心内科基础知识

心内科基础理论--供初学者掌握

1.心脏触诊的主要内容及临床意义？

答：11)心尖搏动及心前区搏动。确定心尖搏动位置。心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。

胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右室肥厚的可靠指征。

(2)震颤

________________________心前区震颤的临床意义______________

W常见疾病

期

收缩

胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄

期

收缩

胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄

期

收缩

胸骨左缘3-4肋间室间隔缺损

性

连续

胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭

期

舒张

心尖区二尖瓣狭窄

期

收缩

心尖区重度二尖瓣关闭不全

(3)心包摩擦感

是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦感产生

的振动传至胸壁所致。

2.正常心浊音界及心浊音界改变的临床意义？

答：正常成人心脏相对浊音界见下表

右界(cm)肋间左界(cm)

2^3H2〜3

2〜3III3.5〜

3〜4IV5〜6

V7〜9

(左锁骨中线距胸骨中线为8〜10cm)

心浊音界改变及临床意义：

(1)心脏以外因素：可造成心脏移位或心浊音界改变。

一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧；

一侧胸膜粘连、增厚与肺不张使心界移向患侧；

大量腹水或腹腔巨大肿瘤导致横膈抬高、心脏横位，可使心界向左增大：

肺气肿时心浊音界变小。

(2)心脏本身病变：

①左心室增大：心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴形，常见于主动脉瓣关闭不全或

高血压性心脏病等；

②右心室增大：显着增大时，心界向左右两侧扩大，以向左增大为主，但不向下增大。常见

于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等；

③左右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型，常见扩张型心肌病

等；

④左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显着增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心

腰消失；当两者均增大时，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称

二尖瓣型心；

⑤升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动；

⑥心包积液：心界向两侧扩大，可随体位而改变，坐位时呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊

音区增宽。

3、舒张期的额外心音及其临床意义？

答：（1）奔马律：是心肌严重损害、心功能不全的体征，分为：

①舒张早期奔马律：提示有严重器质性心脏病，常见于心室扩张、收缩性心力衰竭，如扩张

型心肌病、急性心肌梗死、重症心肌炎等。

②舒张晚期奔马律：多见于舒张末压增高、舒张性心力衰竭，如高血压性心脏病、肥厚型心

肌病、冠心病、主动脉瓣狭窄等。

③重叠性奔马律：常见心肌病或心力衰竭。

（2）开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音，见于二尖瓣狭窄患者，并且是二尖瓣瓣叶弹性及活动

尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。

（3）心包叩击音：见于缩窄性心包炎。

（4）肿瘤扑落音：见于心房粘液瘤。

4、心脏杂音的产生机制及强度分级？

答：（1）产生机制：正常血流呈层流状态，在血流加速、瓣膜口狭窄（二尖瓣狭窄、主动脉

瓣狭窄等）、瓣膜关闭不全（器质性或相对性关闭不全）、异常血流通道（室间隔缺损、动脉

导管未闭等）、心腔异常结构（心室内乳头肌、腱索断裂等）、血管管径异常（大血管瘤样扩

张等）等情况下，可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振

动而在相应部位产生杂音。

（2）杂音强度分级____________________

级别响度听诊特点震颤

无

1最轻很弱，须仔细听，易被忽略

无

2轻度较易听到，杂音柔和

无

3中度明显的杂音

有

4响亮杂音响亮

限

很响杂音很强，向周围甚者背部传导

5聪

6最响杂音震耳，即使听诊器稍离开胸壁也

5、心电图各波段的正常值范围？

答：（1）P波：形态一般钝圆形，P波方向在II、III、aVF>V,〜

（3）QRS波群:

©

②波形和振幅：％、V2导联多呈rS型，Rus、％导联以R波为主，Rik〜V6导联R波逐渐增高,

S波逐渐变小，V3〜丫4导联R/S*l。肢体导联I、II、m导联般主波向上，“VR导联主波向

下，aVL、aVF导联可呈R波为主，也可呈rS型。RaYRIaVLaYF

③

（5）T波：①方向，T波方向与QRS主波方向一致。

②振幅：除III、aVL、aVF、匕〜匕导联外，其他导联T波振幅一般不低于同导联R波的1/10。

6、心肌梗死心电图的定位和动态演变？

答：（1）定位

心肌梗死的心电图定位诊断

心肌梗死部位出现梗死图形的导联

前间壁vrv3

前壁

%、V.,(V5)

高侧壁I、aVF

前侧壁

V5、V6

下壁II、HI、aVF

广泛前壁匕\、I、aVL

后壁V、

右室V3RN5R

（2）动态演变

①超急性期（超急性损伤期）：心肌梗死发生数分钟后，ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波

相连。

②急性期（充分发展期）：心肌梗死后数小时或数日，可持续数周，出现异常Q波，ST段弓

背向上抬高，可呈单向曲线，T波倒置。

③近期（亚急性期）：梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血性T波由倒置较深

逐渐变浅。

④陈旧期（愈合期）：梗死后数月至数年，ST段和T波恢复正常或有异常改变，趋向恒定不

变，残留坏死型的Q波。

7、心衰的基本病因和常见诱因有哪些？

（1）基本病因：

①心肌病变：心肌收缩功能障碍包括心肌结构损害、心肌代谢障碍；心肌舒张功能障碍：心

肌肥厚。

②负荷过重：压力负荷过重（后负荷）；容量负荷过重（前负荷）。

（2）诱因：

①感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE。

②心律失常：房颤最多见。

③水、电解质紊乱。

④妊娠、输液、盐过多过快。

⑤过度劳累。

⑥环境、气候急剧变化。

⑦治疗不当：洋地黄用量不足。

⑧高动力循环：严重贫血、甲亢。

⑨肺栓塞。

⑩原有心脏病加重。

8、慢性心力衰竭的临床表现有哪些？

（1）左心功能不全

①症状：表现为肺淤血，从进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难?端坐呼吸?急性肺水

肿，患者可以有咳嗽、咳痰、咯血，还可伴疲劳、乏力、神志异常，甚至少尿、肾功能损害。

②体征：原心脏病体征外，还有心率增快，可闻及奔马律和第二心音亢进，两肺底湿啰音（下

垂部位）、哮鸣音。

（2）右心功能不全

①症状：为体循环淤血的表现如纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。

②体征：颈静脉充盈、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性，水肿，紫纳。

9、目前慢性收缩性心衰的治疗常规？并简述每类药物的作用机制，常用药物及其应用原则？

治疗常规：按心功能NYHA分级：

①I级：控制危险因素；ACE抑制剂。

②II级：ACE抑制剂；利尿剂；？-受体阻滞剂；用或不用地高辛。

③III级：ACE抑制剂；利尿剂；？-受体阻滞剂；地高辛。

④IV级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后谨慎用?-受体阻滞

剂。

药物治疗：

（1）利尿药

机制：降低心脏前负荷。

分类：排钾类和保钾类①速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服，用于急性和重度心功能

不全；注意低钾、低血压；②DHCT：排钾类，口服，较缓和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、

血脂异常③安体舒通：保钾类，口服，更缓慢；注意高钾，排钾类和保钾类可联用，小剂

量间断用。

注意：防止电解质紊乱（低钾、低钠等）。

常用制剂：

①排钾利尿剂：氢氯嚷嗪（hydrochlorothiazid,双氢克尿塞），口服25〜尿mg,2〜3次/d；

吠塞米（furosemide,速尿），口服或肌注，20mg,2~3次/d,亦可静脉注射，属于强效利

尿剂。

②保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone,安体舒通）口服20mg,3次/d

（2）扩血管剂

机制：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷。

类型：扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉。

扩张静脉：硝酸酯类。

扩张动脉：硝苯叱咤、酚妥拉明、ACEI,瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。

扩张动、静脉：硝普钠、哌噗嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。

注意：低血压，特别是体位性低血心。

适应证：

目前慢性心力衰竭治疗常规己不包括单纯血管扩张剂。

1）中、重度慢性左心衰竭者，如无禁忌证均可应用。

2）瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损。

禁忌证：

血容量不足，低血压、肾功能衰竭。

常用药物：

①硝普钠（sodiumnitroprusside）动静脉扩张剂，初始量10ug/min,按每5〜lOmin增加

5〜10ug/min,直至产生疗效或不良反应。

②硝酸甘油ug/min,可增至50〜100ug/min。

③酚妥拉明

④ACEI类：依那普利、苯那普利、培躲普利等。

（3）强心剂：

①洋地黄类

机制：抑制Na+-K+-ATP酶，Na+-Ca"交换增加，增强心肌收缩力；兴奋迷走神经减慢心率；

负性传导。

适应证：心功能不全，室上性快速性心律失常。心脏扩大、心力衰竭伴房颤者最佳。

禁忌证：预激合并房颤，缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律，

明显低钾血症。

肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒。

种类：速效：毒K、西地兰，静脉应用。中效：地高辛，口服。

给药方法：维持量法。

应用注意事项：个体化原则，以下情况减量。如肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心

病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用。

常用制剂：

1）快速作用类制剂

2）中速作用类制剂

②非洋地黄类

多巴胺：兴奋?和?受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压。

多巴酚丁胺：作用于?1受体。

米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全。

(4)ACEI

作用机制：扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷；预防和逆转心血管重构；抑制醛固酮

分泌。使用中注意：慢性心功能不会首选，慢性肾功能衰竭、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄

者慎用，一般不与保钾利尿剂和钾盐合用。常见副作用：咳嗽、高钾、BUN?。常用药物：卡

托普利、依那普利、苯那普利、培跺普利等。

(5)ARB：阻断血管紧张素HAT1受体，作用机制类似于ACEI。常用药物：缀沙坦、厄贝沙

坦等。

(6)?-受体阻滞剂：

机制：抑制交感神经过度兴奋。使月中注意，适用于慢性心功能不全，心功能H、III级；由

小剂量开始，逐渐加量，适量维持；使用初期症状可能会加重，较长时间见效。

副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化。

常用药：美托洛尔，比索洛尔；卡维地洛(B、a受体阻滞剂)。

(7)醛固酮受体拮抗剂

机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后。

副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时。

常用药：螺内酯(安体舒通)20mg1〜2次/日。

10、急性左心衰的治疗要点？

(1)高流量吸氧：酒精抗泡沫。

(2)减少静脉回流：坐位、两腿下垂。

(3)镇静：吗啡、安定。

(4)利尿：静脉应用速尿。

(5)血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油。

(6)强心忒：西地兰或毒毛K。

(7)氨茶碱、皮质激素。

11、病窦综合征的心电图表现？

(1)持续而显着的窦性心动过缓(<50次/分)。

(2)窦性停搏、窦房阻滞。

(3)常同时合并房室传导阻滞。

(4)心动过缓一心动过速综合征(慢一快综合征)。

12、房颤的常见病因、体征、心电图表现和治疗？

(1)病因：

常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病等。

(2)体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短细。

(3)心电图表现：

①P波消失，代之以大小不一，形态不同，间隔不等的f波，频率为350〜600次/分。

②R-R间期绝对不等。

③QRS波群形态大多正常，也可出现室内差异性传导，QRS波群宽大畸形。

(4)治疗：

①病因治疗。

②控制心室率：洋地黄、B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙拮抗剂。

③预防复发。

④复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律。

⑤抗凝；预防枪塞房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。一般主张口服华法令，

使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在。不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mgo

警惕抗凝药物的出血并发症。

⑥根治：RFCAo

13、室上速的心电图表现和治疗措施？

(1)心电图表现：

①心动过速突然发作，突然中止，频率160〜250次/分，节律绝对不规则，QRS波群形态一

般正常，亦可出现室内差传，QRS波群宽大畸形。

②P'波往往看不清楚，或落在QRS波群终末或ST段上。

(2)治疗措施：

①兴奋迷走神经的手法。

②药物：ATP、胺碘酮、心律平、异搏定、洋地黄。

③食道调搏超速抑制。

④同步直流电复律。

⑤药物预防发作。

⑥根治：RFCAo

14、室速的心电图表现、治疗原则和治疗措施？

(1)心电图表现

①连续三个以上的室性早搏。

②QRS宽大畸形，常超过秒。

③心室率为100^250次/分，节律基本规则。

④干扰性室房分离。

⑤心室夺获与室性融合波(确诊室速的重要依据)。

(2)治疗原则：需紧急处理，治疗原发疾病。

(3)措施：

①胺碘酮、利多卡因、心肌缺血者应用?-受体阻滞剂。

②同步直流电复律。

③手术。

④RFCA

⑤ICD。

15、电复律与电除颤的适应证与禁忌证？

(1)适应证：各种严重的甚至危及生命的恶性心律失常(尤其是室扑与室颤)，各种持续时

间较长的快速型心律失常。

(2)禁忌证：①房颤发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合症。②洋地黄中毒引起的房颤。③不

能耐受预防复发的药物。

16、心脏性猝死的定义，初级心肺复苏的操作要领？

定义：急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死

亡。

(2)操作要领：

①开通气道：取下松动的义齿，清除口中异物和呕吐物，采用仰头抬颌法开放气道。

②人工呼吸：口对口呼吸快捷有效，捏住患者鼻孔，吸一口气后口对口缓慢吹气，每次吹气

持续2秒以上，两人复苏时胸外心脏按压与吹气比为5:1,单人复苏时胸外心脏按压与吹气

比为15:2。有条件气管内插管最好。

③胸外按压：病人置于水平位，下肢可抬高，背部垫以硬板，以胸骨中下1/3处为按压点，

双手叠放，掌根部横轴与胸骨长轴保持方向一致，手指不接触胸壁，肘关节伸直，用肩背部

力量垂直下压，幅度3-5cm,松弛要迅速，按压与松弛时间大致相等，放松时双手不离开胸

壁，按压频率为100次/分。

17、高血压的分类和定义，高血压危象、高血压脑病、急进型高血压的概念？

（1）定义：以血压升高（收缩压21401nmHg和（或）舒张压290mlrHg）为主要临床表现的综

合征，通常简称为高血压。

（2）分类：

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

正常血压<130和<85

正常高值（高血压前期）130-139或85-89

高血压

1级140-159或90-99

2级160-179或100-109

3级2180或2110

单纯收缩期高血压2140和<90

（3）高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷等诱因使小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响

重要脏器血液供应而产生危急症状。

（4）高血压脑病：由于过高血压突破了脑血流的自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑

水肿，临床表现以脑病的症状与体征为特点。

（5）急进型高血压：舒张压持续大于或等于130mmHg,并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗

出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，病理上以肾小动脉纤维样坏死

为特征。

18、一线降压药物的作用特点及常用药品？

（1）利尿剂：包括噬嗪类、伴利尿剂和保钾利尿剂三类；适用于轻、中度高血压；能增强其

他降压药物的疗效；嚷嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代

谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不

宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。祥利尿剂主要用于肾功能不全时。

常用制剂：

①排钾利尿剂：氢氯唾嗪（hydrochlorothiazid,双氢克尿塞）,口服25—50mg,2—3次/d；

吠塞米（furosemide,速尿），口服或肌注，20mg,2—3次/d,亦可静脉注射，属于强效利

尿剂。

②保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone,安体舒通）口服20mg,3次/d。

（2）B受体阻滞剂

包括选择性（B1、非选择性（Bi与62）和兼有a受体阻滞三类；

适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛者；

不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；

禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。常用药：美

托洛尔，比索洛尔（2选择性）；卡维地洛（6、a受体阻滞剂）

（3）钙通道阻滞剂（CCB）

分为二氢毗咤类和非二氢哦咤类；

与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，

尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；非二氢毗咤类抑制心肌收

缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。常用

药：硝苯地平、非洛地平等。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

起效缓慢，3〜4周达最大作用，联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有

心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。

不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌

酎超过3mg/dl患者慎用。常用药：卡托普利、依那普利等。

（5）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）

起效缓慢，