医院21项医保管理制度

第第页医院21项医保管理制度医保管理制度（21项）序号项目内容页码1医保管理工作制度2医保办工作制度、职责3基本医疗保险管理规定4基本医疗保险就医管理规定5计算机系统管理员职责6门诊刷卡工作人员职责病历管理制度88处方管理制度99门诊特殊病管理制度1010医保特殊病门诊就医管理规定1111医保病人身份核对制度1212医保管理联席工作制度1313医疗保险病历、处方审核制度1414医疗保险结算制度1515医疗保险政策宣传及培训制度1616医疗保险奖惩标准1717住院患者医疗保险管理制度1918医保领款人签字制度20**医保病人就诊流程2120医保卫生料子审批管理制度2221财务管理制度23医保管理工作制度依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特订立医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、干架斗殴、酗酒、工伤、自尽、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内供应医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行《河北省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支出范围用药、诊疗，对供应自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格依照《处方管理方法》有关规定执行。每张处方不得超出5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人必需在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需如实的记录意外损害发生的时间、地方和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必需实现80%、中成药必需实现60%。（掌控自费药使用）。住院病人需要重复检查的必需有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必需规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格依照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记料子费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必需与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、管理中心所供应的终端软件，要妥当维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人供应全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承当医保拒付款。医保办工作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理方法。2、不绝提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广阔参保患者供应优质高效的服务。3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格依照协议要求开展医保管理工作。4、严格依照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，娴熟掌握操作规程，认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终依照上传总额结回费用。医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素养。乐观自动的支持、搭配和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出看法和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。4、依据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。3、应进行非医保支出病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自尽、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。4、严格执行医保管理中心订立的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随便降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。5、凡向参保人员供应超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7、严格执行医疗质量结束检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、定时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支出的住院费用，做到申报及时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。基本医疗保险就医管理规定1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人假如是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐性的解释。2、要自动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规定用药处方和不见病人就开处方等违规行为。4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批患病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广掩盖、保障基本医疗需求的原则。6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以躲避医保病人个人承当的费用加添。计算机系统管理员职责1、熟识并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，娴熟掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排出一般故障。对重点系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好防备措施。3、认真学习医保各项规定，娴熟使用应用程序，常常对目录库进行必需的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行掌控。5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。6、负责对医保工作人员进行引导和安全培训，确保系统安全运行。门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真认真审核的基础上严格依照医保规定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。二、急诊留观病历和住院病历分别编号保管。入院病历、入院记录及全部主观病历应标注连续的页码。三、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超出20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超出2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超出5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应珍惜病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情予以经济和行政惩罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以供应）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人依照要求应供应有关证明料子：（1）申请人为病员本人的，应当供应其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当供应病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明料子（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当供应病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明料子。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当供应病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明料子、代理关系的法定证明料子。（5）申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明料子；病员死亡的，应当供应近亲属或者其代理人同意的法定证明料子。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具手记证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可予以帮忙办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包含：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。处方管理制度1、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。2、处方必需用钢笔书写，项目填写完整，字迹清楚，并有医师签名。如需更改，医师必需在更改处签名。3、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。4、每张处方限三日量且不能超出五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。5、毒、麻、限剧药品处方必需使用专用处方笺，其用量不得超出规定的常用量。6、处方当日有效，若超出期限须经医师重开处方方可调配。7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保管。一般处方保管一年备查，麻醉药品处方保管三年备查，毒性及精神药品处方保管二年备查。门诊特殊病管理制度参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支出部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格依照医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等依照普通门诊就诊，一律个人现金支出。3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支出，其余费用门诊个人现金支出。医保特殊病门诊就医管理规定1、必需持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。2、医保特殊疾病按规定疾病。3、特殊病人必需到指定科室就诊。4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格掌控在30天以内的药物剂量。5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。医保病人身份核对制度1、临床科室收治参保病人必需核对病人身份，防止冒名顶替。2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。医保管理联席工作制度1、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保管工作，不得丢失。（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。（3）对检查医疗保险病历供应借阅支持。（4）供应相应统计数据。2、门诊部工作制度（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。（2）出诊医师必需依照《处方管理方法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得显现作假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必需对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。4、药械科工作制度（l）依照《处方管理方法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保管。（3）药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。（4）为检查供应相应处方。5、医务科工作制度（l）负责医疗保险患者的医疗质量。（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。（3）搭配医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。6、计算机室工作制度（l）负责医疗保险网络的维护工作。（2）负责医疗保险软件的建设，包含预算、联系、软件的开发。（3）负责全院网络的建设工作。（4）负责计算机的培训、维护和修理工作，保证医疗保险工作的顺利实施。医疗保险病历、处方审核制度1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。2、出院后的全部病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险惩罚标准进行惩罚。3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理方法》及《医保管理惩罚标准》进行管理。医疗保险结算制度（一）门诊的费用结算1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支出方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支显现金结算。2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，依据返回的信息结算。（二）住院的费用结算1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。2、被保险人出院时，应依据《试行方法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支出的部分由市社会局与定点医院机构结算。3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应定时送报市社会保险经办机构审核。4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐性解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。医疗保险政策宣传及培训制度1、政策宣传制度（1）宣传内容紧要是医保证策及由政策配套的实施措施等。（2）宣传形式包含以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。2、培训制度（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。医疗保险奖惩标准违纪惩罚标准：1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上显现自费药品，扣发工资20元。2、用量：1）急性病==天量；2）慢性病==天量；3）出院带药不得超出两周量。由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无科主任签字把关者，扣发奖金50元。3、开药原则：1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕3）用药必需与诊断相符。4）不得超医师级别开药。显现违规、不符者每次每项扣发奖金50元。4、大额处方管理：不得显现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。显现未审批的大额处方每次每项扣20元。5、处方书写:l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量总量/每次使用剂量、途径、用法。4）诊断必需用中文书写。违规者每次每项扣发工资10元。6、门诊病历；l）患者看病必需建门诊病历。2）开药、检查、治疗必需在病历中如实记载。①不建病历扣工资100元，并补齐；②无如实记载每次每项扣发工资20元。7、宝贵药品使用原则:单价超（含）100元宝贵药品的使用必需先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。违纪惩罚标准:9、自费药或部分自付药使用原则:凡使用自费药或部分自负的药品时，必需在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用看法或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50元。10、大型检查：1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必需先办理审批手续；2）凡进行大型检查必需主任以上人员同意使用看法。违规者每次每项扣发奖金50元。医疗保险奖惩标准：12、病历费用检查1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或增补。2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。3）出院带药必需写在临时医嘱上，否则拒报。13、不许显现作假情况：用药、检查、治疗时必需杜绝显现弄虚作假者（包含写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻碍院方和上级医保中心正常检查和管理工作。发现作假者扣发所在科室500元/次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，依据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者予以行政惩罚。住院患者医疗保险管理制度一、住院医疗保险患者身份确认制度1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。2、患者住院期间，其《基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。二、医疗保险住院押金管理规定1、手续齐全时，住院处可以依照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求依照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元/人次）：2、住院期间依据病情及用费情况进行追收押金。3、订立收缴押金数额的依据：三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。2、通知患者将《医疗保险手册》立刻送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以显现负数，当住院押金不足时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格依照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金依照100%收取，不能显现欠费现象。4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当显现患者欠费情况后，应立刻采取措施，通知病人交费，如不交费可采取掌控欠费的措施。凡因科室管理欠妥造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承当与追收。5出院结算时，必需依照医保办供应的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，依照住院费用全额结算。四、医疗保险自费协议管理规定医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必需由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10%的费用。3、进行彩超及单价超出100元（含200元）的大型检查，个人负担20%的金额。医保领款人签字制度1、对于直算患者弥补款由本院出纳发放。2、医保弥补款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及相关票据前往医保办公室进行核算后领取；3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取，并填写身份证号和联系电话；4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴替换签字，并填写身份证号和联系电话；5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需供应代领人身份证，并填写身份证号和联系电话.医保病人就诊流程（门诊）（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡）前往定点医疗机构门诊；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，开具处方；（四）、收款室划价，刷卡；（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；（六）、发药，病人遵医嘱。（住院）（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）前往定点医疗机构；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；（七）、患者出院，携相关料子前往医保办办理相关手续医保卫生料子审批管理制度1、医用卫生料子的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意（已经批准的除外）。2、审批流程：（1）由临床医生填写“新增卫生料子采购申请表”，表中料子名称、规格、用途、料子生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署看法。（2）财务科依据相关规定，审核并签署看法。（3）分管领导审批同意购置并签署看法。3、已经审批的卫生料子再次使用时无需审批。4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生料子在临床使用后所产生的不能列入医保支出等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。财务管理制度一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度做事，严禁贪污、挪用公款。二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。五、负责医保中心交办的各项任务。六、加强院内财务监督检查和业务引导，确保弥补资金的运行安全。七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。八、搭配做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。邢台中西医结合医院医院医疗保险管理制度医保科篇2:药房医保管理制度大药房医保管理制度一．机构管理1．药房成立医保管理小组，由药房店长、药师等人员，不定期召开会议，研究布置医保工作。店长负责对药房的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。3．监督检查本药房医保制度规定的执行情况。4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。二．药品管理（一）药品导购1．药房所经营药品由公司总部依照《药品管理法》《药品管理法实施细则》和《药品流通监督管理方法》择优采购。2．药房依照《城镇基本医疗保险定点零售药店管理方法（实行）》配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保基本用药。3．药房应严格依照公司《药品经营管理制度》对药品的进、存、销进行规范管理。（二）药品储存1．药品应按规定的条件储存，保证储存药品的质量。2．药品依照《药品经营管理制度》分类陈设并有明显的分类标识，做到药品与非药品、处方与非处方、内服与外用、易串味药品专柜陈设。3．药房每个季度做好药品盘点工作，做到商品帐货相符，盘点表并按要求保管备查。（三）药品销售1．规范配药行为，应认真核验其基本医疗保险证、卡，并对供应的处方进行审核，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。2．药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必需凭定点医疗机构医师开具的医保处方可调配、销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。处方应保管2年以上，以备核查。3．国家规定的非处方药可在药师引导下配售。每次配药必需认真填写“医疗保险诊历本”。4．药品销售必需打印与药品基本信息全都的电脑购物小票，电脑小票上按要求标注产品名称、规格、单位、数量、生产企业、批号等反应产品质量的信息。三、服务管理1．药房应加强管理，优化服务，做好基本用药目录缺药登记，以方便参保人员为启程点。2．药房按规定设置夜间售药服务窗口并有服务电话，供应24小时售药服务。3．营业时间内设置用药咨询，药师应依据病情对购药参保人员供应用药引导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。4．加强医疗保险征策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理医保购药人员的投诉、努力化解矛盾。四、财务管理1．药品按规定分类陈设并做到一物一标价签。药品的价格不得超出国家物价部门核定的最高零售价。2．对配送入库的药品由验收人员依据配送票据对实物进行品名、规格、单位、生产企业、数量、批号、有效期进行逐一验收并签字后一般情况24小时完成电脑入库，特殊情况必需在48小时内完成电脑入库。对货单不符的商品及时处理。3．药房做好医保账册的建立，按月做好药品采购票据、退货票据等账册分类装订，并依照《药品经营管理制度》要求进行保管备查。五、信息管理1．信息管理员及时与社保局沟通做好医保信息系统建设。2．确保录入医保系统的药品目录准确无误。3．规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。4．每月按规定向社保局报送上月医疗保险费用月报表、医疗保险费用结帐单。六．奖罚管理1．24小时售药标志不明或破损的发现一次对负责人进行5元的惩罚。2．未按规定核验其基本医疗保险证、卡，冒名配药的发现一次扣5元。3．未按规定审核医保用药量导致超剂量的发现一次扣5元。4．药房基本用药品种未实现70％以上的对负责人进行10～50元的惩罚。5．药房未按制度规定每月分类建立医保账册的发一次对财务人员进行5～10元的惩罚。6．药品未按规定处方与非处方分类陈设，标志不明显的发现一处扣1元。7．药品配送票据未按规定及时入库，且帐货不符的发一次扣5元。8．药房未按规定进行季度盘点且盘点盈亏金额超出公司财务规定金额对负责人处以50～100元的惩罚。9．销售药品未按规定及时向参保人员供应购物小票的发现一次扣5元。10．药房所销售药品未执行物价部门核定零售价格，未做到一物以标签的每发现一次扣10～50元。11．药房未按规定每月向社保局报送上月医疗保险费用月报表、医疗保险费用结帐单的每次对负责人处以50元以内的罚款。篇3:医院医保合管理制度松潘县人民医院医院医保新农合管理制度职工医保定点医院管理协议要求1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务自动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超出三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。2.住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支出范围的要求，收治参保人员住院。同时遵奉所患紧要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支出。确因病情需要必需供应医疗保险支出范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可供应，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征患病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。3.严格执行卫生部颁发的《处方管理方法》《抗菌药物临床应用引导原则》以及其它临床诊疗规范。依据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵奉并服从中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的紧要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应掌控在住院总费用的6%以内。4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包含患者参保单位、通讯住址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、紧要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入料子应在手术记录单上粘贴该料子的条形码。5.严格掌控大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室紧要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长实现出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未实现临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未实现临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担加添部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超出7天量，药物不超出5种，同类药物不超出2种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述商定的相关费用统筹基金不予负担。7.自20**年7月1日起，意外损害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支出，但下列医疗费不纳入支出范围:（一）应当从工伤保险基金中支出的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的。8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按年度人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入年度定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。医保、城镇居民外转检查操作流程为明确外转检查审批报销流程，躲避医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：经治医生下医嘱，填写特检审批单医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）外出检查护士执行医嘱，记帐并在发票后面盖记账章经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款注：1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承当经济责任。医院医保新农合管理制度医保、新农合扣款问题管理方案自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。过错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，供应优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特订立以下管理方案。一、医保、新农合政策培训要求医护人员对医保、新农合政策的娴熟掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。1、主管我院医保、农合工作的