脊髓损伤护理查房VIP

脊髓损伤护理查房汇报人：急诊科Nursingwardroundsofspinalcordinjury01.脊髓损伤基础知识02.病例介绍03.护理诊断与措施04.康复治疗目录CONTENTPART01脊髓损伤基础知识脊髓概述六条沟前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾脊神经脊髓自上而下共31对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈7、胸12、腰5、骶5、尾1脊髓的功能反射可完成一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。传导脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激。脊髓损伤的原因感染发育性外伤肿瘤代谢性脊髓损伤

不同病因造成脊髓结构功能的改变导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍。感觉障碍运动障碍反射障碍截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。功能障碍其他障碍脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。脊髓休克期，中枢反射消失休克期之后反射亢进和病理反射。尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。脊髓损伤脊髓损伤的临床表现ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进餐10500洗澡5000修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）5000穿衣（包括系携带等）10500可控制大便10500可控制小便10500用厕（包括擦净、整理衣裤、冲水）10500床旁椅转移151050平地行走（45米）151050上下楼梯10500Barthel指数评定内容及方法40~60分>60分20~40分<20分生活基本自理生活需要很大帮助极严重功能缺陷，生活完全需要依赖生活需要帮助评分结果PART02病例介绍现病史：患者6小时前出现腹痛，弯腰后出现头晕、两眼发黑、意识丧失，跌倒在地，约15分钟后苏醒，无视物旋转，无头痛，无无恶心呕吐，无小便失禁，伴四肢无力，于2020-05-2717:25被急送至我院急诊，急诊拟“脊髓损伤”收住急诊病房，完善相关检查，暂予营养神经、脱水减轻脊髓水肿、激素冲击等对症支持治疗后于08-2817：45转入我科。基本资料：患者，***，*性，**岁，住院号*******，已婚，既往体健，输血史，无药物过敏史，2020-05-2717:25入院生命体征：T：37.1℃，P:93次/分R：19次/分BP:98/55mmHg脊髓损伤的临床表现神志清醒,双侧瞳孔等大等圆,左:右=2.5mm:2.5mm,光反射存在,颈围领固定,下颌部伤口敷料包扎,清洁、无外渗,头面部及左膝部擦伤处表面干燥，1患者双上肢肌力0级,双肩耸肩肌力5级,左下肢肌力0级,右下肢肌力1级。2CT检查：颅内未见明确灶性病变；两肺少许炎症，不符合病毒性肺炎典型表现。3颈椎MR:颈椎骨质增生,颈3-6椎间盘突出伴颈髓损伤，4辅助检查一级护理，氧气吸入、心电、指脉氧监护，密切观察生命体征1普食、气垫床治疗2养神经、脱水减轻脊髓水肿，扩容、补液维持血压3颈椎后路减压融合内固定术，消炎止痛，预防感染，脱水消肿、输血治疗4气管切开术，吸痰，保持呼吸道通畅5诊疗计划PART03护理诊断与措施护理诊断疼痛：与脊髓损伤有关1焦虑—与病程长，担心预后有关2有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床皮肤受压有关3便秘：与脊髓神经损伤、液体摄入不足、活动受限有关4运动功能障碍—与脊髓损伤有关5潜在的并发症：泌尿系统感染6潜在的并发症：下肢静脉血栓7P1疼痛：与脊髓损伤有关护理目标：患者疼痛能够耐受护理措施：（1）评估患者疼痛程度。（2）予心理疏导，指导病人放松或想象,与患者进行沟通,使其转移对疼痛的注意力（3）必要时遵医嘱给予

止痛剂，并注意观察用药效果及不良反应。。护理评价：经实施干预后患者疼痛能够耐受。P2焦虑：与病程长，担心预后有关护理目标：（1）消除或减轻患者的不良情绪，让病人建立一个积极而健康的心里状态。（2）患者能正确面对现实而顺应治疗。护理措施：（1）评估患者焦虑程度及原因。（2）认真倾听病人诉说，理解病人的心情，主动与病人沟通，关心体贴患者，不断开导，消除病人顾虑，使其安心配合治疗。（3）尽可能的满足病人日常生活需要，鼓励病人克服依赖心理，增加战胜疾病的信心，以熟练的护理技术获得病人信任。护理评价：患者情绪乐观，积极配合治疗及护理。P3有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床皮肤受压有关护理目标：患者住院期间未发生压疮护理措施：（1）保持床单平整、干燥、无渣屑；（2）使用气垫床；（3）定时翻身(每2h一次)；定时对易发生褥疮的骨隆凸部位，用手掌托起，持续按摩5～10min，每天进行温水擦浴；（4）改善全身的营养状况，做好皮肤护理，保持皮肤的清洁和干燥（5）低蛋白血症者静脉输入白蛋白。（6）向患者及家属详细介绍压疮的预防护理评价：患者住院期间皮肤未见明显异常P4便秘：与脊髓神经损伤、液体摄入不足、活动受限有关护理目标：患者能有效排便护理措施：（1）心理护理：根据病人情况，给予解释、指导，以稳定病人情绪，消除紧张心理。（2）饮食护理：给高纤维膳食以提高肠道内部被吸收的负离子数量、增加粪便的液体容积及粪便的流动性。摄入适量的液体以每天2000-3000ml为宜。如橘子汁、柠檬汁等，刺激肠蠕动，促进排便。（3）提供排便环境：提供隐蔽的排便环境，如排便时关好门，并给病人留有足够的排便时间，使病人安心；注意避开查房、治疗（4）教会病人养成定时排便的习惯。每日按摩腹部2-3次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，以促进肠蠕动（5）必要时遵医嘱使用缓泻剂，配合针灸及中药灌肠

护理评价：患者住院期间皮肤未见明显异常P5运动功能障碍—与脊髓损伤有关护理目标：最大限度的提高患者运动功能护理措施：（1）患者休息时间安置舒适的体位，保持良肢位的摆放。（2）进行瘫痪肢体的被动运动。髋关节练习伸直.外展活动,防止发生屈曲.内收.内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能锻炼应每日3-4次，每次15-20分钟。（3）进行肌肉按摩，促进血液循环，有利于功能恢复.（4）进行健肢的主动运动，可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉,也可进行上肢外展、扩胸运动，两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作。（5）每日轮椅转换进行坐位训练，逐渐过度到借用辅助工具下地站立行走，鼓励病人做力所能及的事情，如自己进餐或在别人协助下进餐，自己拿着水果吃等，通过锻炼使患者逐渐恢复生活自理能力。护理评价：患者上肢功能较前恢复P6潜在的并发症：泌尿系统感染护理目标：不发生或减少泌尿系统感染发生几率护理措施：（1）鼓励病人多饮水，每日饮水量最好达到3000ml以上，以稀释尿液，尽量排尽尿液，减少残余尿。（2）每日清洁会阴部，定时夹管，定期更换尿袋及导尿管，必要时做膀胱冲洗以冲出膀胱中积存的沉渣。（3）定期检查残余尿量、尿常规和中段尿培养，及时发现泌尿系统感染征象。（4）一旦发生感染，应抬高床头，增加饮水或输液量，持续开放导尿管，遵医嘱使用抗生素。护理评价：患者未发生尿路感染P7潜在的并发症：下肢静脉血栓护理目标：患者不发生下肢静脉血栓护理措施：（1）卧床期间要定时更换体位，每1-2h/次，避免膝下垫枕过度屈髋，定时协助患者进行下肢肢体的被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动。（2）避免在下肢进行静脉输液，注意观察患者双下肢皮肤有无色泽改变、经常测量肢体的周径，观察有无肿胀、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。一旦血栓形成应禁止剧烈活动及按摩肢体，以防血栓脱落引起肺栓塞而猝死（3）保持大便通畅，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。（4）勿使用过紧衣物：如腰带、紧身内衣，避免血液瘀滞。护理评价：患者未发生下肢静脉血栓PART04康复治疗脊髓损伤的临床表现”“脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。康复目标：维持和增强残存的肌力预防关节挛缩和肌肉萎缩预防肺部感染预防压疮形成主动运动训练肢体被动运动加强呼吸训练保持正常体位脊髓损伤水平的确定平面关键肌感觉平面关键点T7第7肋间T8第8肋间（T7与T9之间）T9第9肋间（T8与T10之间）T10第10肋间（脐水平）T11第11肋间（T11与T12之间）T12腹股沟韧带中部L1T12与L2之间上1/3L2屈髋肌（髂腰肌）大腿前中部L3伸膝肌（股四头肌）股骨内上踝L4踝背伸肌（胫骨前肌）内踝L5趾长伸肌（足拇长伸肌）足背第3？趾关节S1踝？屈肌（腓肠肌，比目鱼肌）足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节肢体功能锻炼正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现废用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：（1）按摩肌肉为使肌肉韧带营养得到改善，用手指或手掌进行轻柔按摩患者肢体的远端和近端，每日3次，每次10分钟。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、内翻、外翻，膝关节的屈伸。运动时禁忌过度牵伸松驰的肌肉，嘱患者有意识的用力，促进周围神经功能的恢复，促进血液循环,使瘫痪的肌肉收缩。（2）进行瘫痪肢体的被动运动髋关节练习伸直.外展活动，防止发生屈曲.内收.内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能锻炼应每日3-4次，每次15-20分钟。（3）病情允许时在床上练习坐起逐渐过度到借用辅助工具下地站立行走，指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤，自己放便器大小便等，通过锻炼使患者逐渐恢复生活自理能力。04050607鼓励病人进行四肢主动活动和被动活动，如上肢外展、扩胸运动、两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作；进行健肢的主动运动，可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉；鼓励病人在病情允许情况下进行力所能及的自主活动，如饮食、穿衣、洗漱、移动、颈部活动、深呼吸、健肢帮患肢活动等；可配合中医康复技术，如：电针疗法、局部推拿按摩疗法等进行康复锻炼。饮食护理饮食原则：以高纤维、低盐低脂、低胆固醇饮食为主，忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品。饮食摄取上应避免高热量食物如：油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽水、红茶饮料等。摄取足量蛋白质，并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基，如维他命A、C、E、矿物质硒等，以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗。煮食烹调时应避免使用猪油，另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物，而应增加的是高纤维类食物如：蔬菜、谷类、水果与足够水分。