颈椎病的诊断与治疗-7

CervicalMyelopathyandRadiculopathy脊髓型和神经根型颈椎病DepartmentofSpinalSurgeryPekingUniversityPeople’sHospital定义颈椎病（Cervicalspondylosis）：因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和/或体征者，称之为颈椎病。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科应用解剖7个颈椎，6个椎间盘寰椎（atlas)没有椎体和棘突(spinousprocess)，由前后弓和侧块组成枢椎(axis)：椎体上方有齿状突(odontoid)，与寰椎形成关节颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科应用解剖第2-6横突有横突孔，有椎动脉通过钩椎关节（Luschka关节）：防止椎间盘向侧后方突出，但退行性变时增生可刺激或压迫椎动脉和神经根颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科应用解剖椎体间有五个关节相连：椎间盘、钩椎关节、关节突后纵韧带(posteriorlongitudinalligament)较宽，中部厚而坚实，故正后方间盘突出较少，但易退变钙化棘上韧带发达成为项韧带，颈椎不稳时易钙化颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科应用解剖颈 1-4神经前支组成颈丛，支配颈部肌肉、膈肌、及颈、枕、面部感觉后支形成颈后丛，C2后支发出枕大神经，受刺激时出现枕下肌痛、头皮感觉异常C5-T1神经前支组成臂丛，支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉和皮肤颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科应用解剖颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是上胸段脊髓发出，并上升、换元后形成交感神经节和交感链交感节后纤维支配范围广泛：面部、脑干、小脑、大脑颞叶、枕叶和内耳的血管；心脏支控制心率颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科应用解剖下颈椎负重，屈伸主要在下颈段,因而颈椎

下段易慢性损伤而发生退变脊髓颈膨大，相对颈椎管狭窄，颈髓易受压颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科病因（一）颈椎间盘的退形性变

椎间盘变性－发病的主要因素1髓核：水分的多少决定了椎间盘内在的压力调节水平和弹性状态。2纤维环：后方纤维环强度相对薄弱，加之大多数职业习惯于屈颈位，后方纤维环断裂多见。颈椎其它部位的退变颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科病因（二）损伤

慢性积累性损伤如长期伏案工作可加速退变过程；急性损伤可加重和诱发症状颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科病理生理脊髓型颈椎病主要的病理生理包括：1）

静态的因素脊髓及其供应血管受到狭窄处的压迫。2）

动态的因素由于颈椎的不稳及过多的运动。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科病理生理静态的因素

脊髓型颈椎病可以与先天的或发育性的颈椎管狭窄有关，伴有骨和软骨骨刺形成的进行性的颈椎退变以侵占椎管和神经根管的有效空间。

颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科病理生理动态因素

在脊髓病变的发生过程中动力因素起着非常重要的作用。功能上，当颈椎处于过伸位时，其结果是后方的黄韧带扭曲，而且脊髓也可能受到前方形成钳夹机制的骨赘压迫。在前方骨赘压迫下，屈曲也可以使脊髓扁平。

颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科病理生理动态因素

在任何椎体僵硬节段的上一节段，动力片上经常可以观察到半脱位。大多数的这些患者，MRI检查时，当在狭窄的节段没有出现脊髓受损时，在不稳节段相应的脊髓出现了T2信号增强。其他的力学因素，例如后凸畸形，在前方可以产生对脊髓的长期压迫。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科Pincermechanismproducedbyposteriorvertebralsubluxationattheupperlevelofthefixedstenosisduringmobilization临床表现

发作通常是隐袭的。Brain等人报道了在评估临床表现前，症状持续时间1周到20年不等。在进行评估时，将近一半的患者症状出现时间超过一年。

颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科临床表现主诉症状通常是握持和手指功能的障碍、不同程度的触觉丧失，同时伴有疼痛和麻木。行走和平衡有困难，伴有或不伴有无力。可出现膀胱功能障碍。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科临床表现与神经根的病变不同，脊髓病变的神经系统表现不一定与神经根症状所对应的节段一致，与椎体节段错开至少1个椎体高度的距离。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科

AnnualOperationRate1,286/5years/2.36millionresidents=10.9/year/100,000residentsMale:Female=2:1(1997–2003)forCervicalMyelopathyAgeDistributionM:F=8:1(%)M:F=2:1MyelopathyRadiculopathy20s70s60s50s40s30s80s(n=1,286)(n=120)Avg.62YrsAvg.51Yrs临床表现Ferguson和Caplan观察到4个明显但出现较晚的综合征：“侧方”或“神经根”综合征“中央”综合征“中央和外侧”联合综合征“血管”综合征颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科临床表现“侧方”或“神经根”综合征

无长束受损征像。神经根痛和感觉障碍为主。可以存在无力、肌纤维自发性收缩、反射消失、痛觉或皮温的下降等典型的下运动神经元根损害症状。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科临床表现“中央”综合征

上运动神经元损害征像是这种综合征的主要特征。上肢精细的动作变得笨拙。步态变大，且僵硬。患者主诉肢体无力。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科临床表现“血管”综合征

与习惯的隐袭发作相比，患者表现出急性脊髓病变。临床表现常与前角综合征有关，表现出单独的下运动神经元受累。这种综合征手术治疗无效。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科CompressionofSpinalCordandSpreadofLesionHoffmann’sSignLhermitte’sSignApositiveLhermitte’ssignindicatesanearlystageofcervicalmyelopathyandthepossibilityofbetterimprovements.Positivein31%ContributiontoRadiculopathy(n=63)HerniationLuschkajointFacetjointSymptomaticLevelsofLesions(%)(%)Myelopathy(n=306,Ours)RadiculopathyMurphey(n=640)Ours(n=63)SymptomsofRadiculopathyNeckpain2.Radiatingpaintoanarm3.Weaknessofanarm#dropshoulder,dropfingers4.NumbnessinfingersProtectivepostureforradiatingpainSignsofRadiculopathy1.SegmentalDTRdepression2.Segmentalmuscleweakness3.Segmentalsensorydisturbance4.PositiveSpurling’stest(neckcompressiontest)Spurling’sTest间盘突出与神经受压的关系SpinalFactorsinCervicalRadiculopathy辅助检查颈椎生理屈度消失颈椎不稳椎间隙变窄NaturalcurvediminishedinstabilitynarrowedintervertebralspaceX-平片：颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科辅助检查椎间孔狭窄椎体前后缘增生，钩椎关节、关节突关节增生narrowingofintervertebralforamenosteophyteX-平片：颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科辅助检查侧位平片有必要检查椎体的后伸位及屈曲位平片。测量Pavlov比（椎管的前后位直径除以同一节段椎体的前后位直径）。同在平片上直接测量椎管的大小相比，这个比是更好的指标？小于0.8表明发育性的椎管狭窄。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科间隙变窄、骨赘形成造影脊髓造影：造影柱变窄，前方可见充盈缺损，准确率８０％以上（间接显示）椎动脉造影：动脉受压、扭曲、狭窄Myelography:narrowedcolumn,fillingdefectsarteriography:arterycompression,distortion,stenosis颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科CT、ＭＲＩ椎间盘突出椎管狭窄黄韧带神经根管狭窄脊髓、神经受压Protrusionofintervertebraldiscspinalstenosisstenosisofnervecanalcompressionofspinalcordandnerves可显示颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科CT骨性结构显示清晰无创伤对脊髓和神经有一定程度的表现优点颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科MRI软组织分辨率很高对椎间盘、脊髓、、神经有清晰的显示尤其是可反映椎间盘和脊髓的变性情况任意层面的扫描。但对骨性结构显示不清故ＣＴ、ＭＲＩ应联合应用特点：颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科MRI在MRI上大概估计椎管的大小。T2加权信号可以出现增高的脊髓信号，说明脊髓内的水肿和脊髓脱髓鞘，为预后不良的一种征象。

颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科MRI表现MRI表现间盘脊髓脊髓受压ＭＲＩＯＰＬＬ颈椎间盘突出脊髓变性间盘突出、后纵韧带骨化颈椎管狭窄颈间盘膨出，硬膜囊受压后纵韧带骨化77%17%ConservativeTreatmentPlasticNeckCollarNSAIDSScoreof8orlessAfter4monthsofconservativetreatmentScoreof9to13IndicationRelativeindication

C8radiculopathy

withfingerdysfunctionAtrophyofintrinsicmuscleSurgicalIndications(1)SurgicalIndications(2)OperativeIndication

JOAScore

(FullMark:17points)AbsoluteIndication 12orlessRelativeIndication 13ormore手术指征

症状发作后6个月到一年内进行减压治疗的患者效果最好。手术的绝对指征是神经病变的进行性加重。急性发作的血管性运动丧失并不是好的手术指征。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科手术治疗长期以来，椎板切除术是治疗脊髓型颈椎病最常用的手术方法。然而，较差的整体效果、术后后凸的发生率较高和症状进行性加重，使得外科医生不再采用这种手术方法。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科手术治疗1955年Cloward及1958年Smith-Robinson进行前路减压和融合取得了良好的手术效果，并且作为一种治疗单节段病变或双节段病变的适当方法得到了广泛的接受。椎体次全切除术效果更好。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科手术治疗在脊髓减压时，前路手术通过直接去除病变的结构，如突出的间盘、骨赘、退变的后纵韧带，因此比扩大的椎板成型术更彻底。前路椎体融合有优势，具有稳定颈椎的效果。

颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科手术治疗对于有脊髓病变的多节段椎体退变，进行椎板成型术在操作上更加容易，特别是那些有后纵韧带钙化的患者。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科前路手术

病人仰卧位，以避免颈椎轻度后伸。

为了减轻脊髓水肿，尤其是当T2图像上的高信号时，可术前静脉给与甲基强的松龙（125mg），初次注射6小时后再次使用。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科术中检测在颈椎前路手术中监测体感皮质诱发电位，可以监测到脊髓的功能状态，提示在早期可逆的阶段脊髓的损害。常规的操作方法是对每一个病人建立术中的基线反应，然后在操作过程中记录幅度和潜伏期的任何变化。然而，SCEP对麻醉和药物制品敏感，有必要选择适当的麻醉药物。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科手术技术

对于单节段的病变，我们推荐的手术方法是：1、在受累间盘节段的上方、下方部分椎体切除进行减压。2、撑开已塌陷的间盘，椎间融合。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科手术技术

为了进行椎间孔切除术，在切除钩突前要进行后外侧切除。当带角度的2-0刮匙可以容易的通过椎间孔到达受累神经根的前方，而在钩突的后方时，可以认为切除是足够的。然后使用Cloward骨赘钩和Kerrison带角度咬骨钳去除骨赘。然后完整的去除后方的韧带。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科手术技术椎体间融合必须撑开塌陷的间盘，这样可以使椎间孔扩大，在神经根管处对神经根及其供应血管进行减压。撑开椎体的另一个好处是给黄韧带以张力，减少这些结构在椎管内的占用空间。

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如果骨赘较大，我们采用另一种手术方法。使用高速的钻，在受累间盘的上方和下方，在轴线方向至少切除1/3的椎体，使得减压有效。一旦完成减压，在中央处从两侧切除上方椎体的下部和下方椎体的上部，以形成沟槽，在撑开椎体后插入并固定来自髂骨的自体骨。然后安装前路钛合金钢板以维持融合。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科手术技术手术技术手术技术手术技术

前路椎体切除，包括椎体后部和后纵韧带的切除，这可以更容易的在两个间盘节段切除全部压迫神经的病变。应当保留椎体侧方的边缘。这种手术方法特别适用于存在后凸畸形时。为了彻底的进行脊髓减压和适当的椎间孔扩大，椎体沟槽至少18mm宽。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科手术技术

把髂骨翼的支撑移植骨插入到骨槽中。使用前路钛合金钢板的内固定可以增加植入物的稳定性，使用这种方法的融合率要明显的高。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科ExtentofDecompression手术技术手术技术并发症

早期加重—感染—假关节形成、植骨块移位、塌陷。—螺钉断裂或钢板移位－喉返神经（右侧入路多发生）、喉上神经等损伤－脊髓损伤－气管食管损伤－脑脊液漏－髂骨供区的并发症（股外侧皮神经损伤）

并发症缺血被认为是术后早期加重的原因。长期随访症状加重的患者中，加重的原因是邻近融合部位的间盘退变；再次加重的原因是对肌萎缩性侧索硬化症的错误诊断。颈椎病的外科治疗人民医院脊柱外科术后复查手术治疗术后复查PosteriorForaminotomyThepediclesaboveandbelowthenerverootareremovedpartially(arrows).Throughanamplespacetheherniatedmassorspursareexcised.AnteriorSurgeryvs.PosteriorSurgery:Scorespriortoop.andatfinalfollow-upSpontaneousResorptionDecompressionfromWheretoWhereSymptomaticlevel +OtherlevelsofspinalcordcompressionChoiceofApproaches:

Anteriorvs.Posterior

Anterior Discherniation #KyphosisPosterior Developmentalstenosis OPLL,CLFHarvestingIliacGraftSpreading&Grafting

Split&Back-to-BackIliacGraftMethodBedrest(1or2days)PostoperativeManagementPlasticneckcollarPostop:Subcorpectomy&FusionSolidFusionObtainedHydroxyapatite(HA)SpacerSinterningTemper