

紧急处置（2分钟内完成）心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血常规处理大出血的紧急处置常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血抗HP治疗及预防感染急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估二次评估——病因评估

在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估——全面评估病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或

门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声二次评估病情严重程度的评估

病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一6，15分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数=心率/收缩压二次评估是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血12345二次评估出血预后的评估Rockall评分临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估39Blatchford评分该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高40，41，适合在急诊早期应用Child-Pugh分级Child-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段．有重要的预测预后价值42，43急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压mmhg100--10990--99＜90123血尿素氮mmol／L6.5-7.98.0-9.910.0-24.9≥252346血红蛋白g／L男性120-129100-119＜100女性100-119＜10013616其他表现脉搏≥100次／min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分年龄（岁）0＜60160-792≥803----休克状态无休克心动过速低血压------伴发疾病无---心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发疾病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无变化Mallory--Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑-----上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级项目分数123肝性脑病（级）无1—2级3—4级腹水无轻—中度，对利尿药有反应张力性腹水，对利尿药反应差胆红素（mmol／L）＜3434----51＞51白蛋白g／l＞3528--35＜28凝血酶原时间延长(s)＜44--6＞6国际标准化比值（INR）＜1.71.7—2.3＞2.3急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估其他方法治疗内镜

内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应尽量在出血后24～48h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式内镜治疗方法1、药物喷洒止血2、药物注射止血3、金属夹止血治疗4、高温凝固止血介入治疗1、血管加压素经动脉灌注2、选择性动脉栓塞术手术治疗1、经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，

呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴肠鸣音亢进2、急性大失血时，给足够的血容量补充后，循环

血量仍未见改善或好转后又恶化3、经积极治疗，红细胞计数、血红蛋白及红细胞

压积继续下降4、急性出血时经快速补液和输血后，中心静脉仍

有波动5、在补液和排尿足够的情况下，尿素氮持续上升

急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量