医养结合养老机构服务管理手册

医养结合养老机构服务管理手册

一、范围

本手册规定了老年医疗护理、康复服务的服务人员、服务内容、服务原则、服务要求和服务质量控制

与改进。适用于养老机构开展老年人的医疗康复护理服务。

二、医疗康复部部门职责

对老年人提供医疗辅助护理和医疗协助等服务，可延伸开展基础护理和康复护理等，包括提供用药照

料、消毒防护、应急救护等服务。同时根据老年人对康复的需求和特点，为老年人提供康复咨询、功

能及能力评估、制订康复计划、康复教育指导、康复训练、康复护理、生活辅助器具佩戴、义肢等康

复服务。

主要负责入院老人的日常生活护理，通过对护理人员的日常管理和培训考核，提高入住老人对本院品

牌的认可度和满意度；协助相关部门做好老人的档案管理、医疗护理、出入院手续、活动组织等。

具伍包括如下：

2.1护理评估

综合评估服务对象的情况，根据其自理能力实际并结合病情实际，制定出相应的护理计划。

2.2常见老年综合征护理

衰弱、认知障碍、睡眠障碍、视听障碍、头晕与晕厥、澹妄、慢性疼痛、营养不良、尿失禁、便秘、

跌倒、压力性损伤等常见老年综合征护理。

2.3常见老年疾病护理

高血压、冠心病、急性心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、呼吸衰竭、脑卒中、帕金森

氏病、糖尿病、胃食管反流病、尿路感染、慢性肾功能衰竭、骨质疏松、贫血、类风湿性关节炎、白

内隙、瘙痒症等常见老年疾病护理。

2.4常见老年心理问题护理

焦虑、抑郁、孤独等常见老年心理问题护理。

2.5术后护理

按照医嘱为术后老人提供基础护理。

2.6康复宣教

2.6.1康复宣教的内容应包括康复训练的作用、适应症、禁忌症、强度、频率、方式和注意事项等。

2.6.2康复宣教工作宜由医生、护士和康复治疗师开展，进行个别宣教和团体宣教。

2.6.3康复宣教过程中应注意了解老年人康复服务的需求和疑问。解答问题时应考虑到老年人认知水

平和理解能力，可结合文字、图片资料等开展。

2.7康复评估

2.7.1在临床检查的基础上，对老年人需要康复的身心功能状况及其水平进行客观、定性或定量的描

述，对其结果做出合理解释的过程，并提出康复服务的问题、康复的方法和措施、康复服务的时间和

可行目标。

2.7.2康复服务方案的制定应参照评估结果，并且每次的评估结果做好记录。

2.7.3评估分为首次评估和常规评估，评估结果做好管理，为康复服务效果起到动态监测的作用。

2.8康复训练

养老机构根据自身条件和服务能力可开展作处训练、运动训练、理疗保健、生活能力训练、心理疏导

等康复训练服务。

2.9作业训练

2.9.1作业训练适宜对象主要为患有神经系统疾病、运动系统疾病、认知障碍等老年疾病的老年人。

2.9.2作业训练形式包括使用作业器材、工艺治疗器材、认知训练用具等开展的手工作业、认知作业、

功能作业、生活活动等。

2.9.3开展作业训练时，应遵循个案康复训练计划，按照评估、康复不断循环的流程进行。

2.10运动训练

2.13.1运动训练适宜对象主要为患有中枢神经系统疾病、骨关节疾病、老年心脑血管疾病的老年人。

2.13.2运动训练形式包括肌力训练设备、关节活动器材、平衡站立设备、耐力设备等开展的主动关

节活动、被动关节活动、主被动关节活动。

2.11理疗保健

2.11.1对患有骨关节、心脑血管、内分泌系统等疾病的老人适宜开展理疗保健服务。

2.11.2多要利用物理因子和传统中医理疗的形式，运用声、光、电、针灸等方法开展理疗保健。

2.12生活能力训练

2.12.1进食训练。创造良好的进食环境，调整合理的进食体位，选择合理的食物种类和专用饮食器

具，训练以老年人为进食主体，在必要时给予适当的协助和帮助。

2.12.2排泄训练。尊重排泄和理解老年人在排泄时的焦虑心情，进行肠道护理和膀胱功能训练给予

合理的解释和安慰，主要协助老年人。

2.12.3个人卫生训练。对老人进行个人卫生训练前应解释清楚训练的内容、目的、意义、要求取得

老年人的理解和配合，争取做到老人主动完成。

2.13心理疏导

对存在心理问题或困扰的老年人，可根据其需求，由专业心理咨询师和社工进行心理疏导。心理疏导

内容主要包括焦虑、抑郁、恐惧、孤独情绪和睡眠障碍的调整，心理创伤的处理，健康心态的培养，

人际沟通和社会适应性的辅导等。

三、部门框架图及岗位设置

四、岗位职责说明书

4.1主任

（1）负责医疗临床护理、生活护理、社工及文、娱、体等整体团队建设和日常管理全面工作；

（2）制定医疗临床护理、生活护理、社工及文、娱、体的工作流程和工作标准、考核办法等量化制

度并实施考核。

4.2副主任

（1）协助主任做好团队建设和护理员管理；

（2）协助做好老人的生活档案建立和管理；

（3）协助确定每位入住老人的护理等级；协助办理入住老人入出公寓手续；

（4）做好护理中的质量控制，提高护理整体水平，处理突发事件和危机管理；

（5）与其他部门做好工作衔接和联系沟通工作，保证工作流程的顺畅执行；

（6）负责老人的学习教育工作，广泛听取住养老人的意见和建议；

（7）每日巡检，对单元护士长工作进行检查入表和定期考核；提高各单元护士长护理组长的管理能

力、质量及护理质量与效率;

（8）定期组织护理人员的工作素质和专业技能培训I,并做好测评和考核工作；

（9）督促检查本部门工作计划的落实情况并进行考核，严防差错事故的发生；

4.3单元护士长

（1）熟练掌握医疗临床护理、生活护理理论知识和操作规范，并能及时正确指导下级工作；

（2）了解老人服务需求，关注老人身体状况变化，做好医疗护理、心理护理、康复护理工作，协助

做好社工及公共服务工作；

（3）严格遵守各项护理操作规程，按护理要求规范服务并做好各项记录；

（4）在护理过程中严密观察，发现事故隐患及时报告，做好记录；

（5）协助做好对护理员的各类培训，提高护理技术水平；

4.4护理组长

（1）熟练掌握生活护理知识和生活护理操作常规；

（2）负责护理小组的日常管理工作；

（?）在单元护土长的领导下完成护理小组一日护理计划：

(4)按护理要求规范服务并做好各项记录；

(5)跟班直接参与老人生活护浬工作。

4.5护理员

(1)熟练掌握生活护理知识和生活护理操作常规；

(2)了解老人需求，负责做好老人日常生活护理服务；

(3)关注老人身体状况变化，办助做好医疗护理、心理护理、康复护理工作；

(4)严格遵守各项护理操作规程，按护理要求规范服务并做好各项记录；

(5)在护理过程中严密观察，发现事故隐患及时报告，及时处理并做好记录；

(6)积极参加各类培训，提高护理技术水平；

五、服务要求与服务内容

5.1总体要求

5.1.1服务组织应依法取得机构设立许可证或备案。

5.1.2服务组织公布服务管理信息，包括服务管理部门、人员资质、相关讲照、服务项目等。

5.L3应尊重服务对象的隐私权，未经服务对象同意，不得泄露服务对象个人信息。

5.1.4应重视护理记录的建档和保存，各种统计资料及各项记录完整，有规范的档案资料。

5.L5工作人员应参加相关培训I,具有养老、医疗、健康管理等服务专业知识。

5.1.6服务人员必须经体检取得健康合格证后上岗，且一年须体检一次。

5.2医疗护理服务要求

5.2.1对老人评估时，要正确应用沟通技巧，通过观察、询问、体格检查、量表筛查、辅助检查等，

获限全面、客观的资料。

5.2.2应参照《老年护理专业护士培训大纲（试行）》和《老年护理实践指南》开展医疗护理操作。

5.2.3服务人员应根据评估结果参照表1的服务内容和频次要求，按照服务对象的自理能力并结合病

情实际，制定合适的服务计划。

版务对象能力分类股务内容限务痂次

观察身体情况.出现突发状况做好紫息处理，及时报告家网,呼叫120随寸

华促指SH常身体锻炼能H2次

粉点药品有效期,确保药品安全每月1次

提醒按时、按量版药ilRW

能力完好选择介适的交通I：具,陪同医院就诊必要时

畀同聊天.沟通，/的高求，做好心理俺V按需求

产格落实手R生随时

震察身体状况.如“变化及时上报珈M

协助康发功俭的燎每日2次

双察。体情况•出现突发状况做好条急处理,及时报告家属,呼叫120随时

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选择合适的交通1：具，陪同医院就总必要时

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严格落实于卫生随时

视察身体情况.出现突发状况做好案急处呼.及时报告家展,呼叫120随时

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检查药必有效期,确保药品安全