中国神经外科重症患者感染诊治专家共识CB

中国神经外科重症患者感染诊治教授共识(2023)中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治的难点及要点，

尤其是神经外科重症患者的医院取得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的主要原因之一。选择合理

的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关主要。中国神经外科重症患者感染诊治教授共识(2023)主要针对神经外科重症患者医院取得性细菌性中枢神经系

统感染、肺部感染等，参照国际国内最新循证医学证

据，提供了有关感染的预防、诊疗及治疗等推荐意见，

供有关专业的临床医护人员参照使用。言前1中枢神经系统感染：流行病学；危险原因、

诊疗原则、治疗2肺

部

感

染

：流行病学、危险原因、发病机制、诊疗原则、治疗、预防

其他系统感染：导管有关性尿路感染、血管内导管有关感染、单纯外科伤口感染中枢神经系统感染※流行病学※诊疗原则

※预防※危险原因※治疗01医院取得性感染总体发生率约为6%~12%,主要类型有医院取得性肺炎(HAP)、

呼吸机有关性肺炎(VAP)、中

枢神经系统感染及手术切口感染(SSI),

另外，还涉及重症患者患者常见感染，如

尿路感染、导管有关性血流感染、消

化道感染及压疮等。02我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超出4h的手术部位感染发生率为10%~25%;清洁-污染手术涉及进入鼻旁窦

或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折

或无菌技术有明显缺陷者，感染

发生率为6.8%～15%;清洁手术感

染率为2

.6%～5%60%凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及

肠球菌等革兰染色阳性细菌，其中耐甲氧

西林金黄色葡萄球菌(MRSA)多见。近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。流行病学特点危险原因开放性伤口

糖尿病或血糖控制不良大剂量糖皮质激素引流管放置>72h高龄近期接受化疗以及免疫克制剂治疗脑脊液漏手术时间>4h术中大量失血诊疗原则2

临床影像学4

脑脊液一般性状检验临床体现血液检验符合下列1～5项者为病原学确诊原则。符合下列1~

4项者为临床诊疗原则。排除及鉴别诊疗：细菌性中枢神

经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染

进行鉴别。5

细菌学检验1意识及精神状态变化

新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降颅内压增高症状

头痛、呕吐、乳头水肿等经典的颅内

压增高三联征脑

膜

刺

激

征多数患者会出现颈抵抗、克氏征(+)以及布

氏征(+)伴发症状

因颅内炎症反应所致的局灶性症状以及癫痫、

低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。

脑室腹腔分流的

患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状全

身

感

染

症

状

体温异常(体温超出38℃或低于36℃)、白细胞增多、心率和呼吸加紧等全身炎症反应的症状和体征临床体现

34CT

或MR

可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像

学检验可出现经典环形强化占位性病变。MR

弥散加权成像也有利于脑脓肿的鉴别诊

疗。血常规白细胞高于10×109/

L,或中性粒细胞百分比超出80%。腰

椎

穿

刺

大部分颅内感染患者压力>200mm

H2O(1

mm

H₂O=0.0098k

Pa)。脑脊液性状炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者经典

的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液能够体现为正常的清亮透明性状。脑

脊

液

白细胞总数>100～1000×106/L,多核白细胞

数>70%。当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：白细胞(

脑脊液)校正数=白细胞(脑脊液)测量值-[白细胞(血液)×红细胞(脑脊液)/红细胞(白细胞)×106]脑脊液葡萄糖含量降低糖<2.6mmol/L,脑脊液

葡萄糖/血清葡萄糖比值<0.66,脑脊液蛋白含量>0.45g/L脑脊液乳酸升高对诊疗颅内感染有一定参照价值脑脊液的分子生物学技术脑脊液涂片及培养阴性，诊疗有困难的患者，可采用

PCR

等分子生物学技术帮助进行病原学的鉴定。脑脊液一般性状检验脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检验阳性。但脑脊液的细菌检验阳性率不高

,尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养

阳性是诊疗的金原则，但需要除外标本污染。细菌学检验治疗疗效评判原则

及治疗时程抗菌药物治疗外科干预治疗控制颅内压，预防癫痫在怀疑中枢感染时，应留取有关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂中枢神经系统感染提议使用阐明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗。经验性抗菌药物治疗>72

h无疗效不佳者，考虑调整改疗方案。1②34抗菌药物治

疗原则细菌耐药低风险治疗方案细菌耐药高风险治疗方案可选方案奈夫西林或者苯唑西林2g,静脉滴注，6次/d+

头孢三代或者头孢四代①糖肽类药物万古霉素15～20

mg/kg,静脉滴注，2～3次/d+

头孢三代或者头孢四代；②糖肽类药物万古霉素15～20

mg/kg,

静脉滴注，2~3次/d+

美罗培南2g,静脉滴注，3次/d①糖肽类药物可选用去甲万古霉素

,推荐用法：0.8g,

静脉滴注，2次②对万古霉素耐药、不敏感、过敏

或者不耐受情况下使用利奈唑胺替

代万古霉素，推荐使用方法：600mg,

静脉滴注，2次/d;(③头孢类过敏或者美罗培南有禁忌

者使用氨曲南或者环丙沙星替代头

孢类及美罗培南，推荐使用方法：氨曲

南2g,静脉滴注，3~4次/

d;环丙沙星0.4g,静脉滴注，2～3次/d中枢神经系统感染经验治疗方案/d;治疗方案可选方案MRSA以及MRS

Con糖肽类药物万古霉素15

~20

mg/kg静脉滴注，2～3次/d(详细方案根据

体外药敏试验①糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐用法：0.8g静脉滴注，2次/

d;②对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代

万古霉素，推荐使用方法：600mg,2次/d;③假如分离菌株对利福平敏感，可联合用药，推荐使用方法：利福平600mg

口服，1次/d鲍曼不动杆菌美罗培南2g静脉滴注，3

次/d(美罗培南3～4h的静脉连续泵入，可能会提升药物治疗的有效性)①碳青霉烯类耐药菌株能够考虑使用头孢哌酮舒巴坦钠3g静脉滴注，3

~4次/d;②舒巴坦钠1～2g静脉滴注，4次/d+米诺环素100mg口服，2次/d;③对泛耐药或者全耐药菌株必要时能够联合用药，以及多黏菌素鞘内用药铜绿假单胞菌大肠埃希菌头孢他啶或者头孢吡肟2g

静脉滴注，3次/d①环丙沙星0.4g静脉滴注，2～3次/d;②美罗培南2g,静脉滴注，3次/d肺炎克雷伯菌美罗培南2g静脉滴注，3次/

d头孢吡肟2g静脉滴注，3次/d肠球菌属①耐药低风险的肠球菌首

选氨苄西林2g静脉滴注，6次/d;①糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐使用方法0.8g静脉滴注，2次/d;②对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代

万古霉素，推荐用法：600ma静脉滴注，2次/d;中枢神经系统感染目的性治疗方案当静脉用药48～72h

效果不明显、病情重时能够考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物(腰穿注射药物时因为颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学

性炎症导臻粘连等原因，对腰穿注射药物要谨慎采用)使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要

根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿

米卡星10～30

mg;

庆大霉素4～8

mg;多

黏

菌素E10mg;万古霉素5～20

mg。脑室内或鞘内抗菌药物应用明确感染后，要进行必要的病灶控制：如脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出等。造成感染的脑室外引流

、分流装置、Ommaya

囊均需要撤除，

如感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成

型后的感染，原则上需要清除骨瓣及人

工植入物。因感染造成的脑积水或者

顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引

流。主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要措施；中枢神经系统感染极易引起癫

痫发作，应主动预防癫痫。控制颅内压预防癫痫脑脊液细菌培养阴性脑脊液常规白细胞数量符合正常原则

脑脊液生化糖含量正常临床体征消失体温正常血液白细胞及中性粒细胞正常(除外其他部位

感染所致细胞数异常)治疗时程中枢神经系统感染推荐长程治疗，经典感染的治疗时程为4～

8周。符合临床治愈原则后继续应用抗菌药物治疗1

～

2

周。疗效评判原则1～2周内连续3次如

下指标正常为临床治愈3456给药时机在手术切开皮肤(黏膜)前30min

(麻醉诱导期),静脉给药，30min左右滴完，开颅术前1

d

充分清洗头部，

术前2h

内备皮；不使用刮刀，2如手术延长到3h

以上，或失血量超出1500ml,可术中补充1次剂量。提议使用电动备皮器或化学脱毛剂，经鼻腔及经口腔手术

术前应充分进行清洁准备。3严格遵守“外科手消毒技术规范”的要求。根据手术类型可合适预防使用抗菌药物。4除非必需，尽量不放置引流物；尽量采用密闭式引流袋或者负压吸引装置，降低引流皮片

的使用；各类引流管均须经过皮下潜行引出后固定；一般脑内、硬膜下或者硬膜外引流

物应48h内尽早拔除；腰大池引流以及脑室外引流要注意无菌维护，预防可能的医源性

污染，病情允许尽早拔除，留置时间不宜超出2～3周，必要时更换新管。广谱抗生素

清洁手术：以一代或二代头孢菌素为首选；头孢菌素过敏者，可选用克林霉素；其他类型手术，宜根据相应危险原因和常见致病菌特点选择用药。当病区内发生

MRS株细菌感染流行时(如病区MRS

株分离率超出20%时),应选择万古霉素作为预防用药。如选择万古

霉素，则应在术前2h

进行输注。经口咽部或者鼻腔的手术可加用针对厌氧菌的甲硝唑。手术操作中如放置有创颅内压监测、脑微透析探头以及脑氧及脑温探头等监测设备时

应严格无菌操作，皮下潜行引出、固定并封闭出口(防止脑脊液漏)。术后严格按照无菌原则定时换药。预防51肺部感染※流行病学※诊疗原则

※预防※主要类型※危险原因

※治疗医院取得性肺炎呼吸机有关

性肺炎VAP主要类型HAP机械通气48

h

后至拔管后48h

内

出现的肺炎，是

HAP的主要类型

之一。患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h

后在

医院发生的肺炎。流行病学若患者存在肺部基础疾病，更易并发HAP,

其中90%为VAP。

我国VAP

发病率在8.4～49.3/1000机械通气日，重症监护病房发病率明显升高。

神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率大约为13%。国内资料显示神经重症患者

HAP的发生率为11.7%~30.9%,病死率为10.4%~35.3%,占ICU全部感染患者的25%,占医院感染的48.3%。神经重症患者呼吸道感染多

为耐药菌。常见的微生物涉

及MRSA、

鲍曼不动杆菌、

肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞

菌及大肠埃希菌等神经重症疾病有关原因意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合

并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后

延迟复苏及急性应激反应治疗干预措施有关原因体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营

养支持情况、血糖管理、质子泵克制剂、糖皮质激

素使用、镇痛镇定、低温治疗等。基础健康状态和合并症高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性

病变。危险原因上2肺内出现新的或进展的浸润影，且同步

存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多(>10×109/L)

或降低(<4×109/L)、脓性痰；要除

外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺血管炎、肺

部肿瘤、放射性肺炎等。生物标志物(CRP、PCT、G/

GM

试验)的检验与评估，涉及

CPIS

评分是肺炎在临床诊疗

和微生物诊疗基础上的有益

补充，对于评估抗菌药物的使

用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义目前推荐非侵袭性样本的

半定量培养是诊疗VAP的

首选措施。肺部感染患者

的血培养成果也具有主要

的参照价值。诊疗原则疗效评判原则及治疗时程目的性抗菌药物治疗经验性抗菌药物治疗治疗其他治疗选择1种覆盖MS

SA的β内酰胺类抗菌药物:三代头孢、四代头孢三代头孢/酶克制剂、半合成青霉素/

酶克制剂。选择1种覆盖抗假单孢

联合万古霉素15mg/

菌β内酰胺类抗菌药

kg静脉滴注，2~3次/

物：三代头孢、四代

d或者利奈唑胺600头孢、三代头孢/酶

mg静脉滴注，2次/d

抑制剂、半合成青霉素/酶克制剂选下列1种：覆盖抗

假单孢菌的普通β

内酰胺类抗菌药物

或碳青酶烯类抗菌

药物或单环β内酰

胺类注：MSSA.

甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；HAP多重耐药高危原因：90d

内使用过静脉抗菌药物；感染MRSA的危险原因：90d

内使用过静脉抗菌药物且入住病区

MRSA在金黄色葡萄球菌分离株

中的流行趋势未知或>20%;死亡高风险原因涉及

HAP

需呼吸机支持或合并脓毒症休克；构造性肺病：支扩、囊性纤维化HAP

(非VAP)经验性抗菌药物治疗选下列1种药物：抗假单孢菌的一般β内酰

胺类抗菌药物或碳青酶烯类抗菌药物或单环β内酰胺类。选下列1种药物：覆盖抗假单孢菌的一般β内酰胺类抗菌

药物或碳青酶烯类抗菌药物或单环β内酰胺类联合用药：①覆盖抗假单胞菌的氨基糖苷类或喹诺酮类抗

菌药物；②万古霉素15mg/kg静脉滴注，2～3次/d或者利奈唑胺600mg静脉滴注，2次/d注：VAP多重耐药高危原因，下列之一：90d

内使用过静脉抗菌药物、VAP

同步有感染性休克、VAP前发生急性呼吸窘迫综合征、VAP

前住院时间≥5d

、VAP发生前需急性肾脏替代治疗；合并需要联合治疗的影响原因：所在病区>10%革兰阴性菌对单药治疗耐药，或本地抗菌谱未知VAP

经验性抗菌药物治疗治疗方案可选方案MRSA万古霉素15mg/kg静脉滴注2～3次/d或者利

奈唑胺600mg,静脉滴注2次具有下列1项者，首选利奈唑胺：万古霉素MIC普

遍≥1mg/L;年龄≥65岁；肥胖(体质量指数>30);既往使用过万古霉素治疗；肾功能下降；同步

使用其他肾毒性药物产ESBL的肠杆

菌科细菌β内酰胺类/β内酰胺酶克制剂复方制剂或碳

青酶烯类药物可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物产

K

P

C

的

肠

杆

菌科细菌替加环素联合碳青酶烯类或者双碳青烯类抗菌药物联合黏菌素或多黏菌素B,可辅助雾化吸入铜绿假单胞菌抗假单孢菌的β内酰胺类/β内酰胺酶抑

制剂、头孢菌素、碳青霉烯类或黏菌素可联合抗假单胞菌氨基糖苷类或喹诺酮类鲍曼不动杆菌非耐药：β内酰胺类；多重耐药：β内酰胺类或碳青霉烯类抗菌药物可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物治疗。泛耐药：含舒巴坦的制剂联合；多黏菌素为

基础的联合；替加环素为基础的联合①联合米诺环素或多西环素；(②联合舒巴坦或碳青酶烯

类或替加环素；③联合舒巴坦、碳青酶烯类全耐药：多黏菌素联合辅助吸入黏菌素肺部炎症的目的性抗菌药物治疗经验性抗感染治疗48～72

h后，根据临床、生物标志物、影像、病原学成果进行评估：若初始治疗反应好，可继续维持以上方案或逐渐降阶梯治疗或逐渐停用抗菌药物。若初始治疗反应差，往往病原学培养为多重耐药，则应调整抗菌治疗药物或联合治疗。常见多重耐药神经重症肺炎抗感染治疗：注意非发酵菌感染引起的HAP

和(或)VAP已经成为目前神经重症的主要致病菌。要基于抗菌药物敏感性试验成果选择抗菌药物进行特异性治疗，铜绿假单胞菌的HAP

和(或)VAP患者在无脓毒症休克或死亡高风险时，以及抗菌药物敏感性试验

成果已知时，推荐使用对菌株敏感的单一药物治疗，而非联合治疗。处于脓毒症休克或死亡高风险时，提议联合

使用2种对菌株敏感的抗菌药物，而非单药治疗。鲍曼不动杆菌根据非多重耐药、MDR、XDR和

PDR

来选择抗菌药物和决定是否联合治疗。2营养支持治疗1一般护理及治疗4物理治疗气管切开

和机械通气其他治疗无多重耐药菌感染

风险的HAP

和/或

VAP推荐疗程7~8

d

,

有多重耐药菌感

染风险的推荐至少

14d

左右的疗程。根据体温、PCT和CPIS

评分来评估肺

炎治疗效果及是否治

愈。疗效评判原则及治疗时程

器械有关预防降低外源性污染，涉及呼吸机清洁与消毒、呼

吸回路的更换等操作有关预防强调手卫生、气管插管途径、气管切开时机的管理。护理有关预防涉及环境卫生和保护性隔离、抬高床头30°-

45°、声门下引流、口腔护理、胃残留量监测、

动力床治疗或翻身、气管内导管气囊压力、气道湿化。涉及肠内营养及肠内营养方式、早期康复治疗、预防性应激性溃疡的措施、选择性消化道和(或)口咽部去污、抗菌药物的合理选择、尽量缩短机械通气

时间等镇定的评估及在允许的情况下

每日唤醒、每天评估人工气道

的必要性并尽早拔除、防止平卧尽量使患者头位30°以上、

洗必泰口腔护理伍、插管48

h

以上采用声门下吸引。治疗相

关预防集束化

预防预防其他系统感染※导管有关性尿路感染※血管内导管有关感染

※单纯外科伤口感染定义

预防

致病菌

处理1.特指患者留置导尿管后或拔除导尿管后48