医院培训课件：《常用护理管理工具应用》

常用护理管理工具应用

医院管理趋势医院发展由规模扩张型转向质量效益型；从粗放的行政化管理转向科学的精细化管理全面品质管理

高层经营者：方针管理中层干部：日常管理基层员工：品管圈活动CDA活动步骤选取主题现状分析对策研讨及计划设定目标对策实施效果确认标准化撰写报告书成果发表正确认识管理工具一、PDCA循环管理理念主要内容

三、QC七大手法二、标准作业流程（SOP）一、PDCA管理理念1、PDCA循环——四个阶段PDCA循环，又称戴明环，是由美国著名质量管理专家戴明提出。这个循环主要包括四个阶段：计划(Plan)、执行(Do)、查核(Check)和处置(Action)，及八个步骤，八个步骤是四个阶段的具体化。P阶段：①分析现状、找出问题②分析问题产生的原因③找出主要要因④拟定措施，制定计划D阶段：⑤执行措施，执行计划C阶段：⑥检查工作，调查效果A阶段：⑦标准化，固化成绩⑧遗留问题转入下期2、PDCA循环——八个步骤一、PDCA管理理念计划(Plan)：是指建立改善的目标及行动方案

1）是分析过去的事实，提出未来的假设，据以设计行动的方案，使能实现预期的目标2）计划阶段：找出存在问题的原因；分析产生问题的原因；找出其中主要原因；拟订措施计划（预计效果）四个步骤。处置(Action)指新作业程序的实施及标准化，以防止原来的问题再次发生

广泛检讨，汇集各方意见，拟订下一阶段的工作计划或行动方案。查核(Check)指确认是否依计划的进度在实行，以及是否达成预定的计划

追踪计划是否落实，执行是否彻底，预期效果是否体现；如执行过程效果不良，马上考虑修改计划，作第二次改善，再确认效果。

实施（do）：又称执行，是指依照计划推行一种情况是做对的事(DoRightThing)另一种情况把事做对(DoThingRight)

做事的优先次序，首先要找对问题，做对计划，然后再把计划的事做好做对，执行出真知。PDACPDCA内容3、PDCA循环——内容一、PDCA管理理念PDCA管理循环的四个特点PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推。周而复始4、PDCA管理循环——特点PDCA管理循环的四个特点类似行星轮系，一个医院或组织的整体运行的体系与其内部各子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。周而复始大环套小环4、PDCA管理循环——特点PDCA管理循环的四个特点PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程。周而复始大环套小环阶梯式上升4、PDCA管理循环——特点PDCA管理循环的四个特点PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具，典型的模式被称为"四个阶段"、"八个步骤"和"七种工具"。周而复始大环套小环阶梯式上升统计的工具4、PDCA管理循环——特点

PDCA是工作的一个思路，每件事都遵循PDCA管理循环，是在工作、生活中逐步养成的一种思维习惯。PDCA举例--培训团队的有效步骤团队希望通过培训的方式来改变人们的行为、知识、技能、态度。培育成员要遵循ＰＤＣＡ循环。员工自我成长5个层次环一、PDCA循环管理理念主要内容

三、QC七大手法二、标准作业流程（SOP）二、标准作业流程（SOP）

标准作业流程的意义「标准作业流程」（SOP）是企业界常用的一种作业方法，其目的在使每一项作业流程均能清楚呈现，任何人只要看到流程图，便能一目了然，有助于相关作业人员对整体工作流程的掌握。

SOP，标准作业流程，是指对于经常性或重复性工作，例如各种检验、操作、作业等，为使流程一致化，将其执行过程予以详细描写的一种书面文件；SOP是将人员无形经验转化为有形的文字，因此也可视为经验的累积。其目的在于减少人为错误；降低不良率；建立高质量保证的管理制度。标准作业流程的特性SOP是一种标准的作业程序。所谓标准，在这里有最优化的概念，即不是随便写出来的操作程序都可以称做SOP，而一定是经过不断实践总结出来的在当前条件下可以实现的最优化的操作程序设计。说得更通俗一些，所谓的标准，就是尽可能地将相关操作步骤进行细化、量化和优化，细化、量化和优化的度就是在正常条件下大家都能理解又不会产生歧义。（SOP不是单个的，是一个体系；规范的SOP要有编号）二、标准作业流程（SOP）标准作业流程的意义■将企业积累下来的技术﹑经验,记录在标准文件中,以免因技术人员的流动而使技术流失;■使操作人员经过短期培训,快速掌握较为先进合理的操作技术;■根据作业标准,易于追查不良品产生之原因;■树立良好的医院形象，取得客户信赖与满意。■是贯彻ISO精神核心(说，写，做一致)之具体体现，实现生产管理规范化、生产流程条理化、标准化、形象化、简单化。■是企业最基本﹑最有效的管理工具和技术数据二、标准作业流程（SOP）

如何做好SOP根据管理模式和管理方法的不同，会有一定的区别，大体上可以按以下几个步骤来进行：■先做流程和程序。按照医院对SOP的分类，各相关职能部门应首先将相应的主流程图做出来，然后根据主流程图做出相应的子流程图，并依据每一子流程做出相应的程序。在每一程序中，确定有哪些控制点，哪些控制点应当需要做SOP，哪些控制点不需要做SOP，哪些控制点是可以合起来做一个SOP的，包括每一个分类，都应当考虑清楚，并制定出来。二、标准作业流程（SOP）如何做好SOP（续）■确定每一个需要做SOP的工作的执行步骤。对于在程序中确定需要做SOP的控制点，应先将相应的执行步骤列出来。执行步骤的划分应有统一的标准，如按时间的先后顺序来划分。如果对执行步骤没有把握，要及时和更专业的人员去交流和沟通，先把这些障碍扫除掉。■套用医院模板，制定SOP。在这些问题都搞清楚的前提下，可以着手编写SOP了。按照医院的模板在编写SOP时，不要改动模板上的设置；对于一些SOP，可能除了一些文字描述外，还可以增加一些图片或其他图例，目的就是能将步骤中某些细节进行形象化和量化。二、标准作业流程（SOP）

制作SOP的原则

（一）确定合适的SOP项目，先建立一套标准依据，如SOP内容项目、格式、编码等。（1.重复频率高


2.可以使其系统化
3.需要使用量多


4.相同的方法或步骤由很多人一再重复执行


5.有关品质保证

）

（二）架构应由宏观到详细，由上而下。

（三）文字陈述清楚易读。

（四）流程步骤切割清楚，定义明白。

SOP经常会牵涉到跨部门的业务流程。详细步骤应参考实务，由下而上。

（五）容易管理。

（六）防错设计。二、标准作业流程（SOP）医院标准作业流程分三类：1.疾病处理流程或者抢救流程；2.系统之间两个或两个以上的交接过程（如外来手术器械；3.单元操作项目内的操作流程（如：口腔清洁SOP）。没有标准作业流程，就没有医院质量可言（医院应成立标准化流程办公室）二、标准作业流程（SOP）二、标准作业流程（SOP）符号名称意义准备作业(Start)流程图开始处理(Process)处理程序决策(Decision)不同方案选择终止(END)流程图终止路径(Path)指示路径方向文件(Document)输入或输出文件已定义处理(PredefinedProcess)使用某一已定义之处理程序页内连接(onconnector)在该页内流程图向另一流程图之出口或入口。跨页连接(offconnector)在跨页流程图之出口，或另外一页流程图之入口。批注(Comment)表示附注说明之用流程图选取图示◎计算机的Word软件中，工具列─插入─图片─快取图案─流程图◎流程图绘图软件。二、标准作业流程（SOP）二、标准作业流程（SOP）二、标准作业流程（SOP）运用时机：1.本结构适用于须经选择或决策过程，再依据选择或决策结果，择一进行不同处理程序。2.选择或决策结果，可以用「是、否」、「通过、不通过」或其它相对文字，来叙明不同路径处理程序。3.经选择或决策结果之二元处理程序，可以仅有一个，例如：仅有「是」或「否」的处理程序。二、标准作业流程（SOP）运用时机：1.本结构适用于处理程序依据条件需重覆执行的情况，而当停止继续执行的条件成立后，即离开重覆执行循环至下一个流程。2.本重覆结构是先执行处理程序，再判断条件是否要继续执行。SOP制作步骤组成团队制作编码搜集基本资料绘制流程图填写4W1H表单书写SOP二、标准作业流程（SOP）二、标准作业流程（SOP）SOP的基本要素作业名称编号、法规依据生效日期、版次作业单位承办人、编制人审核机制作业内容概述作业注意事项使用表单文件-编号、提供单位、取得方式、使用者类别、流程图序号。查核点、服务对象流程图-会办单位、使用表单、作业期限。标准作业流程编码说明二、标准作业流程（SOP）二、标准作业流程（SOP）行政（XZ）

作业一级单位

作业二级单位院办公室YB

人事科RS

医务科YW

护理部HLG1骨伤一科G2骨伤二科质控科ZK

宣传科XC

科教科KJ

院感科YG

防保科FB

总务科ZW

计生办公室JS

工会GH标准作业流程编码说明举例：危重病人转诊ICU流程资料收集二、标准作业流程（SOP）病房医生评估患者病情电话联系或会诊单请ICU医生会诊ICU医生评估患者通知ICU护士准备床位、设备病房护士整理患者病历资料，准备转诊途中急救用品病房医生、护士写转科相关记录电话通知电梯病房医生、护士共同护送患者至ICU与ICU医生、护士床头交接交接内容：身份核对、生命体征、皮肤、管道等双方签字绘制流程图二、标准作业流程（SOP）

填写4W1H表单二、标准作业流程（SOP）序号步骤人（who）

时间(when)地(where)

事(what)

怎样做(how)123456789书写SOP二、标准作业流程（SOP）一、目的：二、范围：三、工作目标：四、确认步骤：五、流程图六、附件及附图：七、注意事项：举例：二、标准作业流程（SOP）其他格式：作业名称护理人员外周静脉穿刺标准作业流程作业编号JLXH—SOP—HL--001法规依据《静脉治疗操作行业标准》生效日期2016.5.16版次2作业单位承办人编制人主管审查主管院长核准院长核定作业内容概述一、目的：二、范围：三、工作目标：四、确认步骤：五、流程图作业注意事项

使用表单文件表单编号提供单位取得方式使用者类别流程图序号JLXH-SOP-HL-005护理部单位文件护士7JLXH-SOP-HL-006护理部单位文件护士16二、标准作业流程（SOP）一、PDCA循环管理理念主要内容三、QC七大手法二、标准作业流程（SOP）三、QC七大手法（旧）1.管理，教育用2.改善，解析用3.源流管理用4.现场操作标准用可应用反转法，由找要因变换为找对策方法特性要因图1.决定改善目标2.明了改善的效果3.掌握重点分析柏拉图能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项1.日常管理用2.收集数据用3.改善管理用查检表帮助每个人在最短时间内完成必要之数据收集应用层别区分法，找出数据差异的因素，而对症下药层别法借用其他图形，本身无固定图形1.了解二种因素(或数据)之间的关系2.发现原因与结果的关系散布图应用范围较受限制1.掌握制程现况的品质发现异状即时采取行动生产现况中，品质让其稳定的一种管制情报管制图1.了解分布2.了解制程能力3.与规格比较4.批品质情况

直方图手法图形用途备注了解一批品质之好坏（一）层别法简介层别法——定义层别法就是将性质相同、在同一条件下收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析。层别法的应用，主要是基于一种系统观念，即要想处理相当复杂的资料，就必须懂得如何把这些材料分门别类地归纳和统计。（是一种逻辑分析概念，唯一没有特定图形的方法）1.用于设计查检表前；2.用于问题分析时，层别法后根据数据找到问题的切入点。（如：门诊预约率从时间不能层别时，可采取不同医生进行层别找到问题的切入点）层别法的应用，主要是一种系统概念，即在于要想把相当复杂的资料进行处理，就得懂得如何把这些资料加以有系统有目的的加以分门别类的归纳及统计。层别法举例层别的对象层别的项目有关人的层别人员别、年龄别、男女别、教育别…机械设备的层别机型别、新旧别…作业方法、条件的层别温度、湿度…时间的层别上下午、日夜别、周别…原材料零件别供应商别、制造批别、材质别…环境气候的层别天气别、干湿季别、气压别…地区的层别场所别、国内外别、区域别…层别法——用途层别法应用的注意事项在搜集数据前就应使用层别法。针对所怀疑对象设计检查表，直到找到真正原因为止。所获得的信息应予以利用实施。层别界线要明确QC手法运用应该特别注意层别法的使用层别法操作步骤明确层别的目的：应先了解为了什么而层别，须明确其目的，因此首先必须决定层别的对象及特性值为何，即决定问题是不良件数（缺失率）、作业时间、长度、年龄、年资、疾病种类、并发症种类、某类成本（固定成本/变动成本）、等。决定层别项目：即以何种层别项目，将数据予以分类。收集数据：此时需依每一层别项目来分类，为使先决定特性值的数据能早日取得，若能使用到查检表则更为方便。解析数据，追究原因：利用所收集的数据来解析各层别之差异。解析时可适度的使用图表、柏拉图、散布图、直方图、管制图等QC手法，并对所有特性值进行层别项目间的比较。可以掌握到优缺点，对症找出原因。根据层别法设计查检表在品管改善中——数据收集使用步骤1确定层别目的2决定层别项目、使用表单(查检表)3层别观察事实并记录、分类与绘制应有的图表4寻求差异点、特异点，往差异较大的方向采取行动，找寻真因所在。5导出结论注意事项在收集数据之前应该考虑数据的条件背景以后，先把它层别化,再开始收集数据。(在做查检时,考虑适当分类)（二）查检表简介查检表—定义将数据或工作的结果以简单符号填记，给予统计整理，作为进一步分析或检查核对工作是否有异常查检表是利用表格对数据进行整理和初步分析原因的一种工具。其格式可多种多样。查检表虽然简单，但实用有效，是QC的基本功。查检表—用途查检用查检表

主要功用是为要确认作业实施、机械整备的实施情形,或为预防发生不良事故、确保安全时使用。如:医疗机械定期保养点检表、抢救装备点检表、不安全处所点检表。

记录用(或改善用)查检表

主要功用在于根据收集之数据以调查不良项目、不良原因、缺点位置等情形。其中有:(a)原因别、设备别、人员别、缺点别、不良项目别(b)位置别查检表—分类检查用查检表做法记录用查检表作法1列举检查的项目，并空出记入记号之空栏1确立搜集数据资料，点检之目的、项目2检查项目包括「非做不可的工作」、「非检查不可的事实」2根据层别项目设计使用之表格或图形，以决定查检表形式3决定记录符号3查检项目必须是缺失毫无遗漏且可检查出来的。4记入记号并予以整理5填记必要事项检查用查检表之案例

日期项目10/110/210/3总额病人资料不全

lll

llll

llll12没有床位

ll

llll

llll11检验室的延误

ll

lll

ll

7合计7121130查检事件名称：入院推迟原因资料搜集方式：全检资料搜集日期：05/10/1~05/10/3

资料记录者：王小明记录用查检表之案例查检表制作步骤明确目的-将来要能提出改善对策数据,因之必需把握现状解析,与使用目的相配合解决查检项目-从流程图易出错现象或特性要因图圈选的4~6项决定（与目的要有关联，＜9项）决定抽检方式-全检、抽检（大数法则：抽检项目数≥30，样本越大，越接近母体真实性）决定查检方式-查检基准、查检数量、查检时间与期间、查检对象之决定、并决定收集者、记录符号设计表格如：静脉穿刺失败查检表（层别护士工龄、患者BMI、穿刺地点、有无家属陪同等。由上到下是以小分层到大分层，最多的列在下面，第二多的放在最上面，最少的放在中间）实施查检标题(WHAT)目的是什么?（表头）理由(WHY)项目,为什么?人员(WHO)由谁做?时间(WHEN)什么时间查核?期间多久?地点(WHERE)在什么地方查检?方法(HOW)何种方法?多少(HOWMUCH)样本量多大?查检表内容以5W2H表示应用数据收集完成应马上使用,首先观察整体数据是否代表某些事实?数据是否集中在某些项目或各项目之间有否差异?是否因时间的变化而产生变化?另外也要特别注意周期性变化的特殊情况。统计完成即可利用柏拉图加工整理,以便掌握问题的重心。提供简而易懂的标准化表格，协助资料收集能同时检查很多项目能清楚描绘每个状况的事实，而非每个组员的个人意见促使对每个状况或事件的解说意见统一，因每个人必须查看和记录相同的东西能迅速掌握问题所在处，因记录完毕后能对全体型态一目了然查检表的功用决定收集与查检力求简单，容易执行。查检表格式要考虑查检频率及查检项目。查检表之纵横坐标须考虑合计字段或平均字段。与其他手法合并使用效果更好。查检基准需一致。查检项目宜完整，并增列空白字段(最好不用其他项代替)查检项目要随时检讨，必要的加入必须项目、删除不必要项目；设计时以层别方式加以分类，有利于追查问题的真因。如：首台开台时间延迟查检表层别：科室、手术级别、体位、原因别：人（病人、医护人员）、设备、器械、术前准备、环境等。查检表的注意事项住院药房调剂差错率查检表（三）柏拉图简介61柏拉图(Paretochart)定义将一定期间所搜集之不良数、缺点数、故障数等数据，依项目别、原因别、位置别加以分类，按其出现数据之大小顺序列出，同时表示累积和之图形。名称又称帕累托图、柏拉多图、排列图、重点分析图、ABC分析图。在此次报告内容，皆以“柏拉图”称之。ABCDEF单位

3

6

0

12

15

18

21

24

27

30

33

36

9******0102030405060708090100项目%62用途在众多原因中，透过相关数据，并依据80/20法则找出最重要的原因，亦即「关键的少数」在问题解决过程中，最优先处理的重要因素，即可有效改善问题。可用做问题改善前、后的比较分析，确认改善对策的效果。柏拉图不只依件数排列，有时为考虑探索的机会也会依成本制作柏拉图。6380/20法则(Paretoprinciple)VilfredoPareto(1906)意大利经济学家原意：20%的人口拥有80%的财产⇒一个80%的影响由20%的原因所造成特性常应用于质量控制上，为全面质量管理的重要工具，也是柏拉图的基础。柏拉图的制作步骤决定搜集数据项目在4-6项范围内纵轴表示质量、金额、时间、安全、其他横轴表示机器别、方法别、作业员别、材料别、时间别、现象纵轴与横轴比例为3:2将项目按照比率大小从左自右排列以总计数为纵轴的长度在各项目柱型的右上角点上累计值并用线连结。某药房调剂差错查检汇总表缺失项目平均次数积累百分比拿错药6.0044.90％数量错4.5078.50％规格错1.2587.90％剂量错0.7593.50％核对错0.5097.20％产地错0.38100.00％合计13.375绘制柏拉图改善前、后柏拉图11911995%99.1%改善前改善后别人也没洗别人也没洗孕产妇紧急状态孕产妇紧急状态柏拉图注意事项1、按数据从大到小排列，“其他”项排在最后。2、柱宽限制为等宽，纵柱之最高刻度为总不良数或者总缺点数。3、数据小的项目太多时，可考虑合并成“其他”项（查检表最好不设“其他”项，在空白处查到的直接写出项目名称）。4、“其他”项的高度最好不要高于改善重点的最后一项。5、要画累计百分比折线与累计百分比坐标。6、结论要以虚线标示出来（累计百分比80%上下）。7、做对比时，改善后柏拉图纵柱最高值与改善前一致（单独摆放时不必）。8、改善有效：不仅是比较总数据，还要比较改善重点项目指标是否下降；改善前后项目排序是否有变化）。（四）特性要因图简介绘制柏拉图71图示人员为何药剂人员会发生拿错药物每个原因各问5个WHY，直到找到真因为止未遵守SOPSOP规定项目太多(繁锁)SOP步骤太多未定期更新SOP无SOP专责人员特性要因图★72特性要因图，称为石川馨图，又称为鱼骨图。用以找出影响特性(结果)的要因，并予以有系统地整理。一般而言，可针对4M1E(man人；machine机器，设备；material材料；method方法；environment环境)等项目，解析问题。大骨展开法

特性(1)决定品质特性(2)决定大要因

特性60°~

80°

(3)找出中要因

特性

特性(4)找出小要因

(5)圈选要因小骨集约法一、决定问题点(主题)二、收集语言资料

(一)10＇~

15＇思考

(二)1~10张□(卡片)(每张□仅能写一个idea、需具体明确)三、确认语言资料

(一)逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新idea(二)归纳每个idea四、整理成要因特性图五、圈选重要要因急诊室厕所环境差保洁工保洁不及时设施损坏维修不及时无小朋友小便池意识不够无标语提醒烟头导致马桶堵塞厕所异味病人故意损坏厕所以宣泄情绪有水渍公德心差夜间无保洁人员保洁工具品质厕所硬件设施胡乱张贴小广告厕所不通风，规划地址不对有人不会使用冲水设备厕所少使用人多领导查核力度不够文化程度参差不齐厕所无公共厕纸设备不够高级经常停水水压不足病人将标本留在上面人：不会使用冲水设备无公德心病人故意损坏文化程度参差不齐夜间无保洁人员将标本留在上面意识不够烟头导致马桶堵塞设备：经常停水水压不足设备不够高级厕所不通风厕所硬件设施材料：保洁工具品质急诊室厕所环境差将标本留在上面人员文化程度参差不齐不会使用冲水设备使用者公德心夜间无保洁人员保洁人员无保洁人员工作流程乱丢烟头病人故意损坏注意要点大要因通常代表是一个具体方向中要因通常代表的是一个概念、想法小要因通常代表的是具体事件。至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。79错误的鱼骨图画出的特性要因图应是又肥又大，而不是瘦巴巴的沙丁鱼

为何每天都会塞车至少一至两小时？尖峰时段上下班时间用餐时间假日出门出外旅游多车辆集中特定节日出门婚丧队伍多节日游行多加油队伍长加油车辆多购物商圈拥挤货车任意卸货商圈街道狭小

等候停车队伍长停车位过少收费速度过慢油管不够多开车人数增加生活质量提高GNP提高虚荣心作祟周休二日休闲增加活动地点多开放进口分期付款车价降低车祸多驾驶人讲手机不守交通规则违规停车车位不够路况不佳道路施工大卡车超载贪一时之便交通事故多出门时间不对车辆停靠不当特性要因图为何在下刀前，未发现病人的x光数据错误？依八二原则选定要因项目：29×0.2＝5.8

6

7如集中在某个要因，可再展开，绘制另一个鱼骨图84以…医师…为鱼头主任医师住院医师为何医师在下刀前，未发现病人的x光数据错误？实习医师主治医师85使用要领分析要因时，应采用脑力激荡法，并配合专业知识和经验进行可以配合层别法一起运用，绘制层别鱼骨图。对鱼骨图上的重要要因，进行更深入的探讨除结果和原因间的分析外，还可用目的和手段间的分析，以及全体和要素间的分析分析要因时，若发现不同要因间彼此互相关联(有因果关系)，要改用关连图分析86注意事项筛选所有要因经常检讨改善特性应具体表示在重要要因加上记号应到现场收集事实因果切忌倒置将重点放在系统而非个人因素（五）直方图简介直方图意义：将所搜集的数据、特性值或结果值、在一定范围的横轴上加以区分成几个相等的区间，依其分布的次数，以柱形表示。直方图又称质量分布图、柱状图，是对定量数据分布情况的一种图形，由一系列的矩形(直方柱)所组成，表示资料变化情况的一种工具用途在许多医学研究中所搜集到的数据，通常是庞大与杂乱的，在直观上并无法立马观察出其趋势与分布，在处理许多数据时，可先将资料进行分组，让数据更具系统与条理。针对于连续型的资料更可从中观察并研究这批数据的范围、集中、分散等分布情况直方图的制作A.由全体数据中找到最大值与最小值.如:40个数据中之15和11.5B.求出全距(最大值与最小值之差).全距=15-11.5=3.5C.决定组数???????.

直方图的制作(续)决定组数KK=1+3.32log(n)(n=检验次数)决定组距C=全距/组数决定各组上下界