脑血管疾病概述

脑血管疾病概述作者:医学生文献学习脑血管疾病（cerebrovasculardisease，CVD）是各种病因导致的脑循环障碍性疾病的总称，包括脑血管壁结构或管腔内血液血流异常等引发的局灶性或全面性神经功能缺损。按病变性质，分为按疾病进程，分为但心脏停搏等因素导致体循环中断，引起的全脑缺血缺氧性损害，不属于脑血管疾病范畴定义脑血管疾病急性脑血管疾病慢性脑血管疾病

缺血性脑血管疾病出血性脑血管疾病卒中（stroke）短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA

血管性认知障碍卒中后遗症脑血管疾病是危害成年人身体健康的最主要疾病之一，它与心脏病及恶性肿瘤构成人类三大致死疾病。与西方发达国家不同，我国卒中的发病率和死亡率明显高于心脏病和恶性肿瘤。2008年卫生部公布的第三次全国死因调查中，卒中已成为我国第一致死病因，其死亡率为136.64/10万，已超过恶性肿瘤的135.88/10万。根据2017年发表的由Ness-China研究协作组完成的我国卒中流行病学调查结果，我国卒中发病率为345.1/10万，死亡率为159.2/10万，患病率为1596.0/10万，每年新发卒中患者约240万，死亡约110万，患病者约1100万。卒中也是成人首要的致残性疾病，约2/3卒中幸存者遗留有不同程度的残疾。流行病学脑血管疾病我国脑血管疾病的发病率呈现北高南低、东高西低的地理分布特征，且农村地区高于城市地区。脑血管疾病发病率、患病率和死亡率随年龄增长而增高，随着我国人口老龄化的加剧，脑血管疾病造成的危害日趋严重流行病学脑血管疾病各种原因如动脉硬化、血管炎、先天性血管病、外伤、血液病、药物、栓子和血流动力学改变都可引起急性或慢性脑血管疾病。根据解剖结构和发病机制不同，可将脑血管疾病的病因归为以下几类：1. 血管壁病变2. 心脏疾病和血流动力学改变3. 血液成分异常4. 其他病因病因脑血管疾病1. 血管壁病变

以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最为常见其次为结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等病因所致的动脉炎再次为先天性血管病（如动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄）和各种原因（如外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等）所致的血管损伤另外还有动脉夹层、药物、毒物、恶性肿瘤所致的血管病损等。病因脑血管疾病2. 心脏疾病和血流动力学改变

如高血压、低血压或血压的急骤波动以及心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病及心律失常特别是心房颤动病因脑血管疾病3. 血液成分异常

包括各种原因所致的血液凝固性增加和出血倾向，如红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等高黏血症，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏和第Ⅴ因子基因突变等遗传性高凝状态应用抗凝剂、抗血小板聚集药物、溶栓药物、弥散性血管内凝血和各种血液系统疾病等导致的凝血机制异常。病因脑血管疾病4. 其他病因

包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子，脑血管受压、痉挛等。病因脑血管疾病脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感。脑是机体代谢最活跃的器官，虽然脑重量仅占体重的2%～3%，但正常成人全脑血流量高达800～1000ml/min，占心输出量的20%，葡萄糖和氧耗量也占全身供给量的20%～30%。而脑组织中几乎无葡萄糖和氧的储备。当脑血供中断时，2分钟内脑电活动停止，5分钟后脑组织出现不可逆损伤。脑组织的血流量分布不均，大脑皮质的血液供应最丰富，达77～138ml/（100g·min），而脑白质血流仅约为皮质的1/3。脑血液循环的基本特征脑血管疾病脑血管具有丰富的侧支循环：脑的血液供应主要来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。双侧大脑前动脉通过前交通动脉连接，颈内动脉通过后交通动脉与大脑后动脉连接，构成基底动脉环（Willis环），这使颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，以及双侧大脑半球的血供可以互相交通，为脑血流最重要的侧支循环。其他侧支循环还包括颈内动脉通过眼动脉与颈外动脉分支吻合、脑膜中动脉与颈内动脉或大脑中动脉吻合，以及大脑前动脉、中动脉和后动脉的软脑膜分支互相吻合。这些吻合支均可在脑血供发生障碍时，起到一定的侧支调节作用。脑血液循环的基本特征脑血管疾病脑血流具有自动调节功能：当健康成年人平均动脉压波动于50～150mmHg时，脑血管通过舒张或收缩，使血管阻力随着动脉压的变化相应改变，从而保持脑血流量相对恒定。当平均动脉压高于150mmHg时，突破自动调节功能的上限，脑血管阻力增高到最大限度，动脉压若继续升高，脑血流量则呈线性增加，从而引起脑水肿。当平均动脉压低于50mmHg，突破自动调节功能的下限，脑血管阻力达到最低，若继续下降，脑血流量则呈线性减少，从而导致脑缺血。高血压患者脑血流自动调节范围的上限和下限均上移，对低血压的耐受能力减弱，因此在急剧降压时易诱发脑缺血。脑血液循环的基本特征脑血管疾病脑血管疾病病因复杂，临床表现多样，因而类型众多。随着影像学诊断技术的不断进步，脑血管疾病的分类也不断精准细化。中华医学会神经病学分会结合国内外相关分类方式，制订了《中国脑血管疾病分类2015》，在此基础上，又改写成《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》。新分类在关注各主要类型脑血管疾病症状和体征的基础上，强调影像学检查在确诊中的作用，细化了各类型脑血管疾病的病因学诊断依据，共给出11大类型，并按照病变部位、病理学和病因学分型，将重要亚型进一步细分。脑血管疾病的分类脑血管疾病1. 缺血性脑血管病2. 出血性脑病3. 头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未导致脑梗死）4. 高血压脑病5. 原发性中枢神经系统血管炎脑血管疾病的分类脑血管疾病（1）短暂性脑缺血发作（2）缺血性卒中（脑梗死）：大动脉粥样硬化性脑梗死、心源性栓塞性脑梗死、小动脉闭塞性脑梗死、其他原因所致脑梗死、原因未明的脑梗死。（3）脑动脉盗血综合征：锁骨下动脉盗血综合征、颈动脉盗血综合征、椎-基底动脉盗血综合征。（1）蛛网膜下腔出血（2）脑出血（3）其他颅内出血：硬膜下出血、硬膜外出血。6. 其他脑血管疾病7. 颅内静脉系统血栓形成8. 无急性局灶性神经功能缺损的脑血管病脑血管疾病的分类脑血管疾病（1）脑底异常血管网病（烟雾病）（2）伴皮质下梗死和白质脑病的常染色显性遗传性脑动脉病（CADASIL）和伴皮质下梗死和白质脑病的常染色隐性遗传性脑动脉病（CARASIL）（3）头颈部动脉夹层（4）可逆性脑血管收缩综合征（1）无症状性脑梗死（2）脑微出血9. 卒中后遗症10. 血管性认知障碍11. 卒中后情感障碍脑血管疾病的分类脑血管疾病（1）非痴呆性血管认知障碍（2）血管性痴呆卒中是最重要的脑血管疾病类型，其中缺血性卒中占所有卒中的80%以上。对缺血性卒中进行病因分型，有助于指导治疗和二级预防决策，并准确判断预后。目前，临床实践中应用最广泛的缺血性卒中病因分型是比较类肝素药物治疗急性缺血性卒中试验（trialofORG10172inacutestroketreatment，TOAST）分型，根据病因分为以下五个亚型1. 大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis，LAA）型2. 心源性栓塞（cardioembolism）型 3. 小动脉闭塞（small artery occlusion）型 4. 其他明确病因（other determined cause）型5. 不明原因（undetermined cause）型缺血性卒中病因分型脑血管疾病1. 大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis，LAA）型 具有梗死灶相关的颅内/外大动脉或其皮质分支粥样硬化性狭窄＞50%的临床或影像学表现，约占缺血性卒中的26%。（1）临床表现：包括失语、忽视、运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害体征；同一血管支配区域的TIA，颈部血管听诊有杂音、搏动减弱等均支持该亚型的诊断。（2）头部影像学（CT或MRI）表现：发现大脑皮质或小脑、脑干梗死灶，或皮质下梗死灶直径＞1.5cm。（3）辅助检查：血管超声或造影显示，梗死灶相关的颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄＞50%，但应排除心源性栓塞。缺血性卒中病因分型脑血管疾病2. 心源性栓塞（cardioembolism）型 由来源于心脏的栓子致病，约占缺血性卒中的16%。临床表现：大致同大动脉粥样硬化型，但起病更急骤，症状迅速达到顶峰。影像学：可显示单个或多个累及大脑皮质的分散病灶，常超过单根血管支配区，且易发生出血转化。若患者发病前有1条以上血管支配区的TIA或卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞的诊断，但必须存在至少一项心源性栓子的证据，且排除大动脉粥样硬化所致的动脉-动脉栓塞或血栓形成。缺血性卒中病因分型脑血管疾病3. 小动脉闭塞（small artery occlusion）型 约占缺血性卒中的34%。临床表现：为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征等，无大脑皮质受累的表现。有高血压或糖尿病病史者支持该型诊断。CT或MRI检查：发现皮质下或脑干梗死灶直径＜1.5cm，或未发现明确责任病灶。若有潜在的心源性栓子或责任病灶同侧的颅外大动脉狭窄＞50%，可排除该亚型诊断。缺血性卒中病因分型脑血管疾病4. 其他明确病因（other determined cause）型

除外以上3种明确的病因，由其他少见病因所致的脑梗死，如脑动脉夹层、血管炎、烟雾病、高凝状态或血液系统疾病等。临床和影像学表现：为急性脑梗死辅助检查：提示相关病因且证实其与本次发病相关，并排除心源性栓塞和大动脉粥样硬化。缺血性卒中病因分型脑血管疾病5. 不明原因（undetermined cause）型

辅助检查不充分，或经全面检查未发现病因，或存在两种及以上病因但不能确定真正病因者，均定义为不明原因的脑梗死。其他病因和不明原因所致的脑梗死约占缺血性卒中的24%。缺血性卒中病因分型脑血管疾病脑血管疾病目前在我国的流行状况仍处于高峰期，已导致巨大的疾病负担。减少脑血管疾病危害最有效的方法，是针对其危险因素积极进行早期干预，降低发病率。脑血管疾病的危险因素分为可干预危险因素和不可干预危险因素，其中可干预危险因素是预防脑血管疾病的主要针对目标。危险因素及其预防脑血管疾病1. 不可干预的危险因素（1）年龄：脑血管疾病的发病率、患病率和死亡率均与年龄呈正相关。55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率约增加1倍。（2）性别：男性脑血管疾病发病率高于女性。（3）遗传因素：脑血管疾病阳性家族史可增加近30%的卒中风险。某些遗传性疾病如CADASIL有明显的家族性高发特点。（4）种族：与白种人卒中发病率为（170～335）/10万相比，我国卒中发病率高达（205～584）/10万，并且出血性卒中的比例也相对较高（33%vs12%）。危险因素脑血管疾病2. 可干预的危险因素（1）高血压：是卒中最重要的危险因素。收缩压和舒张压的升高都与卒中的发病风险正相关，并呈线性关系。在控制其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，卒中发病的相对风险增加30%。（2）吸烟：是卒中的独立危险因素，可使缺血性卒中相对风险增加90%，脑出血风险增加60%，蛛网膜下腔出血风险增加1.4倍。（3）糖尿病：是卒中的独立危险因素，糖尿病可使卒中风险增加1倍以上，而卒中在糖尿病患者的死亡原因中约占20%。危险因素脑血管疾病2. 可干预的危险因素（4）心房颤动：心房颤动患者的缺血性卒中发病风险比健康人高4～5倍。（5）其他心脏病：如急性心肌梗死、人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎、扩张型心肌病、病窦综合征等均可增加缺血性卒中的发生率。（6）血脂异常：与缺血性卒中发病率存在明显相关性。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每增加1mmol/L，缺血性卒中的发病风险升高17%。（7）无症状性颈动脉狭窄：是缺血性卒中的重要危险因素，且狭窄程度与卒中发病率正相关。重度狭窄（70%～99%）患者的缺血性卒中发病风险比中度狭窄（50%～69%）患者高1.1倍。危险因素脑血管疾病2. 可干预的危险因素（8）饮食和营养：高钠摄入与卒中风险升高相关，果蔬、钾、鱼类摄入量少与卒中风险增高相关。（9）缺乏身体活动：可增加卒中风险，且不受性别或年龄的影响。（10）超重与肥胖：缺血性卒中与肥胖之间存在等级正相关，且独立于年龄、生活方式及其他血管病危险因素。与正常体重者相比，超重和肥胖者缺血性卒中发病的相对风险分别增加22%和64%。（11）饮酒：大量饮酒增加卒中风险，但少量饮酒与卒中发病率的相关性尚不明确。危险因素脑血管疾病2. 可干预的危险因素（12）高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸者和较低同型半胱氨酸者相比，缺血性卒中发病风险增加69%。（13）口服避孕药：口服避孕药使女性发生缺血性卒中的风险增加1倍，并且是脑静脉血栓形成的重要危险因素。（14）其他因素：包括代谢综合征、绝经后激素治疗、睡眠呼吸暂停、高凝状态、药物滥用、偏头痛、炎症和感染等。危险因素脑血管疾病脑血管疾病的预防主要是控制危险因素，包括一级预防和二级预防。1. 一级预防 是指脑血管疾病发病前的预防，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地筛查及控制各种危险因素，达到使脑血管疾病不发生或推迟发生的目的。2. 二级预防 是针对发生过卒中或TIA的患者，通过寻找病因，对所有可干预的危险因素进行治疗，同时尽力避免卒中发病相关诱因，从而减少卒中复发。其预防脑血管疾病1. 一级预防 主要措施如下：（1）防治高血压：控制血压达标是最有效的卒中预防手段。建议定期监测血压，限制食盐摄入量，减轻体重，适当进行体育运动，减少饮酒量及长期坚持降压药物治疗。一般高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，对合并糖尿病或肾病者，要控制在130/80mmHg以下。高龄患者可根据情况个体化调整血压目标值。其预防脑血管疾病1. 一级预防 主要措施如下：（2）戒烟：吸烟者应戒烟，可通过心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等干预。不吸烟者也应避免被动吸烟。其预防脑血管疾病1. 一级预防 主要措施如下：（3）防治糖尿病：卒中高危人群应定期检测血糖，必要时检测糖化血红蛋白或行糖耐量试验，及早识别糖尿病或糖尿病前期状态。糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强身体活动，必要时口服降糖药或采用胰岛素治疗。一般糖尿病患者要控制糖化血红蛋白＜7.0%。其预防脑血管疾病1. 一级预防 主要措施如下：（4）防治心脏病：成年人应定期体检，及时发现心脏疾病。瓣膜性或非瓣膜性心房颤动患者应根据卒中危险分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗。瓣膜性或非瓣膜性心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血并发症风险较低者，应长期口服华法林抗凝治疗［国际标准化比值（INR）目标值范围在2～3］。非瓣膜性心房颤动患者也可选择新型口服抗凝药。其预防脑血管疾病1. 一级预防 主要措施如下：（5）防治血脂异常：缺血性卒中高危人群建议定期检测血脂。健康的生活方式是血脂管理的首要步骤。他汀类药物可作为治疗高脂血症的首选药物，将LDL-C水平达标作为干预目标。根据动脉粥样硬化性心血管疾病（arterioscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）风险分层：极高危者LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）；高危者LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）。LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C水平至少降低50%。其预防脑血管疾病1. 一级预防 主要措施如下：（6）治疗颈动脉狭窄：颈动脉粥样硬化性狭窄患者，应控制相关危险因素，并可服用他汀类药物和/或阿司匹林，改变不健康的生活方式。对此类患者应定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和卒中风险。如果狭窄达70%～99%，在预期寿命＞5年的情况下，有条件的医院可以考虑行颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy，CEA）或颈动脉支架置入术（carotidarterystenting，CAS）。其预防脑血管疾病1. 一级预防 主要措施如下：（7）合理膳食及适度的体育锻炼：饮食种类应多样化，采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。建议每日食盐摄入＜6g，减少饱和脂肪（＜总热量的10%）和胆固醇（＜300mg/d）的摄入。提倡规律、适度的锻炼，建议老年人、卒中高危人群进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动方案。其预防脑血管疾病1. 一级预防 主要措施如下：（8）限酒：建议饮酒者应尽可能减少乙醇摄入量或戒酒。男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性不应超过12.5g。不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防脑血管疾病。其预防脑血管疾病1. 一级预防 主要措施如下：（9）阿司匹林：对于ASCVD高风险（10年风险＞10%）且出血风险低的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林（75～100mg/d）进行缺血性脑血管疾病的一级预防。而对于ASCVD中低风险（10年风险＜10%）的人群，不推荐使用阿司匹林进行一级预防。使用阿司匹林时，应充分评估出血风险，权衡利弊，进行个体化选择。其预防脑血管疾病1. 一级预防 主要措施如下：（10）其他：对于其他危险因素如高同型半胱氨酸血症、肥胖、睡眠呼吸暂停等，应采取相应措施，进行干预和处理。其预防脑血管疾病2. 二级预防

（1）调控可干预的危险因素：基本与一级预防相同。但对非心源性缺血性卒中或TIA患者，应更积极地强化他汀类药物治疗。对LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dl）的患者推荐给予高强度他汀治疗（阿托伐他汀40～80mg或瑞舒伐他汀20mg），降低LDL-C至少50%或控制LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）。若给予最大耐受剂量仍未达标或他汀治疗有禁忌，可联合应用依折麦布或PCSK9抑制剂。其预防脑血管疾病2. 二级预防

（2）抗血小板聚集治疗：对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，应给予口服抗血小板聚集药物而非抗凝药物预防卒中及其他心血管事件的发生。阿司匹林（50～325mg）或氯吡格雷（75mg）每日单药治疗均可以作为首