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代家属送老人去医院检查委托书委托人：姓名：______身份证号码：______与被监护人关系：______（如父子、母子等）联系电话：______联系地址：______受托人：姓名：______身份证号码：______联系电话：______联系地址：______鉴于委托人因[具体原因，如工作繁忙、在外地等]无法亲自陪同老人（姓名：______，身份证号码：______）前往医院进行检查，特委托受托人代表委托人履行送老人就医检查相关事宜。经双方协商一致，达成如下委托书：一、委托事项1.受托人负责接送老人前往[医院名称]进行检查，并确保老人在往返途中的交通安全。2.受托人协助老人办理医院挂号、缴费等就医手续，并按照医生的安排陪伴老人进行各项检查项目，包括但不限于体格检查、实验室检查（如血液检查、尿液检查等）、影像学检查（如X光、CT、B超等）。3.在就医过程中，受托人应认真听取医生的建议和诊断结果，并将相关信息及时准确地告知委托人。如遇需要家属签字确认的医疗文件或决定，受托人应在获得委托人电话或其他有效方式授权后，代委托人签字。二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期至老人本次就医检查所有事项完成之日止。三、双方权利与义务（一）委托人权利与义务1.委托人有权要求受托人按照本委托书的约定履行送老人就医检查的义务，并及时了解就医过程中的相关情况。2.委托人应向受托人提供老人的基本健康信息、病史、过敏史等资料，以便受托人在就医过程中能准确向医生传达信息。3.委托人应保持电话畅通，以便受托人在就医过程中遇到需要与委托人沟通确认的事项时能够及时联系。如因委托人原因导致受托人无法及时获得授权而影响老人就医，委托人应承担相应责任。（二）受托人权利与义务1.受托人有权要求委托人提供必要的信息和协助，以完成送老人就医检查的委托事项。2.受托人应尽最大努力确保老人在就医过程中的安全和舒适，尊重老人的意愿，保护老人的隐私。3.受托人在就医过程中应遵守医院的规章制度，积极配合医生的工作，不得擅自更改医生安排的检查项目或治疗方案。4.受托人应对在就医过程中知悉的老人的个人信息和医疗信息予以保密，不得向无关人员泄露。四、责任承担1.受托人在履行本委托书约定的义务过程中，如因故意或重大过失导致老人受到人身伤害或其他损失，受托人应承担相应的赔偿责任。2.因医院的医疗行为导致老人出现医疗事故或其他损害结果的，由医院依法承担相应责任，受托人不承担医疗事故责任，但应协助委托人处理相关事宜。五、其他事项1.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。2.本委托书未尽事宜，可由双方协商补充，并以书面形式作为本委托书的附件，与本委托书具有同等法律效力。委托人（签字）

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