高血压患者的麻醉

高血压患者的麻醉Anesthesiaforpatientswithhypertension目录1

高血压的诊断标准与分类2

高血压患者心血管危险分层3

高血压患者的治疗4

高压患者的麻醉管理高血压的诊断标准与分类Diagnosticcriteriaandclassificationofhypertension分类收

缩

压

(

m

m

H

g

)舒

张

压

(

m

m

H

g

)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压：≥140≥901级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110(2017年新版美国高血压指南将高血压定义为：血压>>130/80mmHg,但是2018年中国以及2019年台湾的指南还是原来的定义。)高血压的诊断标准《2018年中国高血压防治指南修订版》原发性高血压：是一种以血压升高为主要临

床表现但病因不明确的独立性疾

病，占总高血压的95%,由于血

管硬化，血管调节中枢异常所造

成的动脉血压持续升高继发性高血压：这类疾病病因明确，

高血压只是这类疾病的一

种表现，血压可暂时升高

或持续升高，如肾病引起

的肾性高血压高血压的分类原发性高血压的病理生理早期无明显病理改变；长期可引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平

滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器

官如心、脑、肾组织缺血。长期高血压及伴随危险因素可

促进动脉硬化，从而影响中、大动脉。高血压常伴：1

胰岛素抵抗

2脂代谢异常3肥胖4阻塞性睡眠呼吸暂停

(OSA)继发性高血压的常见病因颅内高压

抗抑郁药物突然暂停主动脉缩窄妊娠高血压库欣综合征OSAS高血压患者心血管危险分层Cardiovascular

risk

stratification

in

patientswithhypertension其他心血管危险因素和疾病史

SBP

130~139和(或)DBP

85~89血压(mmHg)SBP

140～159和

(或)DBP

90～99SBP

160～179和

(或)DBP

100～109SBP≥180和

(或)DBP≥110无1~2个其他危险因素≥3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD3期，无

并发症的糖尿病临床并发症，或CKD≥4期，有并发症的糖尿病低危中/高危高/很高危低危中危高危很高危中危中/高危高危很高危高危很高危很高危很高危CKD:慢性肾脏疾病高血压患者心血管危险因素分层表4血压升高患者心血管风险水平分层选自《2018年中国高血压防治指南修订版》根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分

层的内容作了部分修改将糖尿病分为新诊断与已治疗

但未控制两种情况，分别根据

血糖(空腹与餐后)与糖化血

红蛋白的水平诊断。高同型半胱氨酸血症的

诊

断

标

准>15μmol

/L心房颤动列入伴发

的临床疾病增加130-139/85-89mmHg范围3421Treatment

of

hypertension血行降

压

目

标：一般高血压患者应降至<140/90mmHg(I,A);

能耐受者和部分高危及以上的

者可进

一

步降至<130/80mmHg(I,

O选自《2018年中国高血压防治指南修订版》生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：一减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量降至<6g,增加钾摄入(I,B);

一合理膳食，平衡膳食(I,A);一控制体重，使BMI<24;腰围：男性<90cm;女性<85cm(I,B);

一不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟(I,C);一不饮或限制饮酒(

I,B);一增加运动，中等强度；每周4-7次；每次持续30-60分钟(I,A);

一减轻精神压力，保持心理平衡(IIa,C)。A

B

C

D

F抑制血管紧张素转换酶，

阻断肾素血管紧张素IⅡ

的生成，抑制激肽酶的

降解而发挥降压作用，直接抑制肾素，继而减少血管紧张素Ⅱ的产生，可显著

降低高血压患者的血压水平主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张

血管降低血压的作用。主要通过抑制过度激活的交

感神经活性、抑制心肌收缩

力、减慢心率发挥降压作用注：A:ACEI或ARB

B:β受体阻滞剂C:二氢吡啶类CCBD:噻嗪类利尿剂F:固定复方制剂主要通过利钠排尿、降低容

量负荷而发挥降压作用药物降压机制药物治疗ACEI:**

普利ARB:**沙坦B:**

洛尔C:**

地平维拉帕米地尔硫卓D:**噻嗪

**帕胺**塞米F:包括复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等第三步

C+A+D

C+A+B

可再加其他降压药图3选择单药或联合降压治疗流程图注

：A:ACEI或

ARB;B:β受体阻滞剂；C:二氢吡啶类CCB;D:

噻嗪类利尿剂；F:

固定复方制剂*对血压≥140/90mmHg的高血压患者，也可起始小剂量联合治疗；**包括剂量递增到足剂量。第一步C

ADBC+AA+DC+DC+BF第二步C+A

A+D

C+DC+BFC+A+DC+A+B药物治疗药物治疗选择血压<160/100mmHg*,或高压目标血压<20/10mmHg,或低/中危患者血压≥160/100mmHg*,或高于目标血压20/10mmHg,或高危/很高危患者单药起始治疗**联合起始治疗**高血压患者的麻醉管理Anesthesiamanagementofpatientswithhypertension注意事项判断血压控制是否满意回顾降压药的药理学评估有无终末器官损害迹象继续使用降压药预见麻醉药物对血压的影响缩短直接喉镜的使用时间使用复合麻醉药物来减轻高血压反应监测心肌缺血预见低血压的时间段持续监测终末器官功能阶段术前评估麻醉诱导期和维持期术后管理围术期高血压的常见原因：10.缺氧或二氧化

碳蓄积；11.寒战、恶心、呕

吐等。4.清醒状态下进行有

创操作；5手术操作刺激6.麻醉深度不当或镇痛不全；

7.气管导管、导尿管、引流

管等不良刺激；8.药物使用不当；9.颅内高压；1.原发性高血压，术前控

制不理想或不合理停用降压药

物；2.继发性高血压、嗜铬细胞瘤、

肾动脉狭窄等；3.紧张、焦虑、恐惧、失眠

等心理应激因素。利尿药降低血管平滑肌对

缩血管平滑肌的反

应，所以会增加术

中血压控制的难度1增加术中体

液缺失2低血钾可能β受体阻滞剂术前停药有可能

造成术中心率反跳，围术期应继

续维持此类药物

的使用会改善心肌氧供和氧

平衡，治疗剂量对血

流动力学无明显影响，

同时会增加静脉麻醉

药、吸入麻醉药及肌

松和镇痛的作用。常用降压药物对麻醉的影响钙通道阻滞剂减少蛋白尿和改

善心衰，但是会加

重手术相关体液丢

失，增加术中低血

压的风险突然停药可增加术中儿茶酚胺增加一倍，引起血压严重反跳，甚至引起高血压危象，

同时可乐定可强化镇

静，减少术中用药对麻醉药抑制心血管

作用非常敏感，术中

极易发生血压降低和

心率减慢，若术中低

血压，推荐甲氧胺0.25mg分次给药。最

好术前7天停服改用其

他药物常用降压药物对麻醉的影响交感神经抑制剂(可乐定)ACEI

和ARB

类利血平麻醉前用药：1

术前充分镇静2做好安慰与解释工作，保证充足良好的睡眠3

□服地西泮5~10mg4患者入手术室之后，根据生命体征，可给予适量的咪达唑仑5术前服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉前予以阿托品，避免心动过缓大多数选择全麻，高血压患者以丙泊酚、咪达唑仑、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入

麻醉的平衡麻醉较为适宜适合较小手术，但是麻醉药不应加肾上腺素。

重度高血压患者不应选择颈丛，蛛网膜下腔

阻滞。硬膜外影响较少，但是一定要控制好

平面。适用于胸，腹及下肢手术，两者联合可利用

两者优势，减少全麻药物用量，使麻醉更平

稳麻醉选择全麻局

麻联合插管在麻醉深度

足够的情况下进

行，尽可能减少

喉镜置入持续时

间，可采用以下方法：单次给予阿片类药物(芬

太尼2.5~5ug/kg,舒芬太尼

0.25~0.5ug/kg,

瑞芬太尼0.5~1ug/kg)气管插管和拔管时高血压的预防予以硝酸甘油0.2~0.4ug/kg

静脉注射，同时预防心肌缺血静脉注射乌拉地尔0.25~0.5mg/kg,

或艾司洛尔0.2~1mg/kg静脉泵注右美1ug/kg,

10~15分钟内泵完使用强效吸入麻醉药

5~10分钟，加深麻醉静脉给予利多卡因

1~1.5mg/kg与以往患者完全清醒再拔管概念不同，在手术结束

尚未清醒前、就应可以实施术后镇痛，同时予以一定麻醉深度下的拔管。微创麻醉3.静脉注射芬太尼1μg/kg

。

给予肌松药拮

抗剂的时机包括：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留

肌松作用；拮抗药剂量：新斯的明0.04-0.07mg/kg,

最大剂量

5mg,

阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。1.评估停止吸人麻

醉药的时机。通常

异氟烷在距手术结

束前30分钟，安氟

烷在45分钟，七氟

烷在10分钟，地氟

烷可在手术结束时，

停止吸人。2.术毕前10分钟

将气流量开大至5-10L/min,

以加

速吸人麻醉药的

洗出，同时丙泊

酚继续维持至术毕。微创麻醉4.

自主呼吸<20次/分

钟，节律规则，PC02有良好肺泡气平

台，VT>5ml/kg,呼吸空气Sp02>95%,

胸、腹矛盾呼吸运动

消失，即可拔管。6.拔管后托起下颌，

如舌后坠明显，可

置入口咽通气道，如患者仍屏气可用

麻醉机面罩行辅助呼吸。7.停止吸氧，观察

患者吸空气后Sp02

>

9

5

%

,

则

自

主

呼

吸已基本恢复，持

续给氧直至完全苏

醒。5.拔管前不刺

激患者咳嗽，较深麻醉下吸

尽气管及口咽

部分泌物。出血性卒中：推荐快速降压静脉药物，如乌拉

、拉贝洛尔缺血性卒中：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔疾病种类降压目标

常用静脉降压药物主动脉夹层迅速将SBP降至100～120mmHg,心率≤60次/min首选静脉β受体阻滞剂，如血压仍不达标，可联用其他血管扩张剂，如乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠高血压脑病160～180/100～110mmHg,给药开始1h内将SBP降

低20%～25%,不能大于50%等，应避免反射性心动过速脑卒中缺血性脑卒中：准备溶栓的患者，血压应控制SBP<180

mm

Hg,DBP<110mm

Hg。不溶栓患者24h内降压需谨慎自发性脑出血：收缩压150～220mm

Hg的自发性脑出血患者且没有急性降压治疗的禁忌证，急性期降低收缩

压到140mm

Hg是安全的蛛网膜下腔出血：高于基础血压的20%左右，避免低血

压。动脉瘤处理前可将收缩压控制在140～160mm

Hg;处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血拉贝洛尔急性地尔急性常见高血压降压目标及推荐使用药物围术期血压控制目标

一

般认为，对于年龄≥60岁的患

者，血压控制目标SBP<150/90

mmHg;患

者

年

龄

<

6

0岁的患者，血压控制目标<140/90

mm

Hg;糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标<140/90mm

Hg;术

中

血

压波动幅度不超过基础血压的30%术前24h

血压<160/90

mm

Hg,不低于80/45mm

Hg去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉血压监测急性冠状

降压目标为SBP<130/80

mm

Hg,但治疗需个体化，尤动脉综合征其是针对老年人群的降压需综合评估子痫前期<160/110mm

Hg,孕妇并发器官功能损伤者血压应<和子痫

140/90mm

Hg,且不低于130/80mm

Hg急性心力衰竭早期数小时应迅速降压，降压幅度在25%以内，没有明确的降压目标，以减轻心脏负荷、缓解心力衰竭症状为

主要目的，SBP<90mm

Hg禁用扩管药硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔硝酸甘油、β受体阻滞剂拉贝洛尔围手术期高血压嗜铬细胞瘤急诊应激

高血压酚妥拉明、乌拉地尔、硝普钠乌拉地尔、艾司洛尔降压药剂量

起效持续

不良反应硝普钠硝酸甘油

酚妥拉明尼卡地平

艾司洛尔乌拉地尔地尔硫草

拉贝洛尔0.25~10μg/(kg

·min)IV5~100μg/min

IV2.5~5mg

IV0.5~1mg/min

IV0.5~10μg/(kg

·min)IV250~500μg/kg

IV此后50~300μg/(kg

·min)IV10~50mgIV6~24mg/