骨与关节结核-3

骨与关节结核

(tuberculosisofboneandjoint)概述(outline)1.是一种常见的感染性疾病,与生活贫困有着直接的关系。2.近百年来,科技进步,生活提高,抗结核药物出现,发病率明显下降。3.目前,人口增加,流动性大,耐药菌的出现,发病率有回升趋势,应引起重视。发病特征:1.好发部位:骨关节TB中,脊柱约占50%,其次是膝、髋、肘关节。2.好发年令:儿童和青少年。小于30岁者约占80%。3.继发性病变,原发病灶绝大多数为肺TB。少数为消化道TB。4.高危人群:曾感染TB或从高发区来的移民。外伤、过度劳累者。吸收不良或营养不良者。

病理

(pathology)

病理分型:单纯骨TB单纯滑膜TB全关节TB临床表现

(clinicalfeatures)1.起病缓慢,TB中毒症状:低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、贫血等。少数起病急,可有高热毒血症状,一般多见于儿童。2.病变大多单发,少数多发,对称性罕见。青少年起病前常有外伤史。3.病变部位隐痛,活动后加剧.儿童常有“夜啼。4.关节常处半屈位,以缓解因积液、肿胀引起的关节疼痛,晚期肌萎,关节梭形肿胀。5.寒性脓肿(冷脓肿),窦道。6.混合感染---红、肿、热、痛。7.脊柱结核的冷脓肿压迫脊髓产生肢体瘫痪。8.病理性脱位与病理性骨折不少见。9.晚期病变静止时遗留:1).关节腔纤维性粘连或强直---功能障碍。2).关节非功能位挛缩---屈曲或后突畸形。3).小儿骨骺破坏,肢体不等长等。实验室检查

(laboratoryexamination)1.血常规—贫血、混合感染—白细胞升高。2.血沉:活动期增快,静止期正常---是检测病变是否静止和有无复发的重要指标。3.单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约70%.从混合性感染窦道中获得脓液的养结核杆菌培养阳性率极低。.

.影像学检查(imagingexamination)X-线:

十分重要,但不能早期诊断,一般2个月。T12-L1椎体TB正位侧位CT检查:

显示病灶周围冷脓肿有独特的优点,死骨和病骨都可以清晰地显露。T12-L1椎体TBMRI检查:

炎症浸润阶段显示异常信号,有助于早期诊断,可观察脊髓受压情况。T12-L1椎体TBECT检查：

可以早期显示出病灶，不能作定性诊断。B超检查：

可探查深部冷脓肿的位置和大小。关节镜检查：

关节滑膜结核取活检。诊断(diagnosis)1.根据病史、症状、体征、实验室和X线检查，一般都能作出诊断。2.单纯滑膜结核的确诊还依靠细菌学和病理。治疗

(treatment)1.全身治疗:

1)支持疗法:休息、营养。TB药物出现前,1/3病人改善或控制。2)抗TB药物:一线药---异烟肼、利福平、乙胺丁醇、另有链霉素、对氨基水杨酸钠及吡嗪酰胺等。

治愈标准:

1).全身情况良好,体温正常,食欲良好。2).局部症状消失,无疼痛,窦道闭合。3).X-线示脓肿缩小至消失,或已钙化;无死骨,病灶边缘轮廓清晰。4).三次血沉都正常。5).起床活动1年后仍能保持上述四项指标。2.局部治疗:

1)局部制动:目的、方法。2)局部注射：主要用于早期单纯滑膜TB。特点:剂量小,浓度高,反应轻。剂量:链霉素0.25-0.5g,异烟肼0.1-0.2g。3)手术治疗：术前需正规抗痨2-4周。

脓肿切开引流术:适合混合感染,体温高,中毒症状重,全身情况差。

TB病灶清除术:

适应证:(1)明显死骨及大脓肿形成。(2)经久不愈的窦道。(3)单纯骨TB髓腔内积脓压力过高者。(4)单纯滑膜TB药物治疗不佳。(5)脊柱TB有脊髓受压者。

禁忌症:(1)

其他脏器结核活动期。(2)混合感染,中毒症状重,全身情况差。(3)合并其他疾病难以耐受手术者。其他手术:

(1)关节融合术---关节不稳者。(2)关节置换术---可改善关节功能,但要严把适应证。(3)截骨术---用于矫正畸形。脊柱结核(tuberculosisofvertebra)发病率和疾病分部

1.骨关节TB中,脊柱占首位,椎体多,附件罕见。腰椎发病率最高，胸椎次之，颈椎更次之，骶尾椎罕见。2.儿童患者多见，30岁以上明显下降。

病理

(pathology)1.中心型椎体结核:多见于10岁以下儿童,胸椎居多,病变快,一般破坏一个

椎体。2.边缘型椎体结核:多见于成人,腰椎居多,椎间盘破坏,椎间隙狭窄,椎体楔变,寒性脓肿。寒性脓肿流注途径1.椎旁脓肿：2.流注脓肿：腰大肌脓肿髂窝脓肿腰三角脓肿腹股沟脓肿临床表现

(clinicalfeatures)1.病变部位疼痛,体重下降,不适,盗汗等。2.局部压痛,肌肉痉挛,活动受限。3.可伴脊柱畸形和神经系统障碍。4.有时病人以截瘫,后凸畸形,窦道为主诉。5.颈椎TB:

1)颈痛,常双手撑下颌,头前倾,颈短缩。2)神经根刺激症状,咳嗽喷嚏时加重。3)咽后壁脓肿压气管,食道。

6.

胸椎TB:

1)背痛,注意---下胸椎病变有时表现为腰骶部疼痛。2)脊柱后突---明显又常见。7.

腰椎TB:

1)腰痛,需双手托腰行走。2)腰椎活动受限,拾物试验(+)。3)患儿检查方法。4)后期---腰大肌腰三角髂窝脓肿。影像学检查

(imagingexamination)X-线平片:1).椎体破坏、压缩、楔变。2).椎间隙变窄。3).椎旁脓肿。正位L3-4椎体TB侧位CT检查:可以清晰地显示病灶部位,有无空洞和死骨形成。可以发现椎旁小脓肿,对腰大肌脓肿有独特的价值。L3-4椎体TBCT破坏情况MRI检查:有早期诊断价值。炎症浸润阶段显示异常信号,主要观察脊髓有无受压和变性。L3-4椎体TBMRIT2T1像表现诊断(diagnosis)1.临床表现+影像学检查+血沉-----应考虑本病的诊断。2.确诊本病---需作椎体病灶或软组织活检(手术或CT引导下穿刺活检)。鉴别诊断

(differentialdiagnosis)1.强直性脊柱炎:

骶髂关节,无骨破坏,HLA-B27(+)。2.化脓性脊柱炎:

发病急,高热,疼痛明显,活动明显受限,早期血培养检出致病菌,X-线进展快。3.腰椎间盘突出症:

神经受压症状,无骨破坏,CTMRI检查。4.脊柱肿瘤:

老人,痛渐加重,X-线可区别。5.嗜酸性肉芽肿:

胸椎多见,以<12岁为主,椎体均匀压扁,椎间隙正常。6.退行性脊柱骨关节病:

老年病,椎间隙变窄,关节突增生等。颈6椎体肿瘤颈6-7椎体结核强直性脊柱炎腰3-4椎体结核治疗(treatment)目的:

根除病灶,治疗神经功能障碍,防止脊柱畸形。非手术治疗:

同总论。手术治疗:适应证:1)诊断不明确需行组织学检查。2)脊髓受压需减压。3)脓肿和窦道形成。4)晚期TB致脊柱畸形。手术方法:

1.切开排脓。2.病灶清除:前路和后路,植骨融合。3.矫形手术:纠正脊柱后凸畸形。脊柱结核并发截瘫(tuberculosisofvertebraecompaniedwithparaplegia)

1.发生率:10%左右,胸椎最多,颈椎次之,再由上往下颈胸段、胸腰段、腰椎。2.脊柱附件TB少见,一但发生,合并截瘫的比例较高。

发病机制:

1.早期或病变活动期:TB性脓肿,干酪样坏死物质,肉芽组织,死骨,坏死的椎间盘等直接压迫脊髓---骨病变活动型截瘫。

2.晚期或病变愈合期:增厚的硬膜,肉芽纤维化及增生环行压迫脊髓.椎体破坏后突前方压迫脊髓---骨病变静止型截瘫。临床表现

(clinicalfeatures)1.背痛、束带感。2.运动功能障碍早:痉挛性瘫痪—剪刀步。驰缓性瘫痪—蹒跚步。3.感觉功能障碍晚：平面重要。4.大小便功能障碍最迟出现。5.植物神经功能障碍---截瘫平面以下皮肤干燥无汗。诊断(diagnosis)1.临床症状+体征。2.腰椎穿刺---脑积液多呈完全或不完全梗阻,色黄,蛋白含量增加。3.CT,MRI检查。T5-6椎体TB正位侧位T5-6椎体MRI纵横图像T5-6椎体TB病灶清除,植骨内固定图治疗(treatment)

1.原则上都应手术治疗。2.老年,体弱---化疗,支持---再手术。3.手术方法:前路病灶清除+侧前方减压+植骨融合(内固定)。4.一般不采用后路手术。L4-5椎体TB正位侧位L4-5椎体TBCT图L4-5椎体TB病灶清除,植骨,后路内固定髋关节结核

(tuberculosisofhip-joint)

1.在骨关节结核中占第三位,仅次于脊柱和膝关节。2.病人多为儿童,单侧多见。病理

(pathology)1.早期髋关节TB:

以单纯滑膜TB多见。2.单纯骨TB(髋臼的髂骨部股骨头的边缘):

形成脓肿与病理性脱位。病变发展—穿破软骨---全关节感染。向后发展到臀部---臀部脓肿。

临床表现

(clinicalfeatures)1.起病慢,TB中毒症状。2.早期—患髋不适和跛行,休息好转。3.儿童常诉同侧膝痛而不说髋骨,夜啼。4.腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。5.股骨头破坏明显时,病理性脱位---后脱位。6.早期患肢呈屈曲,外旋,外展畸形。晚期:屈曲,内收,内旋畸形.髋关节强直与下肢不等长。7.患髋“4”字试验(+),托马氏征(+)。

影像学检查(imagingexamination)X-线CTMRI检查右髋关节TBX-线及CT图诊断(diagnosis)1.根据病史、症状、体征和影像检查，一般不难诊断。2.早期反复检查，仔细观察、骨盆片双髋对比。鉴别诊断

(differentialdiagnosis)1.暂时性滑膜炎---多为一过性.年令多<7岁。2.儿童股骨头骨软骨病---股骨头密度高,扁平,间隙增宽,碎片,囊变,颈变短。3.类风湿性关节炎。4.化脓性关节炎。

治疗(treatment)1.全身支持疗法及抗结核药物的应用,局部牵引。2.单纯滑膜结核—关节内注射抗结核药物。疗效不佳—滑膜切除术，术后皮牵引3周。3.单纯骨结核—及早病灶清除，腔大填松质骨。4.早期全关节结核—彻底清除病灶，术后皮牵引3周。

5.晚期全关节结核。有活动性病变时—非手术或手术清除病灶加植骨融合.病变已静止—疼痛者行关节融合，畸形者截骨矫正.膝关节结核

(tuberculosisofknee-joint)1.发病率:仅次于脊柱TB,第二位。2.