普外 2024 护理常规

PAGEPAGE2一、普外科疾病一般护理常规【观察要点】1.全身营养状况.2.胃肠道症状、体征:恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血，腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。3.生命体征。4.引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。5.术后肠蠕动恢复：肛门是否排气。6.术后并发症的观察。【护理措施】（一）.术前护理1.减轻病人的焦虑、恐惧。2.给病人饮食指导，改善病人全身营养状况，以提高手术耐受力。3.促进休息和睡眠。4.有吸烟习惯的病人入院后应停止吸烟。5.指导练习各种手术卧位及练习卧床排尿。指导病人学会正确的深呼吸、咳嗽，咳痰、翻身及肢体运动的方法并训练。6.术前日的皮肤准备、沐浴、更衣、做皮试、配血。术前12小时禁食、6～8小时禁饮，按医嘱灌肠、插胃管、给药。术晨观察看体温是否正常，女病人月经是否来潮，并及时与医生联系。7.急症入院病人在无医嘱前，不给任何饮食，急腹症不得给予止痛剂、热水袋及灌肠。如需急诊手术，必须迅速做好术前准备，必要时建立静脉通道，做好抢救的准备及配合工作。（二）.术后护理1.维持适当的呼吸功能。观察呼吸的性质和速率、呼吸道是否通畅。麻醉清醒后可采用抬高床头30度，有利于呼吸。病人呕吐时，头偏向一侧，并及时清理呕吐物。鼓励病人早期下床活动。2.维持适当的心血管功能及组织灌注。观察生命体征、皮肤的颜色，有异常及时报告医师。准确记录24小时出入量，尤其是尿量及颜色，若每小时尿量小于50ML，应通知医师。3.维持泌尿功能。观察排尿情况，补充水份，使病人每日尿量在1500ML以上，预防术后尿路感染。4.维持消化功能，补充适当的营养。观察恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动恢复、肛门排气情况及大便的量和性状。消化道手术一般术后24～72小时禁食，等肠道功能恢复、肛门排气后开始进流质，后给半流质。上消化道术后8～10天，下消化道术后4～5天可改为软食或普食。5.促进伤口愈合。观察伤口敷料和引流液的量、色及性状，保持引流管通畅，防止引流管扭曲、打结。6.疼痛的护理。观察疼痛的部位、时间、性质及规律，鼓励病人表达疼痛的感受，给予精神安慰。必要时遵医嘱给予镇痛、镇静药。7.维持良好的功能体位及协助病人早期下床活动。8.维持液体和电解质平衡。9.给予病人及家属心理支持。10.术后并发症护理及时观察病情变化，做到早期诊断、早期处理。①术后出血：主要表现：敷料和引流管内有过多血性物；生命体征改变，如血压下降、脉博增快、尿量减少。护理措施：立即通知医师；遵医嘱快速输液、输血、输氧；急送手术彻底止血。②切口感染：一般发生在术后3～5天，主要表现：病人诉伤口疼痛加重；伤口出现红肿压痛和波动感或流液；体温升高。护理措施：感染早期遵医嘱给予理疗及抗生素应用；拆除局部缝线，敞开切口中，放置引流；定期更换敷料。必要时取分泌物做细菌培养加药物敏感谢试验。③切口裂开：主要表现：病人一次用力后突感切口疼痛和松开感；大量淡红色液体流出，浸湿敷料；肠管或系膜从切口脱出。护理措施：安慰病人不要紧张，卧床休息，告之勿咳嗽、勿进食进饮；用无菌盐水纱布覆盖切口并用胶带包扎；如内脏脱出勿在床上还纳；立即通知医生，送手术室重新缝合。④肺部并发症：主要表现：呼吸、心跳加快；肺部有局限性罗音，呼吸音减弱或消失；体温升高。护理措施：鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，协助病人翻身、拍击背部，将阻塞的痰栓排出，尽快解除支气管阻塞，使肺泡重新膨胀。⑤尿路感染：主要表现：尿频、尿急、尿痛、排尿困难。护理措施：嘱病人多饮水，使尿量保持在每天1500ML以上；残余尿量在500ML以上应放置尿管做持续引流；放置尿管应严格无菌操作；遵医嘱给予有效抗生素。⑥静脉血栓：主要表现：患肢有凹陷性水肿；沿深静脉可见皮肤发红、肿胀、局部有触痛；可扪及索状变硬静脉；常有体温升高。护理措施：首先应停止患肢静脉输液；抬高患肢，制动，局部用50%硫酸镁湿敷；遵医嘱全身用药；严禁局部按摩，防止血栓脱落。

二、急性阑尾炎（一）观察要点1.按普外科疾病病人护理常规观察要点。2.胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、便秘等。腹痛的性质和程度，有无肌紧张和反跳痛、转移性右下腹痛。3.生命体征，特别是观察体温变化。（二）护理措施术前护理：1.按普外科术前护理常规。2.加强病情观察，定时测量生命体征。3.嘱病人取右膝屈曲被动体位以减轻疼痛，诊断未明确之前，原则上不得给予止痛剂。术后护理：1.按普外科术后理常规。手术后6～8小时血压平稳后给半卧位，阑尾穿孔腹膜炎病人尤应如此。2.病人肛门排气后进流质或半流质饮食，逐渐进渡到普食（遵医嘱）。术后第二天督促病人下床活动，预防术后肠粘连。（三）健康教育1.对非手术治疗的病人，向期解释禁食的目的，教会病人自我观察腹部症状体征的变化。2.指导病人术后饮食，鼓励病人摄入营养丰富的食物利于切口愈合，食物种类及量应循序渐进。指导病人早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。3.病人出院后，如出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊。阑尾周围脓肿急性炎症控制后，休息3个月后来院复诊。

三、腹部疝气（一）观察要点1.按普外科疾病病人护理常规观察要点。2.观察局部肿块的部位、大小、形态、质地、随体位变化的情况，有无增大、压痛，是否可回纳腹腔。3.阴囊有无水肿。（二）护理措施术前护理：1.按普外科术前护理常规。积极控制引起腹腔内压增高的诱因。2.如出现狭窄性或嵌顿性疝症状与体征时，及时与医生联系。术后护理：1.按普外科术后理常规。术后当日取屈膝仰卧位，术后第二天可改半卧位。无张力疝修补术后第二天可下床活动，双侧疝气卧床时间延长。切口沙袋压迫10～24小时，及时更换切口敷料。2.使用丁字带托起阴囊。保持大小便通畅。3.伴有肠梗阻的狭窄性或嵌顿性疝，按肠梗阻术后护理。（三）健康教育1.一般腹外疝出现局部胀痛时，应卧床休息使疝回纳，巨大疝者离床活动时使用疝带。2.术后3个月内避免重体力活动。及时治疗咳嗽、便秘和排尿困难，多吃粗纤维蔬菜等食物，保持大便通畅。3.生活要有规律，避免过度疲劳和紧张。四、甲状腺腺瘤手术（一）观察要点1.伤口渗血情况。有无呼吸困难。有无声音嘶哑，进水呛咳。有无手足抽搐。2.引流液性质及量。3.甲状腺危象：多发生在术后12～36小时内。表现为高热，心率每分钟120次以上，烦燥不安、多汗、呕吐、腹泻、谵妄以至昏迷。（二）护理措施1.按普外科术前护理常规。了解病人的心理问题，做好解释工作。术前指导病人练习头颈过伸体位，以配合手术。2.术后血压平稳后给予半卧位。保持伤口引流管负压吸引并维持通畅，若持续引流出较多鲜红色血液，应及时通知医生。3.保持伤口敷料清洁干燥中，如渗出较多要及时更换以防感染。保持呼吸道通畅，指导病人有效咳嗽、咳痰，必要时超声雾化。鼓励病人深呼吸，按需给予吸氧。4.遵医嘱给予静脉输液，维持水、电解质平衡，酌情给予抗生素。遵医嘱给予止痛剂。5.指导病人保护颈部切口：①避免术后颈部弯曲或过伸。②避免愉速的头部运动。③起立时用手支持头部以防止缝线牵拉。（三）健康教育1.指导病人伤口护理：①保持伤口清洁干燥。②使用围巾、高领衣用遮盖疤痕，直到完全愈合，2.指导病人进行颈部活动锻炼，练习颈部伸展，直到颈部活动完全恢复为止。

五、乳腺癌手术（一）观察要点1.心理状况：焦虑、恐惧，术后对形体改变的自我感觉。2.切口：渗血情况。3.引流管通畅，引流液的性质和量，有无活动性出血。4.患侧肢体血运。5.症状观察：气胸、胸闷、呼吸困难。6.疼痛。7.患侧肢体运动情况。8.患肢有无感染和静脉炎的症状。9.病人家庭护理的能力和维持健康的知识水平。（二）护理措施1.心理护理：帮助病人树立战胜疾病的信心；鼓励病人讲出手术对自已角色的影响；鼓励家庭成员给病人支持和关爱。2.术后给予平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后给予半卧位。患侧肢体处于功能位置。肢端肤色发绀、温度低、脉博摸不清，应立即通知医生。3.妥善固定负压引流管，维持有效负压，保持引流通畅，并记录引流液量及性质。不在患肢测血压、抽血、静脉注射和肌肉注射，4.疼痛剧烈者，遵医嘱给予止痛药。若有胸闷、呼吸困难、发绀等气胸症状，积极配合医生对症处理。鼓励病人咳嗽、排痰。5.按医嘱给予抗生素等药物治疗，并观察用药后反应。6.术后鼓励病人做上肢的伸直与外展的锻炼（伸直肘部，做爬墙运动），以预防避部外展强直，促进淋巴引流，减少上肢肿胀。术后应锻炼1个月。7.饮食指导鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素饮食以促进伤口愈合。（三）健康教育1．教给病人护理伤口与上肢的知识①上肢僵硬和疼痛会慢慢好转。②嘱病人至少坚持锻炼1个月。③保护上肢免受损伤和感染。④不要穿戴过紧的农袖、手表或首饰。⑤用健侧背重的书包或手包。⑥用润肤霜轻轻按摩伤口及周围以促进伤口痊愈并润滑皮肤。指导在可以耐受的情况下，恢复所有的活动。2．指导病人进行以下护理（1）每月做1次乳房自检，最好选择在月经后1周进行。（2）如病人欲行乳房再造，可在术后3个月内进行。但当病人有进行性转移或乳腺炎时，应严禁做假体植入。（3）对乳房硕大的妇女，患侧乳房切除术伤口一愈合，即应佩戴有重量的假乳，以保持体态的匀称。3．告诉家庭成员有关知识①有乳腺癌家族史的妇女患乳腺癌的几率高。②乳腺癌病人的姐妹和女儿发病的几率是无家族史妇女的3～4倍。③所有超过20岁的妇女应每月检查乳房1次，术后5年内避免妊娠以防促进乳腺癌的复发。④超过35岁的妇女应每年拍1次x线片检查乳房。4．提供适合于病人的宣教资料。指导病人根据淋巴结的情况定期复查。

六、胃切除手术（一）观察要点1．按普外科护理常规观察要点。2．胃痛的性质,持续的时间。3．胃管引流物的色、量。（二）护理措施术前护理1．按普外科疾病术前护理常规。给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化饮食保持少量多餐。2．有幽门梗阻及胃潴留的病人应禁食，行胃肠减压，遵医嘱补液。3．病人出现上腹部疼痛、突然出冷汗、呕血或解柏油样便等症状，立即通知医生，做好急诊手术准备。术后护理1．按普外科疾病术后护理常规。保持胃肠减压的通畅，并记录引流液的色，量。如有堵塞，遵医嘱用少量生理盐水冲洗。2．肠蠕动恢复后拔除胃管，当日可给少量饮水，若无腹胀、呕吐等不适，第2天进食半量流质，第3天进食全量流质，如无不适，第4天可进半流质；术后10天左右可进软饭。3．术后并发症处理（1）吻合口出血。术后吻合口出血每分钟>2ml，为活动性出血，多发生在术后24小时内，应立即通知医生，遵医嘱输液、输血；休克者按休克常规处理：（2）吻合口梗阻。术后出现进食后上腹胀满和呕吐等梗阻症状，立即汇报医生，采取禁食、输液、胃肠减压等措施，无效时行手术治疗。（3）吻合口瘘。引流管中出现肠液，病人有腹痛、发热等症状，常出现在术后4～6天。立即禁食、输液和胃肠减压，按肠瘘护理常规处理。（4）出现倾倒综合征，嘱病人平卧数分钟。预防以调节饮食为主，少进甜食，进食后平卧10～20分钟。（5）胃潴留。系迷走神经切断术后胃张力减退、蠕动消失所致，给予持续胃肠减压，遵医嘱用药，一般10～14天自行消失。（三）健康教育1．少量多餐，避免辛辣、过硬、过烫、过冷和油煎等刺激性食物，戒烟酒。注意劳逸结合．保持乐观的心情。定期门诊复查。2．胃大部分切除术后1年内宜少量多餐，少食腌制、烟熏食品。避免服用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、糖皮质激素等。3．讲解手术后期并发症的表现及防治方法，一旦发生积极治疗。需化疗者按肿瘤内科健康教育。

七、肠梗阻（一）观察要点1．按普外科护理常规观察要点。2．腹部体征：腹痛的部位和性质。3．消化道症状：呕吐次数、呕吐物的量、性质。肠鸣音及排便排气情况。4．病人神志和精神改变。（二）护理措施术前护理（非手术疗法护理）1．按普外科护理常规术前护理。取半卧位，休克病人取平卧位。2．禁食、胃肠减压，做好口鼻腔护理，保持胃肠减压管的通畅，记录引流液的色、质和量。3．遵医嘱补充液体与电解质，根据病情调节补液量和速度。4．定时测量T、P、R、BP，如有异常，立即通知医师进行处理。术后护理1按普外科护理常规术后护理。2．行肠切除病人，按肠切除手术护理常规。（三）.健康教育1．注意饮食卫生，不宜暴饮暴食，避免餐后剧烈活动。2．保持大便通畅，如有腹痛不适，应及时复诊。养成良好的卫生习惯，防止肠道寄生虫病。3．出院后如出现腹痛、腹胀、停lL排气、排便等症状及时就诊。八、肠切除手术（一）观察要点1．按普外科护理常规观察要点。2．排便习惯与大便性状的改变。3．胃肠道症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。（二）护理措施术前护理1．按普外科术前护理常规。维持足够的营养。2．做好术前肠道准备术前3天进少渣半流质，术前2天进流质；术前1曰午餐后口服缓泻剂，术前1天晚和术晨各清洁灌肠1次（遵医嘱）。术后护理1．按普外科术后护理常规。保持胃肠减压的通畅，记录引流液的量、色及性状。2．保持盆腔引流管的通畅，一般引流5～7天。行肠造瘘病人，按肠造口病人护理常规护理。（三）健康教育1．肿瘤病人术后化疗按化疗健康教育。2．有造瘘口病人按肠造口病人护理常规健康教育。九、肠造瘘口（一）观察要点1.造瘘口的颜色，外观是否湿润，是否水肿。（每4小时观察1次）2.造瘘口周围的皮肤。造瘘口排出物的形状及量。（二）护理措施1．术后取患侧卧位，以免粪便污染切口。发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医生。2.造瘘口未开放前应及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖。3.正确使用人工肛门袋。更换前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然待干或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏。4．保持造瘘口的通畅，定期用食指扩张造瘘口。当病人愿意时，协助病人看、摸和护理造瘘口。5．在出院前至少要观察1次病人自我护理造瘘口的情况。（三）健康教育1．正确使用和更换人工肛门袋。2．合理饮食．避免进食产气或刺激性食物。回肠造瘘的病人，对于高纤维饮食要细嚼，天热锻炼时应增加液体摄入；结肠造瘘病人，无特殊食物禁忌。3．建立定刚排便习惯，如有便秘，可经造瘘口灌肠。定期门诊复查。十、125I粒子组织间内放射治疗恶性肿瘤术后（一）观察要点1.按普外科疾病病人护理常规观察要点。2.按胃、肠切除术后护理常规观察要点。（二）护理措施术前护理热情接待病人。言行举止轻柔温和，做好入院介绍，收集患者资料，评估患者病情，制定护理计划，进行动态评估。保持病区安静，整洁，安全，空气清新，为病人创造一个舒适温馨的住院环境。125I粒子治疗的知识宣教，根据评估情况制定健康教育计划，由负责护士通过书面、讲解、示范等方式讲授熟读疾病知识和125I粒子植入治疗知识及防护知识。心理护理根据心理评估结果采用护士为主，动员家属，亲密朋友参与的方式进行心理疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。都会病人改变心理应对的技巧，如听音乐、看电视，与病友聊天等方法来分散注意力，以消除病人对癌症的心理紧张程度，减轻负性情绪影响，调动机体抵抗力，提高治疗的依从性和对医院的信任感。建立一种共同参与的新型护患关系：由于125I粒子治疗的特殊性，病人及家属一听到放射性核素，往往表现出害怕、紧张心理，担心粒子植入后对自身及他人的影响，因此护理人员应耐心细致地介绍粒125I子治疗和防护的相关知识，提高病人性和对此项治疗的认知水平，消除谈核色变情绪。同时注意调动病人的主观能动性，可以适当发挥榜样作用，选择疗效好的病人介绍自己的亲身感受，这对鼓舞病人树立战胜疾病的信心能起到积极作用。做好病人及家属思想工作所有接受125I粒子植入的病人及家属应告知125I粒子的特殊性，使他们了解此项治疗的目的，消除病人紧张及不良心理，主动配合，接受手术治疗。认真做好各项术前准备，包括抽取各种血标本，留取大小便标本，协助各项检查，备皮，肠道准备，皮试，留置胃管、尿管。术后护理严密监测生命体征使用多功能心电监护，发现异常及时报告医生，病情危重者送SICU监护，病情平稳可转回病房。保持各导管有效引流严密观察引流液性质和量，对放射野中的引流液必须仔细检视，必要时用探测仪探测，严防I粒子脱落。情绪支持通过安慰、劝导、耐心倾听、鼓励等手段，缓解病人的紧张忧郁情绪。疼痛的护理为病人创造一个尽可能愉快舒适的环境。分散病人的注意力转移病人对疼痛的感受，必要时遵医嘱使用止痛药物。（三）健康教育1.对所有接受125I粒子植入的患者及家属告知125I粒子的物理特性，放射性存在的时间，对患者及其家属以及有关的医护人员进行放射防护及安全教育，患者转科治疗时应交待接收科室粒125I子防护有关事项。2.距离防护：患者安置在单人病房或125I粒子植入病人集中在同一病房，病床之间间隔一米以上，嘱家属及探望人员离开放射源一米，时间尽量缩短，嘱患者尽量避免到人群密集的地方，避免与其他人员近距离接触。3.屏障防护：手术操作中尽量用器械并穿戴防护衣，防护眼镜或面罩，避免直接用手接触I粒子。为患者护理或治疗时，穿防护衣，戴防护围脖，防护眼镜或面罩。4.时间防护：125I粒子半衰期为60.1天。2月后放射源衰减一半，持续二年。

十一、发热（一）观察要点1．高热（体温39．0～40．9°C）时生命体征变化。2．热型及病程，有无伴随症状，如寒战、黄疸、皮肤黏膜出血、皮疹、咽痛、胸痛、头痛、关节痛、神经痛、恶心、呕吐等。3．皮肤温度、湿度、弹性和末稍循环，及尿液和体重变化，有无抽搐、休克等改变。4．病人的自理能力及心理状态，有无恐惧和焦虑。（二）护理措施1．休息高热者绝对卧床休息，提供适宜的休息环境，空气流通。2．降低体温遵医嘱予以物理降温或药物降温，半小时后复测体温。高热期间，每4小时监测体温、脉搏1次。年老体弱不宜连续使用退热药，以防出汗过多导致虚脱。熟悉退热药的药理作用、不良反应及用药剂量，以免发生不良反应及过敏反应．3.充营养和水分高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。鼓励多饮水，以2500~3000ml／d为宜，促进血液循环、皮肤及肾脏的排泄。4．口腔护理在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，必要时口腔护理。5．皮肤护理随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥，提高舒适度。年老体弱者应定时翻身，防止压疮的发生。6．安全护理谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束；高热惊厥时注意防止舌咬伤，立即配合医生予镇静等处理。7．采集标本最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。8．心理护理保持心情愉快，最佳配合治疗和护理。（三）健康教育1．讲解发生高热的原因、危险性、初步处理及预防方法。2．说明正常体温的范围，教会病人及家属正确测量体温和物理降温的方法。3．为家属提供病人高热时家庭护理指导。

十二、昏迷(一)观察要点1．生命体征、瞳孔对光反射及大小。用格拉斯哥昏迷评分表或欧洲脑卒中评分标准评估意识水平。2．水、电解质代谢情况，观察尿量，必要时观察24小时出入量。3．有无颅脑外伤史，有无耳鼻出血、舌咬伤等。4．有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。5．有无并发症肺部感染、泌尿系统感染、应激性溃疡（呕吐物、排泄物、引流物的色、量、味）、压疮等。(二)护理措施1．专人护理，严密观察病情，做好抢救准备。2．保持呼吸道通畅平卧或侧卧位，取下义齿，清除呼吸道分泌物；定时翻身拍背，帮助咳痰，必要时行气管插管。3．基础护理。（1）眼睛护理：眼睑不能闭合时，涂抗生素软膏，加盖湿纱布，预防角膜损伤。（2）口腔护理：每日口腔护理2～4次，口唇干燥时，涂以石蜡油。（3）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身。保护骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处及受压部位。使用气垫床，预防压疮。每周擦澡1～2次。（4）补充营养和水分：按医嘱给予鼻饲或全胃肠外营养。鼻饲者每次鼻饲前先抽吸胃液，抬高床头，鼻饲速度要慢，防止反流。4．安全护理躁动不安者，安装床栏，必要时用约束带；注意保暖，防止受凉；避免用热水袋，防止烫伤；应用牙垫以防舌咬伤，活动假牙应取下；经常修剪指甲，以防抓伤。5．尿失禁护理昏迷病人行导尿术。保持会阴部清洁干燥。定时更换无菌尿袋。6．康复护理进行肢体被动运动，保持肢体于功能位，预防肢体萎缩和足下垂。7．各种管道护理妥善固定，标识清楚，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅。严格无菌操作，防止逆行感染。8．遵医嘱，正确给予药物治疗等。9．心理护理：主要针对病人家属。(三)健康教育1．昏迷病人待其意识逐渐恢复清醒后给予所患疾病的健康教育。2．指导家属及探视者经常呼唤病人名字，病情允许时可给予听适当的音乐，促进病人苏醒。3．指导家属协助病人进行言语及肢体运动功能的康复训练。

十三、休克(一)观察要点1．生命体征、神志变化。2．皮肤色泽、温度、湿度，是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3．水、电解质及酸碱平衡，尿量、血常规、电解质、动脉血气、凝血功能及肝、肾功能。4．中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）的监测。5．创伤性休克，评估伤口出血量；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律的变化。6．病人的心理反应。(二)护理措施1．设专人护理，详细记录病情变化及治疗、护理措施。2．给予中凹卧位，维持有效循环血量。头胸部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°。中凹卧位与平卧位交替，减轻头部缺血缺氧，改善呼吸。3．保持呼吸道通畅氧浓度为40％～60％的氧气吸入；昏迷病人平卧位头偏向一侧，及时清除气道分泌物，避免误吸、窒息；病情许可时鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽；必要时行气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸。4．建立静脉通路，合理补液。迅速建立2条以上静脉输液通路。密切观察中心静脉压的变化。一般先快速输入晶体液，以增加回心血量和心搏出量；其后输入胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。

十四、疼痛(一)观察要点1．疼痛的部位。检查疼痛的部位有无红、肿、热，有无外伤，有无包块或淋巴结肿大，有无机体活动受限。2．疼痛性质。评估发作的特点，有无压痛、反跳痛或牵涉痛。必要时监测生命体征。3．疼痛的程度。用视觉模拟评分（VAS）、口述描绘评分（VRS）、表情评估等方法评估。4．询问诱发疼痛或加重疼痛的因素。5．观察疼痛有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。6．评估病人的精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。(二)护理措施1．建立良好的护患关系，尊重病人，保持病室安静，积极采取对症措施。2．指导病人了解有关疼痛的知识和缓解疼痛的方法。3．对性质明确、原因清楚的疼痛，遵医嘱选择适当的镇痛治疗，并及时评估、观察疗效。4．运用护理技能帮助病人缓解疼痛。5．做好心理疏导，指导病人分散注意力、自我放松。(三)健康教育1．教会病人用放松、转移、臆想等干预方法，缓解焦虑和疼痛。2．指导病人正确使用止痛药物，缓解病人的恐惧，使病人积极参与自我护理。

十五、心跳呼吸骤停的急救与复苏1．迅速、准确地判断病人有无意识、心跳、呼吸。2．一旦确定病人为心搏、呼吸停止，立即向周围医护人员呼救，并行心肺复苏术。3．心肺复苏术（1）开放气道：将病人置于仰卧位，采用仰头举颏法开放气道。（2）人工呼吸（简易呼吸器呼吸法）：简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10L／min，面罩罩住口鼻，一手以“Ec”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气500～600ml，频率为每分钟10～12次。（3）人工循环：①判断病人有无脉搏：首先两次人工呼吸后，一手置于病人前额，使头部保持后仰，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉搏动。②胸外心脏按压：在胸骨中、下1／3交界处（相当于两乳头间连线与胸骨正中交汇处），有规律、不间断地进行按压。频率每分钟100次，按压深度成人4～5cm，心脏按压与人工呼吸比例，成人单双人均为30：2。（4）进行心电监护，如出现室颤，选择能量（双向波150～200J，单向波360J），立即行直流电除颤术，每次除颤后应继续施行2分钟CPR后，再检查心电图及脉搏。4．建立有效的静脉通道，按医嘱迅速准确给予各种抢救药物，并密切观察用药效果，及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调。5．行气管插管术，使用呼吸机，严密监测呼吸频度、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。6．保护脑组织，及早使用冰帽，人工降温至33～34℃，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。7．严密观察生命体征的变化，维持呼吸循环功能的稳定。做好各项抢救记录，同时加强基础护理，防止继发感染。8．复苏有效指征①瞳孔由大变小，对光反射出现。②面色、口唇及皮肤等色泽由发绀转为红润。③能摸到颈动脉搏动，收缩压≥8．0kPa（≥60mmHg）。④有自主呼吸出现，或呼吸微弱。

十六、急性左心衰抢救1．病人取半坐位，两腿下垂，减少静脉回心血量。2．吸氧：立即给予高流量氧气吸入，每分钟6～8L，湿化瓶内加20％～50％乙醇，以降低肺泡表面张力，改善肺通气功能，使动脉血氧饱和度达95％以上。对神志不清或明显意识模糊以及严重缺氧与呼吸衰竭者作气管插管。3．根据医嘱给予以下药物（1）严重气急、烦躁不安者，按医嘱给予吗啡，以减慢呼吸频率和心率，并起到镇静作用。（2）快速应用利尿剂，如呋塞米（速尿）静脉注射，观察~JJJN效果，记录24小时出入量。（3）强心类药：如毛花甙丙（西地兰）或毒毛花苷K（毒K），静脉注射时应慢推，并注意观察心率、心律变化及不良反应。（4）血管扩张剂，可静脉滴注硝酸甘油、硝普钠，注意液体速度不可过快，同时做好血压监护。-（5）必要时静注地塞米松10~20mg，以改善心肌代谢和减轻肺毛细血管通透性。（6）氨茶碱静脉推注，减轻支气管痉挛和加强利尿作用。（7）必要时选用非洋地黄药物，如多巴酚丁胺，合并低血压时可选用CAMP依赖性正性肌力药物，常用多巴胺或多巴酚丁胺。4．做好病人的心理护理，减轻紧张与恐惧心理。十七、过敏性休克抢救1．立即停用或消除引起过敏反应的物质，立即给予平卧位，吸氧，并注意保暖。密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及其他变化。2．立即皮下注射0．1％肾上腺素1ml。3．立即给予地塞米松5～10mg静脉注射，或氢化可的松100～200mg加入葡萄糖液体中静脉滴注。4．遵医嘱使用血管活性药，如多巴胺、阿拉明。5．给予抗组织胺药物，如肌肉注射异丙嗪25~50mg。6．静脉注射10％葡萄糖酸钙10~20ml。7．保持呼吸道通畅，必要时气管插管，进行人工呼吸。

十八、双鼻式鼻塞吸氧的应用【目标】病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正。【标准程序】1．向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2．注意以下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源。（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管。（3）将鼻塞置入鼻孔。（4）将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（颏）下。（5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。3．观察病人以下的任何异常变化①呼吸模式。②SaO2／SpO2水平。③生命体征和总体状况。4．在病历上记录下护理措施。【结果标准】1．正确给氧。2．病人的PaO2或SaO2／SpO2水平提高。3．准确记录。

十九、氧气面罩的应用【