脊髓损伤康复

脊髓损伤康复康复医学科肖敏一、定义：

脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫外伤性脊髓损伤发病率20-60例/百万人口原因：交通事故坠落或工伤运动损伤暴力损伤非外伤性脊髓损伤

发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等获得性病因：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎）、肿瘤、脊柱退化性疾病、代谢性疾病、医源性疾病病因分类四、临床特征因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有：（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别不完全性完全性运动功能丧失不完全、不对称完全、对称感觉可保留部分感觉完全丧失括约肌障碍较轻完全脊髓休克期短、不超过1周多在3周以上反射障碍不对称、不完全完全、对称病理反射可有可无多有康复问题1.肌肉瘫痪

可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复。2.关节挛缩畸形

长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法。3.肌肉痉挛

上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。痉挛的缺点：①导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮。②关节活动限制而影响日常生活活动。③股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。④诱发疼痛或不适。痉挛的优点：①股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。②膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。③下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。④预防深静脉血栓形成。

4.压疮

是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等关系密切。压疮的皮肤损害往往是感染的来源,也使患者比较难以保持必要的训练姿势，甚至影响卧位。5.膀胱和直肠障碍

失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者沉重的心理压力，影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决6.疼痛

脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者生活质量。除了药物外，理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。7.自主神经调节障碍

自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射，导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。

护理措施1.排尿障碍在脊髓损伤早期因膀胱可完全丧失神经支配，引起尿液潴留，后期可能由于大量残余尿，而产生尿流不止，所以一般在受伤后两周内要给患者留置导尿，保持导尿管持续开放，使膀胱里不积存尿量，可防止膀胱过度膨胀。待2-3周后将持续开放引流改为定时开放引流。以促使膀胱得到充盈及排空训练。导尿时严格执行无菌操作，定时更换导尿管。每天清洗尿道口两次，使之清洁无分泌物，并鼓励病人多饮水，增加排尿量，以冲洗膀胱2.肠道功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们首先采取饮食治疗，要定时、定量多食含纤维素较多的食物、多饮水、多吃蔬菜、水果、蜂蜜、酸奶等可促进肠道蠕动。还可以顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。必要时可以使用开塞露、灌肠以促进胃肠蠕动而排便。3.体温调节障碍正常人体可通过代谢、神经和体液等来完成体温调节。并经脊髓和脑内体温调节中枢加以协调控制和维持。使机体在产热和散热过程中保持平衡。颈脊髓损伤的瘫痪患者因失去交感神经支配，汗腺也麻痹，体温调控能力降低，故出现体温异常，多表现为持续性高热，对这类伤员应进行物理降温等，并补充足够的水、电解质、糖和氨基酸，以补充高热的消耗。必要时实行药物降温。4.呼吸功能障碍颈脊髓损伤后，位于脑干，延髓网状结构的呼吸中枢向下传导束丧失功能，呼吸的自主节律和深度因不能控制而出现呼吸障碍。另患者的体位不妥，咽喉内的粘液难以排出。有可能被吸入气管内引起感染。因此，以改善呼吸道的通畅，排出分泌物和防止吸入肺内为主要目标。应经常变换体位，勤翻身，鼓励患者作深呼吸和咳痰动作，每次翻身时扣打胸背部，以利排痰。消除呼吸道过多分泌物，保持呼吸道通畅5.褥疮褥疮是脊髓损伤患者最常见的病发症。在任何时期都可以发生。因瘫痪部位感觉消失，缺乏对损害刺激的保护性反应。加之自身重量压迫，持续挤压皮肤，即可发生皮肤和皮下组织缺血坏死。及排泄物的侵渍和摩擦，如粪、尿和汗等。易使皮肤糜烂、破溃。因此要求我们必须要保持床上用品干燥清洁、平整柔软、无皱褶、无渣屑。并定时翻身，每隔2小时翻身一次。身体保持干燥清洁，经常擦洗，每日用温水清洁皮肤，对皮肤易出汗部位可用爽身粉涂擦，若发生褥疮，应解除压迫，创面清洁，并随各期的不同症状采取相应的治疗。6.关节畸形、肌肉萎缩：畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。髋关节易发生屈曲、内收和内旋畸形，在早期可以穿“丁字鞋”，足下垫软枕，每天应最大幅度的活动髋关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬，保持髋关节伸直和外展位并施加被动活动：膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障碍，甚至需手术矫正。肌肉萎缩，加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别强调未瘫痪部位的主动运动，如利用哑铃或拉簧锻炼上6.疼痛脊髓损伤，在损伤节段有相应的软组织不同程度的损伤，可引起疼痛，通常服用止痛药物，或针刺、针灸等，对症治疗康复治疗脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。【康复目标】1.保持正常体位，预防压疮。2.加强呼吸训练，预防肺部感染。3.肢体被动运动，预防关节挛缩和肌肉萎缩。4.主动运动训练，维持和增强残存的肌力。脊髓损伤康复基本目标脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、移乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具T5-T8同上，可应用支具治疗性步行同上T9-T12同上，长下肢支具治疗性步行轮椅，长下肢支具、双拐L1同上，家庭内支具功能性步行同上L2同上，社区内支具功能性步行同上L3同上，肘拐社区内支具功能步行短下肢支具、洛夫斯特德拐L4同上，可驾驶汽车，可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具二、脊髓损伤康复治疗早期康复治疗1.急性不稳定期（卧床期）：伤后2-4周临床治疗与康复治疗同时进行地点：床边内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练、床上体位变换2.急性稳定期（稳定期）：伤后4-8以后地点：康复治疗室内容：肌力增强训练如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、轮椅训练、ADL训练3.中后期康复地点：康复治疗室内容：四肢瘫（T1以上）肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动、轮椅操纵训练上肢支具、自助具应用训练截瘫（T2以下损伤)肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动、轮椅操纵训练治疗性站立、步行训练（T2-T12）功能性步行训练（L1-L4）不同脊髓损伤水平患者可能需要的辅助器械辅助器械C4C5C6C7-8T1-10T11-12L1-3L4-5电动轮椅++（+）轻型轮椅（+）+++（+）标准轮椅（+）+++上肢夹板+++ADL自助具++++轮椅用滑板++（+）助步器++腋拐+++AFO支具++KAFO支具+++环境控制+应用步行矫形器进行站立/步行训练的意义预防肌肉萎缩、减轻痉挛。减少骨质疏松。预防压疮。改善膀胱功能和排便功能。改善下肢血液循环，预防深静脉血栓。改善和增强心肺功能。因此，对全身的康复具有重要作用。不同节段完全性脊髓损伤的功能估计损伤平面功能预