骨科护 (2) 2024 护理常规

PAGE23-一、一般护理常规【观察要点】1、肢体血运循环、皮肤温度、感觉、运动。肢体是否处于功能位。2、生命体征。有无并发症，如压疮、肺部感染、便秘等。3、感染征象，如体温、局部红、肿、热、痛等。【护理措施】1、骨折病人先固定，后搬动。2、如伴有休克发生，先行抗休克治疗，再处理骨折。3、四肢骨折，抬高患肢，并注意观察患肢远端动脉搏动、血管充盈度、皮肤颜色及温度、疼痛及肿胀等。4、遵医嘱按时使用镇痛药，持续疼痛评估，根据评估按三阶梯疼痛治疗原则控制疼痛。5、针对病人异常心理状态，及时进行疏导。【健康教育】1、饮食指导。病人多食高钙食物。2、功能锻炼。功能锻炼以主动活动为主，被动活动为辅，遵循循序渐进，以病人不感到疲劳和疼痛为度。3、定期复查。二、石膏固定【观察要点】1、石膏松紧度。2、血液循环情况如患肢肿胀、皮温、感觉、运动、动脉搏动。3、骨筋膜室综合征。4、并发症。压疮、关节僵硬、肌肉萎缩、石膏综合征等。【护理措施】1、按骨科病人一般护理常规。2、石膏固定前肢体或躯干先洗干净。3、石膏未干时，搬运病人应用手掌平托石膏，不可用手指抓捏，避免在石膏上压出凹陷，形成压迫点。在搬运、翻身或改变体位时，应注意保护石膏，防止折断。5、肢体固定的病人用枕垫抬高患肢，以利肿胀的消除。6、石膏内有出血时，可沿血迹的边界用铅笔圈划并注明记录时间，并继续观察，如圈划的血迹边界不断加大，及时通知医生。7、保持石膏清洁、干燥。8、指导病人进行主动的肌肉舒张、收缩锻炼，未被固定的关节应早期活动，病情允许时鼓励病人尽早下床活动。9、肢体肿胀消退易使石膏松动，及时通知医生更换石膏。【健康教育】1、饮食指导。嘱病人进食高蛋白、高热量、易消化饮食，多饮水、多食蔬菜及水果。2、拆除石膏应遵医嘱，嘱病人不可擅自拆除石膏。三、骨牵引【观察要点】1、患肢末梢循环：观察足背动脉、皮温和色泽。2、牵引状态是否正常。3、有无并发症，如坠积性肺炎、压疮、足下垂、肌肉萎缩等。【护理措施】1、认真交接班，观察并发症。2、协助生活护理，冬季患肢注意保暖。3、牵引针孔每日用碘伏滴注一次，预防感染。4、骨牵引重量不可随意加减或移去，重量悬空，牵引绳牢固、光滑、牵引力线应与股骨轴心线一致。【健康教育】1、指导病人进行股四头肌锻炼，以防肌肉萎缩及关节僵硬。指导病人主动进行足背伸曲运动，防止腓总神经受压而造成足下垂。2、鼓励病人利用拉手架经常抬起上身及臀部，预防压疮。3、指导病人进行深呼吸，有效咳嗽、咳痰，预防坠积性肺炎。4、鼓励病人多饮水，预防泌尿系结石的发生。5、鼓励病人多食粗纤维的食物，预防便秘。四、外支架固定器【观察要点】1、针眼是否感染。2、外固定器是否松动3、并发症：关节僵硬、肌肉萎缩、感染。【护理措施】1、术后抬高患肢，搬动肢体时，托扶骨折上下端，避免出现剪切力。2、、观察患肢末梢血液循环、温度、感觉、运动情况。3、注意观察局部皮肤情况，防止外固定器压伤皮肤形成溃疡。4、、注意观察外固定器是否松动滑脱，针锁是否紧固，发现问题，及时调整。【健康教育】1、饮食指导：嘱病人进食高蛋白、高热量、易消化饮食，多饮水、多食蔬菜及水果。2、嘱病人不可擅自调整外固定器。3、指导功能锻炼做患肢肌肉的等长收缩锻炼和关节的伸屈锻炼。五、脂肪栓塞综合征护理【观察要点】1、肺症状:胸闷,呼吸急促,,发绀,咳嗽或咳出铁锈色痰。2、脑症状:烦躁,神志不清,谵语,嗜谁,抽搐等。3、体温:排除急性感染以外的难以解释的突然高热,体温在39度以上。4、出血点:皮肤黏膜点状出血,多在前胸,腋下。【护理要点】1、氧气吸入，监测血氧饱和度。2、监测生命体征,同时应观察神志瞳孔的变化，并准确记录。3、严密观察呼吸频率，节律，深浅度，保持呼吸道通畅。4、观察皮肤色泽，检查颈，前胸及腹部皮肤出血点是否消失。5、记录病人的出入量，伴有休克时应留置尿管监测尿量。6、遵医嘱抽血查脂肪滴，正确执行医嘱。7、心理护理。六、骨筋膜间区综合征【观察要点】1、患肢肿胀程度、有无水泡。2、有无持续性激烈疼痛，被动牵拉试验。3、患肢血运循环：皮温、皮肤色泽、足背动脉搏动、感觉、运动。【护理措施】1、松懈所有外固定物，将患肢放平，尽量减少患肢活动，严禁按摩、热敷、烘烤，必要时冷敷。2、、监测肾功能，观察尿量，警惕肾功能衰竭。3、正确使用脱水剂20%甘露醇250ml要求30min内必须输完。4、筋膜间区切开减张术后及时换药，保证伤口敷料的有效吸附，同时应注意观察伤口渗血、渗液情况。【健康宣教】嘱病人患肢制动，严禁热敷和按摩。七、四肢骨折内固定【观察要点】1、疼痛性质、程度，有无肿胀、麻木感。2、患肢血运、肢端动脉搏动、皮肤温度和色泽。3、观察患肢有无神经损伤的症状。4、并发症观察：骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、休克、深静脉血栓等。4、感染征象。5、功能恢复状况。【护理措施】1、协助生活护理，防止压疮及跌倒。2、观察患肢血运及的感觉、运动等情况。3、按时使用镇痛药，持续镇痛效果评估。4、解释手术的目的及重要性，完善术前相关检查。5、保持负压引流通畅，观察记录引流液的性状及量，观察伤口渗出情况。6、抬高患肢，使患肢高于心脏水平，促进肿胀消退。7、观察处理并发症。8、在医师的指导下进行康复训练。【健康宣教】1、饮食指导：多食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物。2、宣教康复训练重要性及原则（循序渐进，不疲劳）3、定期复查八、髋关节置换术【观察要点】1、疼痛性质、程度，有无肿胀、麻木感。2、患肢血运、肢端动脉搏动、皮肤温度和色泽。3、观察患肢有无坐骨神经神经损伤的症状。4、深静脉血栓监测。5、感染征象。6、功能恢复状况。【护理措施】1、协助生活护理，防止压疮及跌倒。2、观察患肢血运及的感觉、运动等情况。3、按时使用镇痛药，持续镇痛效果评估。4、解释手术的目的及重要性，完善术前相关检查。5、保持负压引流通畅，观察记录引流液的性状及量，观察伤口渗出情况。6、抬高患肢，使患肢高于心脏水平，促进肿胀消退。7、取外展中立位，髋关节不能外旋内收，可在双腿之间放置枕头，以防髋关节脱位。8、在医师的指导下进行康复训练。【健康指导】1、饮食指导：多食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物。2、宣教康复训练重要性及原则（循序渐进，不疲劳），术后半年内不能跷“二郎腿”、下蹲、盘腿、侧卧、坐矮椅子。3、定期复查九、膝关节镜手术【观察要点】1、膝关节活动状况2、膝关节是否存在疼痛或其他不适等症状。3、患肢血运、感觉及运动。4、深静脉血栓监测。5、感染征象。6、功能恢复状况。【护理措施】1、心理护理关节镜手术是一项较新的技术，很多患者对该手术不了解，应使患者了解膝关节镜手术的目的、步骤、安全性。2、术前让患者卧床休息，尽量减少膝关节的负重等活动，使膝关节充分休息，以便肿胀消退。3、将患肢抬高20～30。，以利于静脉回流、减轻疼痛，注意切口局部有无肿胀及渗出。4、术后行膝关节持续灌洗的，注意保持冲洗、引流通畅，含抗生素的冲洗液要现配现用。观察引流液的颜色、清晰度。根据引流液的性状决定冲洗液的灌注速度及拔管时间。5、在医师指导下进行康复训练。【健康教育】1、宣教康复训练重要性及原则（循序渐进，不疲劳）。2、交叉韧带重建术后6周内使用支具，6周后带支具扶拐，保持伸膝位，负重4分之一量，8周后完全负重。3、定期复查。十、截肢术【观察要点】1、疼痛性质、程度，有无幻肢痛。2、残端敷料渗出情况及皮肤情况。3、心理状态及社会、家属支持度。4、感染征象。【护理措施】1、针对病人紧张、焦虑的心理状态，及时给予安慰及疏导。为缓解病人的精神压力，指导病人可用衣服掩盖其残肢的缺陷。2、按时使用镇痛药，持续镇痛效果评价，处理幻肢体痛。3、协助生活护理，防跌倒。4、术后床头备备止血带。观察创口引流液的量及性质，渗血多时用棉垫和弹力绷带加压包扎。如出血量较大，配合医生用止血带止血。5、保持引流管保持通畅，观察引流液的颜色、量及性状。6、观察残留有无水肿、发红、水疱、皮肤坏死及并发感染等，发现异常立即通知医生。7、体位：大腿截肢者，防止髋关节屈曲、外展挛缩。小腿截肢者，避免膝关节屈曲挛缩。8、指导病人进行残肢锻炼，以增强肌力，保持关节的活动范围。9、鼓励病人使用辅助设备，早期下床活动，反复进行肌肉强度和平衡功能的锻炼，为安装假肢做好充分的准备。【健康宣教】1、教会病人残肢护理的相关知识，如：残端包扎，皮肤护理等。2、大腿截肢的病人遵医嘱继续进行残端功能的锻炼：如髋关节后伸、内收、外展；残端肌肉收缩，拍打等。3、截肢后行走中要注意保持平衡，以防摔倒。4、合理搭配饮食，保证足够营养的摄入。5、保持良好心态，促进康复。十一、脊柱骨折【观察要点】1、生命体征。2、脊椎受伤的部位及程度。3、疼痛性质、程度。4、四肢感觉及运动状况、大小便情况，观察有无神经损伤症状。【护理措施】1、病人卧床休息，轴位翻身。2、搬运病人时保持脊柱成一直线。颈椎骨折病人搬动时有一人固定头部。3、颈椎骨折或脱位的病人定时监测血压、脉搏、呼吸及神志的变化，并做好抢救的准备。4、观察下肢疼痛、感觉和运动障碍及大小便等情况，发现异常及时通知医生。5、防压疮、便秘、肺部及泌尿系感染的发生。6、观察伤口引流的颜色、量及性状，当有脑脊液引出时，及时通知医生。7、颈椎术后床旁备气管切开包，观察呼吸情况。8、正确使用支具，如使用腰围、特制背心的病人，卧床时不能使用，当坐起或站立时，再协助病人佩戴。9、在医师的指导下进行康复训练，预防下肢血栓的形成。【健康指导】1、继续佩戴颈托或腰围及背心等支具的重要意义、时间长短，应遵医嘱而定。2、颈椎术后的病人，应有自我保护意识，尤其在行走过程中注意躲避其他人的碰撞。3、饮食指导十二、创伤性高位截瘫【观察要点】1、生命体征、SPO2、神志，观察有无内脏损伤。2、对痛、温、触及位置感觉的丧失平面及程度。3、手指、足趾及各关节的运动、感觉情况。4、有无肠鸣音降低、腹胀及大便失禁等。5、有无尿潴留或溢出性尿失禁等情况。6、心理状态。【护理措施】1、防压疮、便秘、肺部及泌尿系感染的发生。2、观察肢体运动，感觉的变化，保持关节于功能位，定时协助病人进行被动活动及按摩，鼓励病人进行自主活动。3、观察病人是否对周围环境的温度丧失了调节能力，如发现高热或低温，可实施物理降温或升温。4、留置尿管期间做好引流管的护理，定时开发尿管，进行膀胱功能的训练。5、观察病人有无心、脑血管并发症，发现异常及时通知医生。6、根据病人异常心理变化，及时给予疏导。7、术后护理同脊柱损伤术后护理要点。【健康宣教】1、向病人和家属讲解医学知识，介绍有关的治疗、护理、康复的方法和意义。2、继续进行功能训练，使残存功能得到最大限度的发挥，不断增强日常生活自理能力，预防合并症的发生。3、合理搭配饮食，保持大便通畅，促进康复。十三、颈椎病【观察要点】1、疼痛性质、程度。2、呼吸道阻塞症状。3、有无声音嘶哑及颈部肿胀。【护理措施】1、心理疏导，缓解手术带来的压力，讲解术后颈部制动配合要点及重要性。2、指导病人轴位翻身及床上排大、小便的训练等。3、帮助病人选择合适的颈托，为术后颈部获得外在稳定及恢复做好准备。4、术后戴颈托，咳嗽，打喷嚏时用手轻按颈前部。5、监测生命体征，观察清理呼吸道分泌物的能力，有无因咽后壁水肿而导致的呼吸困难症状，发现异常立即通知医生。6、观察颈部引流管是否通畅，有无脱出，随时询问病人是否有憋气感，注意颈部有无肿胀，如发现渗血量较大时，立即通知医生。观察伤口渗出液的量、颜色及性状，保持引流通畅7、注意保暖，鼓励病人深呼吸及有效咳嗽咳痰。8、预防压疮、深静脉血栓。9、在医师指导下进行康复训练。病人下床行走时需佩戴颈托，防跌倒。【健康宣教】1、教会病人活动时保护颈部的方法（1）不要使颈部固定在任何一种姿势过长的时间，严禁用力转头。（2）睡眠时随时调整枕头的高度，平卧时不可使颈部过屈；侧卧时不可过低，枕高与一侧肩宽向平（3）日常生活中注意颈部肌肉的锻炼。2、指导病人在行走中避免过度低头、仰头、颈部旋转动作，需转动头时，应连同身体一起转动。3、出院后继续佩戴颈托2-3个月。4、避免提重物，防止跌伤。按计划继续肢体的功能锻炼。十四、腰椎间盘突出【观察要点】1、疼痛性质、程度。2、双下肢感觉及运动情况。3、是否有脑脊液外漏。【护理措施】1、术前佩戴合适的腰围，教会并鼓励病人进行腰背肌锻炼。欲行植骨术者指导其在床上练习大小便。2、术后平卧起到压迫止血的目的，6小时后，每2—3小时帮助病人轴向翻身一次。3、观察引流管是否通畅，预防逆行感染，若出现引流量过多且液体稀薄色淡时，立即通知医生。4、观察下肢感觉及运动恢复情况。5、术后第1天，指导病人进行直腿抬高动作，避免术后神经根粘连。根据医嘱指导病人做起或佩戴腰围下床活动。【健康宣教】1、行走和外出时需佩戴腰围，注意安全。2、继续坚持腰背肌功能锻炼，防止肌萎缩。3、卧床时采取床头抬高30度，同时轻屈膝位，有利于减少脊柱前凸，缓解背肌痉挛。4、增加自我保护意识，如拾物时屈膝下蹲，不要从仰卧位直接起床等。十五、骨盆骨折【观察要点】1、生命体征2、是否合并失血性休克，膀胱、尿道、直肠及神经损伤。3、疼痛评估4、双下肢感觉及活动情况。5、受伤部位皮肤的完整性。【护理措施】1、定时监测病人血压。脉搏、呼吸的变化，及时发现休克，膀胱、尿道、直肠及神经损伤等并发症，发现异常及时通知医生。2、卧床休息，预防呼吸道、泌尿系的感染、压疮、便秘及深静脉血栓的发生。3、术后观察双下肢及足部的感觉、运动、末梢循环等情况。4、观察伤口有无渗血。渗液等，发现异常及时通知医生，留置尿管的病人，观察尿液的量、颜色及性状。5、在医师指导下进行康复训练。【健康宣教】1、继续按计划进行康复训练，遵医嘱下地行走，注意防跌倒。2、注意营养的摄入，合理搭配膳食，促进骨折的愈合3、多饮水。多食水果。蔬菜及粗纤维食物，保持大小便通。十六、VSD引流术后【观察要点】1、负压是否在规定范围。2、VSD敷料是否塌陷。3、引流管型是否存在。4、引流液的性状及量。【护理措施】1、负压源的负压力范围：-125mmHg-450mmHg（-0.017Mpa-0.060Mpa）。2、引流瓶内发现有大量新鲜血液被吸出时，应该马上通知值班医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，并作出响应的正确处理。3、48小时内VSD敷料干结变硬时，可以通过引流管缓慢逆行注入生理盐水，将VSD敷料浸泡10到15分钟。使已干结的VSD敷料重新变软，然后再抽吸，重新接通负压，再次检查密封是否确实。如密封不确实，需要重新更换半透膜。3、VSD引流管堵塞：如看到变干的引流物堵塞管腔，至使敷料鼓起，不见管形，可逆行注入生理盐水浸泡，待堵塞的引流物变软后重新接通负压。4、VSD敷料鼓起，看不见管形，考虑负压力不够，中心负压损坏，引流管折叠等，此时根据具体原因处理。【健康宣教】1、饮食指导：进食高蛋白、高维生素易消化食物。2、防VSD管路滑脱宣教。十七、胸部创伤【观察要点】1、生命体征及SPO2。2、呼吸频率、节律及深浅度。是否存在反常呼吸、胸廓塌陷、纵隔摆动及皮下气肿。3、引流液的颜色、性状及量。【护理措施】1、需紧急处理的伤情：呼吸道阻塞、开放性气胸、张力性气胸、连枷胸、胸腔内大出、急性心包填塞等。2、体位：病人血压平稳应取半卧位，以利于呼吸、咳嗽和引流。3、保持呼吸道通畅：经常拍背，指导有效排痰。氧气吸入。4、病情观察：严密观察生命体征，及时发现其它部位的损伤；观察呼吸情况；观察有无纵隔摆动、气管移位等，注意皮下气肿的范围和程度；必要时监测中心静脉压，注意有无心包填塞征；注意观察尿量，皮肤色泽和末梢循环，了解组织灌注情况。5、镇静止痛：可采用固定带胸部制动及药物止痛；病人咳嗽时，用双手按压患侧胸壁，以减轻胸壁活动引起的疼痛。6、饮食：对凝有食管损伤、膈肌损伤的应禁食。【健康宣教】1、戒烟宣教。2、指导有效咳嗽，防止肺部感染。十八、胸腔闭式引流术【观察要点】1、生命体征及SPO2。2、呼吸频率、节律及深浅度。是否存在反常呼吸、胸廓塌陷、纵隔摆动及皮下气肿。3、引流液的颜色、性状及量。【护理措施】1、血压稳定，应取半卧位；帮助病人经常更换体位；鼓励病人做深呼吸，以达到充分引流。2、观察引流液的性状和量。若每小时引流血性液在100ml以上，持续3小时，提示胸膜腔内有活动性出血，要做好开胸探查术的准备。3、观察生命体征的变化。4、观察水柱波动情况，水柱随呼吸上下波动，正常波动范围4—6厘米，波动超过6厘米时，提示纵膈摆动，水柱波动消失提示：肺完全复张，是拔管指征；引流管堵塞。5、妥善固定引流管，在搬动病人或更换水封瓶时，需用两把血管钳将引流管夹闭，以免发生漏气或倒吸等情况；经常挤压引流管，防止血块堵塞。引流管与水封瓶的长管精密相连防止脱离。6、水封瓶的液面应低于胸腔60厘米；水封瓶的长管在液面下2-4厘米；引流装置始终保持与外界的封闭。7、预防肺部感染：经常拍背有效咳嗽，拍背方法（手掌呈杯状中空，自下而上，从外向内）；更换水封瓶时，严格无菌操作。遵医嘱雾化吸入。【健康宣教】1、戒烟宣教。2、指导有效咳嗽，防止肺部感染。3、指导吹气球训练。4、防管路滑脱宣教。十九、腹部创伤【观察要点】1、生命体征2、有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀、内出血3、有无腹膜刺激征4、引流液的颜色、性状及量。【护理措施】1、保守治疗密切监测生命体征和腹部B超、查血常规，对比血细胞比容，必要时进行诊断性腹穿和腹腔灌洗。2、保持呼吸道通畅，吸氧；建立静脉通路，如有休克，给予快速补液3、禁食；胃肠减压，观察有无出血；4、腹痛或腹膜刺激征进行性加重，肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀，白细胞计数逐渐上升等腹膜炎征象及，脉率增快，血压不稳定，红细胞计数进行性下降等内出血现象，做好术前准备。5、术后血压稳定取半卧位。6、观察出血、肠瘘、胆瘘情况；观察肠蠕动及肠排气情况。7、维持营养及水、电解质平衡，记录出入量。8、维持引流管及维持减压管通畅，观察记录引流液的性状及量。【健康宣教】1、饮食指导：待通气后进食流质半流质普食。每次进食不宜过饱，宜多餐少食。2、防管路滑脱宣教。二十、多发伤【观察要点】1、气道情况：有无气道阻塞。2、呼吸情况：呼吸频率、节律及深浅度。是否存在反常呼吸、胸廓塌陷、纵隔摆动及皮下气肿。3、循环情况：有无活动性出血；毛细血管再充盈时间；血压。4、中枢神经系统情况：意识状态、瞳孔大小、对光反射，有无偏瘫或截瘫。5、体温及尿量。【护理措施】1、V─Ventilation