静脉血栓的预防及护理-2

静脉血栓的预防及护理深静脉血栓形成-肺栓塞静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT与PTE在发病上的一致性——同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式致病因素血流缓慢静脉壁损伤高凝状态与手术最为密切DVT临床研究容易引起静脉血栓的致病因素－VIRCHOW静脉淤血血流减慢高凝状态静脉壁损伤VIRCHOWS

三角长期坐飞机要进行活动（2个案例）下肢体位扭曲使用止血带术后活动减少术后组织水肿静脉淤血骨水泥热反应使用电刀使用止血带术中体位扭曲静脉壁损伤血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉血栓形成后果少数 自行消融或局限于发生部位大部分 扩展至整个肢体深静脉主干

不及时诊断和处理 血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数 并发肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果严重甚至死亡围手术期对高危患者采取有效预防措施（医生的经验是从教训中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分钟死掉）重视骨科大手术特指人工髋关节置换术（THR）人工膝关节置换术（TKR）髋部骨折手术

备注：老年人一旦卧床，特别是股骨颈骨折病人卧床三个月，就已经敲响了丧钟。骨科大手术后DVT发生率1996年Nevelsteen未采取预防措施DVT发生率50％大多发生于术中和术后早期术后5～9天发病者占10％1996～2002年Liew亚洲人骨科术后发生率10%～63%骨科大手术后DVT发生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髋骨骨折术0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%总发生率%近端发生率%总发生率%PEDVT术式骨科大手术后DVT发生率（国内）邱贵兴等报道（THA及TKA术后DVT发生率） 低分子肝素预防组11.8%(8/68) 未预防组30.8%(16/52) 两组术后下肢DVT发生率有明显差异(P＜0.05)余楠生等报道（2001~2005） 髋关节置换术后20.6%(83/402) 膝关节置换术后58.2%(109/187)

低风险患者

极高风险患者

中度风险患者

＜40岁的较小手术（30min以内）无其他危险因素有危险因素的较小手术40～60岁，无危险因素的非大手术＜40岁，无危险因素的大手术

＞60岁，既往有VTE病史的大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤

高风险患者＞60岁或有危险因素的非大手术40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术

骨科大手术均为高风险以上根据风险程度将患者分类只有10％～17％

的DVT有明显临床症状

无声的杀手Homans征：即直腿伸踝实验患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛阳性提示小腿深静脉血栓形成。（举例：拍背导致病人死亡）肿胀溃疡DVT分类

周围型腘静脉以下血液倒灌为主中央型髂-股静脉血液回流障碍为主混合型二者兼有深静脉血栓诊断超声成像(compressionultrasonography)静脉造影(venography)

阻抗体积描记法(impedanceplethysmography)血浆D-二聚体测定正常胫后静脉超声图像一条静脉栓塞（箭头所指）不能被压扁另一条正常栓塞胫后静脉超声图像静脉造影确定诊断有创检查费用高阻抗体积描记测定操作简单且费用较低大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平被用做静脉可变性指数对无症状的敏感性差阳性率低对有症状的近端DVT敏感性和特异性较高

血浆D-二聚体测定

对于DVT的诊断或鉴别诊断价值不大可用于术前DVT高危病人的筛查

DVT的预防

骨科大手术DVT预防方法

一般预防机械预防药物预防

从指南(草案)到正式指南…年9月指南(草案)修订启动会年1月全国6场区域专家讨论会年3月指南定稿会北京成都广州上海杭州西安启动会年6月

《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发表指南：VTE预防方法预防方法基本预防物理预防：推荐与药物预防联合应用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜药物预防普通肝素低分子肝素Xa因子抑制剂－间接Xa因子抑制剂－直接Xa因子抑制剂：应用方便与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。中华骨科杂志;29(6):602-604.一般预防措施对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理机械预防方法弹力袜(elasticstocking，ES)间歇气压装置(intermitentpneumaticcompression，IPC)术后下肢DVT发病率弹力袜

从踝部到腹股沟压力的逐级递减 可明显减少静脉瓣后淤滞的血液安全，简便，无创可与其他预防方法联合使用亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人特点大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓压力带提供有效压力模式间歇气压装置(IPC)有DVT高危因素的无禁忌证者有抗凝治疗禁忌者可与小剂量肝素等方法联合应用适应证腿套的尺寸不合适腿部有开放伤口加压后容易引起伤口破裂腿部骨折下肢末端动脉灌注严重不足已发生深静脉血栓禁忌证间歇气压装置(IPC)使用前除外已发生DVT根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下但不能超过30分钟病人下地行走后可取下充气加压腿套继续使用弹力袜至出院使用方法间歇气压装置(IPC)－间接Xa因子抑制剂采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械少数 并发肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）超声成像(compressionultrasonography)从踝部到腹股沟压力的逐级递减中央型髂-股静脉大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化年1月全国6场区域专家讨论会－直接Xa因子抑制剂：应用方便血浆D-二聚体测定亚洲人骨科术后发生率10%～63%

低分子肝素

维生素K拮抗剂Xa因子抑制剂药物预防方法低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)有效安全方便不用监测PT华法令

(Warfarin)口服方便廉价需监测，INR维持在2.0～2.5，勿超过3.01%～5％病人发生出血对其他药物使用有影响维生素K拮抗剂1.中华医学会骨科学分会,中华骨科杂志.(3)3:380-3842.YngveFalck-Ytter,etal.Chest;141;e278S-e325S《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐：骨科大手术患者，VTE预防性治疗时间最短10天，可延长至35天110-35

天ACCP9指南推荐：骨科大手术患者，VTE预防治疗时间至少10-14天，应延长至术后35天210-35

天中外指南推荐VTE预防用药时限放置滤网，防止血栓再度脱落年9月指南(草案)修订启动会大多发生于术中和术后早期40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术亚洲人骨科术后发生率10%～63%决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况年3月指南定稿会静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）1%～5％病人发生出血被用做静脉可变性指数大多发生于术中和术后早期1996～2002年Liew加压后容易引起伤口破裂阻抗体积描记法(impedanceplethysmography)对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理有高出血危险者慎用药物预防措－直接Xa因子抑制剂：应用方便注意事项采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明对DVT高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措施，以基本预防措施和机械预防措施为主不建议单独采用