放射性皮炎的防治研究进展

放射性皮炎的防治研究进展【摘要】放射性湿性皮炎是放射治疗过程中常见的并发症。本文综述了放射性湿性皮炎的机制、因素及防治研究进展，为临床护理提供依据。【关键词】放射性皮炎；放射治疗；治疗；护理；预防放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，射线引起的皮肤反应是肿瘤放疗的常见副作用，同期放化疗增加皮肤反应的发生[1]。87%的放疗患者会出现皮肤红斑及其以上的放射性皮肤反应，其中湿性脱皮的发生率为10～15%[2]。临床医务人员一直在探索其防治手段，虽然到目前还没有统一的推荐防治措施，但总体上在不断取得新进展。现将中西医防治放射性湿性皮炎研究现状综述如下。1放射性皮炎的发生机制及相关因素。皮肤的表层有自我更新能力，随着最外层角质层细胞的脱落，位于表皮和真皮交界处的基底层细胞不断增殖。Goldberg[3]等研究发现电离辐射产生自由基和活性氧损伤基底层细胞，从而发生放射性皮炎。Sitton[4]报道第一次照射后24小时，毛细血管扩张和血管通透性增加即可出现暂时性的红斑，而之后真皮内红细胞和白细胞的渗出会使红斑持续存在。低剂量放疗使基底层细胞分裂减慢，从而引起皮肤变薄；而随着放疗剂量的增加，部分基底层细胞完全破坏，导致干性脱皮；高剂量的放疗会引起湿性脱皮甚至溃疡和坏死。而机体为了保护基底层细胞免受进一步的损伤，黑色素细胞将会释放大量黑色素入血，导致色素沉着[5]。皮脂腺和汗腺的破坏可引起皮肤干燥、萎缩、纤维化，造成皮肤弹性逐步丧失。放射线也可引起P53，Bax等凋亡诱导基因过表达及Bcl-2，Ras等凋亡抑制基因低表达，结果导致过度的细胞凋亡，甚至引起皮肤损伤[6]。龚海英等[7]研究发现，头颈部鳞癌可诱发并加重糖代谢紊乱，合并糖代谢紊乱者放射性皮炎的发生率高，且程度重，影响愈后。Barlfesi等[8]研究发现许多化疗药物可引起记忆效应，如博来霉素、多柔比星、氟尿嘧啶、甲氨喋呤和更生霉素等，近年来一些新药如紫杉醇、培美曲塞、和吉西他滨也发现有记忆效应。放疗过程中，放射性皮炎的轻重与年龄、种族、、肥胖、营养状况、吸烟史、肿瘤分期及同期化疗及照射剂量、分割方法、总剂量、射线种类、射线能量、受照射体积、照射技术、剂量分布等多种因素有关。3放射性皮炎的治疗3.1中药类祖国医学在治疗放射性皮炎方面一直有独特的疗效。一直以来我国学者根据中医学理论，使用中药组方或单方治疗放射性皮炎取得了一定的效果。马红兵等[9]研究用连柏液防治急性放射性皮肤损伤。发现连柏液具有放射性皮肤损伤的预防作用，其预防效果优于对照组；且治疗ⅲ级放射性皮肤损伤病例，治愈率达91%。王国朝等[10]用组方（生地20g、葛根20g、地榆20g、蝉蜕20g、连皮茯苓20g、生薏苡仁20g、连翘20g、丹皮30g、金银花10g）治疗21例颈部放射性湿性皮炎。其中13例均于8天治愈，其用药4剂后都觉疼痛明显减轻，局部脱屑、破溃处结痂；8剂后仅皮肤稍红，余无不适。而5例患者因有寒性肠胃病，用药后感肠胃不适，用上方辩证加减用药也愈。3.2芦荟的应用芦荟中的氨基酸及活性酶，对改善免疫功能、增加白介素、清除自由基等有重要作用。且多糖成分如甘露聚糖肽具有抗菌、抗病毒作用，并能抑制白细胞黏着和促进血管再通，从而促进伤口愈合。Somboonwong等[11]动物试验发现芦荟提取物可提高照射小鼠的存活率，且对受8.3GY射线照射的小鼠有明显的抗辐射损伤作用。姚惠娟等[12]报道，芦荟能够明显降低肿瘤放疗患者皮肤放射性损伤的发生率。3.3维生素类3.3.1维生素B12维生素B12具有修复血管内皮细胞的功能，可减轻血管痉挛及闭塞，改善局部血液循环，促进组织修复。陈春等[13]用维生素B12混合液治疗放射性湿性皮炎，10天之内治愈率可达100%，明显高于对照组48%。朱燕等[14]用庆大霉素和维生素B12混合液治疗50例鼻咽癌患者照射区皮肤损伤处，进行湿敷其有效率可达92%。3.3.2维生素C维生素C又名抗坏血酸，是人体必需的一种营养素。具有抗辐射和抗氧化作用。可降低DNA的氧化损伤，且抑制肿瘤细胞生长。傅春玲等[15]研究证明，维生素C能够显著降低20Gyr射线诱发小鼠骨髓细胞微检，可提高受试鼠30天存活率。但维生素C用于放射性皮炎的方法和剂量还需进一步探讨。3.3.4糖皮质激素糖皮质激素广泛用于预防和治疗放射性皮肤损伤。Bostrom等[16]发现糖酸莫米松霜对预防急性放射性皮炎有一定的作用。Simonen等[17]报道，表面涂抹激素，可减轻红斑反应。1%的氢化考的松软膏可减轻第2次红斑高峰的炎性反应，而与之对照消炎痛喷雾剂无此作用。但激素可以使皮肤变薄，如长期使用具有依赖性，且可能掩盖表面的感染，因此使用须谨慎。3.4生物制剂急性放射性皮炎的皮肤或黏膜的修复，取决于该部位的细胞生长繁殖速度。重组人表皮生长因子作为一种多肽类细胞生长因子，具有促进鳞状上皮、血管内皮等多种细胞生长及调节蛋白合成作用，从而加速创面愈合，提高修复质量。李素艳等[18]报道，对40例头颈部肿瘤放疗患者应用rhEGF进行研究，对照组和用药组ⅲ、ⅳ级放射性皮炎发生率分别为50%和95%。且ⅲ级放射性皮炎的愈合时间≤3天，对照组0／14，而用药组为3／7。因此认为,rhEGF能够降低ⅲ、ⅳ级放射性皮炎的发生率，可缩短ⅲ级放射性皮炎愈合时间。孙文清等[19]研究发现，易孚凝胶用于放射性溃疡的治疗取得良好的效果，体会凝胶剂型的使用更为方便。3.5湿性愈合原理的应用伤口在湿润环境下愈合是近年来研究较多的一种治疗组织溃烂的概念。在临床伤口护理中湿性愈合理念已被广泛地运用，包括慢性难愈性伤口、烧伤、手术切口、压疮以及感染性伤口等各种伤口的护理中。张惠芹等[20]报道合理应用湿性愈合原理。根据患者放射性皮炎的不同程度和不同照射部位选择不同的敷料或凝胶，显示伤口愈合速度快，疼痛轻，且疤痕形成少。不但可以减少换药次数，减少医护工作量，还可减少费用。3.5.1亲水性凝胶亲水性凝胶是一种亲水性敷料。在促进伤口愈合过程中，使伤口处于一种湿润的环境，减少皮肤的炎性反应，广泛用于治疗慢性溃疡及烧伤。Kitagawa等[21]通过实验证实，别嘌呤凝胶可以减轻放疗引起的口腔和皮肤反应。李健等[22]研究发现亲水性凝胶预防ⅱ度及以上急性放射性皮炎的发病率（60.5%）低于常规处理对照组（92.1%）。预防和对照组4周内ⅱ度及以上急性放射性皮炎的发病率分别为34.8%和65.7%。结果表明亲水性凝胶可有效预防严重急性放射性皮炎的发生。3.5.2新型保湿软聚硅酮敷料新型保湿软聚硅酮敷料（美皮康）是由软聚硅酮伤口接触层、有弹性的聚氨酯泡沫吸收层及透气并防水的外覆薄膜三层组成，具有吸收性和自粘性。硅酮能吸收渗液，保持伤口处于一个适当湿润的愈合环境，促进清创。半通透性膜具有防菌及防水作用，它能够温和地黏着伤口周围皮肤，却不粘连伤口创面，从而减少损伤新生的肉芽组织，减少出血、减少疼痛及减少周围皮肤浸渍。且去除时也不会引起表皮脱落和疼痛。特别的泡沫能够吸收大量渗液后温和地膨胀，不但延长了换药时间，减少换药次数，操作简便，且明显减少了护理工作量。蔡霜等[23]报道使用新型保湿软聚硅酮敷料，治疗ⅲ级放射性湿性皮炎效果显著，大大缩短了伤口愈合时间，且减轻患者痛苦；特别是对颈部皮肤皱褶部位发生放射性湿性皮炎者，既增加了颈部的活动舒适度，也消除了衣服摩擦。4展望综上所述，近年来对放射性皮炎病人的预防、治疗和护理有了很多新的进展。但目前临床上还缺乏有效的手段以预防和治疗放射性皮肤损伤。除常规的护理外，外用药物是当前防治放射性皮炎的首选方法。包括植物类、维生素类、激素类、生物制剂类、中药以及应用湿性愈合原理等。但有些方法还缺乏大量的临床实验证实其有效性。因此我们期待更为有效的药物和防治措施的出现，进一步减轻患者的痛苦及经济负担。参考文献[1]WellsM,MacBrides.Radiationskinreactions.Iu:FaithfulS,WellsM,eds[J].Supportivecareinradiotherapy,2003:1353∕159.[2]FisherJ,ScottC,StevenR,etal.RandiomisedphaseⅢstudycomparingbestsupportivecaretobiafineasaprophylacticagentforradiation-inducedskintoxicityforwomenundergoingbreastirradiation:radiationtherapyoncologygroup[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2000,48(5):1307-1310[3]GoldbergM.T.,Mcgyun.Byer,etal.Oncology.relatedskindamageInR.A.Bryant(Ed.),Acuteandchronicwounds[J].Nursingmanagement,2000,2:3673∕386.[4]SittonE.Earlyandlateradiation-inducedskinaftera-tions.Partl:Mechanismsofskinchanges[J].OncolNursForum,1992,19(5):801-807.[5]BlackonarA.Radiationinducedskinafterations[J].Medsurgnursing,1997,6(3):172-175.[6]谷庆阳,曹卫红,王德文,等.P53,Bax,Bcl-2蛋白表达及细胞凋亡在急性放射性皮肤溃疡发生发展过程中的作用探讨[J].军事医学科学院院刊,2001,25(2):103-106.[7]龚海英,梁建博,等.糖代谢紊乱与头颈部鳞癌放射性皮炎相关性研究[J].齐鲁护理杂志,2008,14(9):19-20.[8]BralfesiF,TumminoC,TaseiAM,etal.Unsuccessfulrechallengewithpemetrexedafterapreviousradiationrecalldermatitis[J].LungCancer,2006,54(3):423-425.[9]马红兵,张晓智,白明华,等.连柏液防治放射性皮肤损伤的临床分析[J].第4军医大学学报,2007,28(6):509-511.[10]王国朝,张进,温干发.中医治疗颈部急性湿性放射性皮炎21例[J].中国中医急症,2005,14(3):274.[11]SomboonwongJ,ThanamittramaneeS,JariyapongskulA,etal.TherapeuticeffectsofAloeveraoncutaneousmicrocirculationandwoundhealinginseconddegreeburnmodelinrats[J].JMedAssoeThailand,2000,83(4):417-425.[12]姚惠娟,邹丽芳,王明珠.芦荟预防恶性肿瘤患者皮肤放射性损伤的效果观察[J].中国护理杂志,2006,4(4):364-365.[13]陈春,陈祥龙,陈俊,等.维生素B12混合液治疗放射性湿性皮炎[J].解放军护理杂志,2002,19(3):20-21.[14]朱燕.鼻咽癌放疗后深ⅱ度皮肤损伤两种护理效果比较[J].实用临床医学,2004,5(2):128.[15]傅春玲,姜伟成,张萍,等.维生素C抗辐射损伤作用研究[J].苏州医学院学报,2002,20(9):793-795.[16]BostromA,LindmanH,SwartlingC,etal.Potentcorticsteroidcream(mometasonefuroate)siglificantlyreducesacuteradiationdermatitis:resultsfromadouble-blindrandomizedstudy[J].Radiotherapy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