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文档简介

医院病危免责协议书甲方（医院）：________________医院乙方（患者/患者家属）：________________鉴于：1.甲方是一家依法成立的医疗机构，具备相应的医疗资质。2.乙方因疾病导致病情危重，入住甲方医院接受治疗。3.甲方在接诊过程中，已向乙方或其家属充分告知患者的病情及治疗方案，包括可能存在的医疗风险。经甲乙双方充分沟通，自愿达成如下协议：一、甲方义务1.甲方将竭尽所能，按照医疗规范和程序，为乙方提供必要的医疗救治。2.甲方将在治疗过程中，持续告知乙方及家属病情变化和治疗进展。二、乙方义务1.乙方应如实向甲方提供病情相关信息，并遵守医嘱接受治疗。2.乙方应按时支付医疗费用，并遵守医院的规章制度。三、免责条款1.甲方在治疗过程中，将尽最大努力避免或减少乙方因疾病本身或治疗过程中可能出现的并发症和风险。2.尽管甲方将尽合理努力，但由于乙方病情危重，治疗结果存在不确定性，甲方不承担因治疗失败或病情恶化导致的法律责任。四、其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字/盖章）：________________乙方（签字/盖章）：________________签订日期：________________医院病危免责协议书（二）甲方（医院）：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________乙方（患者/患者家属）：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方因疾病导致病危，双方经协商，就病危治疗及相关事宜达成如下协议：一、病危情况1.甲方根据临床诊断，告知乙方目前病情严重，已进入病危状态。2.乙方或乙方家属已了解并确认乙方的病情危重。二、治疗方案1.甲方将根据乙方的病情，制定相应的治疗方案，并告知乙方或乙方家属。2.乙方或乙方家属应积极配合甲方进行治疗。三、免责声明1.甲方在治疗过程中，将尽最大努力挽救乙方的生命。2.鉴于乙方病情危重，甲方不保证治疗效果，甲方不承担因治疗失败而产生的任何法律责任。四、医疗费用1.乙方应按照甲方的收费标准支付医疗费用。2.乙方应在甲方规定的期限内支付医疗费用。五、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（医院）：_____________

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