恶性心律失常幻灯片

恶性心律失常2恶性心律失常恶性心律失常2恶性心律失常定义类型病因临床意义恶性心律失常的处理原则恶性室性心律失常的急诊治疗恶性心律失常2心律失常心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按期发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病者。多为良性，少数为恶性。恶性心律失常2恶性心律失常定义

恶性心律失常至今没有一个公认的定义，一般认为恶性心律失常包括两方面的含义，其一是一般具有器质性心脏病，特别是心肌缺血和心功能不全，其二是心律失常本身的特点。根据全国恶性心律失常治疗对策研讨会纪要，恶性室性心律失常即致命性心律失常。复杂室性心律失常良性30%、潜在恶性65%、恶性5%。恶性心律失常2恶性心律失常的分类快心室率型慢心室率型恶性心律失常2恶性心律失常的分类快心室率型：①心室率≥230bpm的持续单形性室速；②心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和（或）室颤趋势者；③室速伴严重血流动力学障碍；④多形性室速；⑤室扑和／或室颤。恶性心律失常2恶性心律失常的分类慢心室率型：①严重室内传导阻滞；②完全性房室传导阻滞；③病态窦房结综合征。恶性心律失常2恶性心律失常病因

约85-90%的恶性心律失常见于器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等。恶性心律失常2恶性心律失常病因10-15%见于原发性心电异常如先天性QT延长综合症，Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或（和）心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等无器质性心脏病的患者。恶性心律失常2临床表现一、症状：根据心律失常类型的不同，其临床表现各异。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心悸、胸闷、无或有乏力。恶性心律失常2临床表现多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚则猝死。心室纤颤或无脉性室速：一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血流动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停止。恶性心律失常2临床表现二、体征：除基础病的体征外，根据心律失常的类型体征不同。体征：血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心率在100～250bpm，心律可规则或略不规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。恶性心律失常2临床表现多形性室速：出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识模糊。心室纤颤或无脉性室速、室颤患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。恶性心律失常2几种恶性心律失常

阵发性室上性心动过速阵发室性心动过速尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动预激合并房颤恶性心律失常2一：阵发性室上性心动过速(psvt)（一）临床特点：突然发作与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。恶性心律失常2阵发性室上性心动过速（二）心电图特点1、一系列房性或交接性早搏，频率为160-250bpm(150-250)，节律规则;2、难以辨别有无P波;3、QRS波群形态与时限基本正常，但因发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞而增宽。恶性心律失常2恶性心律失常2恶性心律失常2预激综合征伴快速性心律失常（一）临床特点：预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传导途径外还存在附加的房室旁路，其心电图有预激表现，临床上有心动过速发作。恶性心律失常2预激综合征伴快速性心律失常（二）心电图特点1.预激综合征合并室上性心动过速（1）顺向型房室折近性心动过速呈反复发作性，频率180-260次/分以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。恶性心律失常2预激综合征伴快速性心律失常（2）逆向型或预激性房室折返性心动过速心室率常大于200次/分，delta波明显，QRS波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型极易与室速混淆，应引起注意。恶性心律失常2恶性心律失常2恶性心律失常2恶性心律失常2预激伴房颤恶性心律失常2预激综合征伴房颤

预激综合征伴房颤是严重心律失常，有人认为当Ｒ－Ｒ间期＜２２０ｍｓ者，可引起猝死。约有９０％的预激综合征者并发快速型心律失常。以房室反复性心动过速最常见。预激综合征并发房颤的发生率为１１.５％～３９％，最严重的问题是演变成室性心动过速或室颤致死，为心脏急诊。恶性心律失常2阵发性室性心动过速(pvt)（一）临床特点：为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。恶性心律失常2阵发性室性心动过速

（二）心电图特点：1、3个或以上室早连续出现；2、QRS波群畸形而增宽(>0.12s)，ST-T波与QRS波群主波的方向相反；3、心室率为150-200bpm，（100-250）节律可略不规则4、心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离；5、可有心室夺获、室性融合波；6、通常发作突然开始。恶性心律失常2恶性心律失常2恶性心律失常2恶性心律失常2恶性心律失常2恶性心律失常2尖端扭转型室速（TdP）临床特点：1、尖端扭转型室速是多形性室性心动过速的一个特殊类型，室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发，QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧，宛如围绕等电位线连续扭转；2、频率200-250次/分；3、典型者多伴有QT间期延长，通常超过0.5S。恶性心律失常2尖端扭转型室速（TdP）其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。恶性心律失常2尖端扭转型室速（TdP）扭转型室性心动过速①发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化②频率常〉200次/分③常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤恶性心律失常2尖端扭转型室速恶性心律失常2恶性心律失常2恶性心律失常2心室扑动心室颤动(VF.Ff)（一）临床特点：心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。恶性心律失常2心室扑动心室颤动(VF.Ff)（二）心电图特点1.心室扑动无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽恶性心律失常2心室扑动心室颤动(VF.Ff)2.心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形，频率多在250—500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅≥0.5mV）和细颤型（室颤波幅＜0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。恶性心律失常2心室扑动心室颤动(VF.Ff)心室扑动与颤动①P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波②频率为150-300（通常在200次/分以上）次/分③若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500次/分；此为最严重的心律失常；恶性心律失常2恶性心律失常2恶性心律失常2恶性心律失常2恶性心律失常2严重的缓慢型心律失常（一）分型：

急性窦房结功能不全窦房阻滞Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞高度房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞。恶性心律失常2严重的缓慢型心律失常临床表现：这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。体征：II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。恶性心律失常2窦性停搏窦性停搏或窦性静止①较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）②长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系恶性心律失常2恶性心律失常2病态窦房结综合征①非药物所致的持续而显著的心动过缓（<50此/min）；②窦性停搏与窦房阻滞；③明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症；④如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变恶性心律失常2恶性心律失常2Ⅱ度房室传导阻滞①ⅡⅠ型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。恶性心律失常2恶性心律失常2Ⅱ度房室传导阻滞

②ⅡⅡ型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。恶性心律失常2Ⅱ度房室传导阻滞恶性心律失常2第三度（完全性）房室传导阻滞①心房与心室活动各自独立、互不相关，P-R间期各不相等；②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律，P-P与R-R间期各有其固定的频率；④QRS波的形态与起搏点的位置有关恶性心律失常2恶性心律失常2恶性心律失常2心房颤动伴三度房室传导阻滞恶性心律失常2急诊恶性心律失常的处理原则1.治疗原发疾病和诱因2.终止恶性心律失常3、改善血流动力学恶性心律失常2急诊处理目标建立快速诊断和处理的流程•达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”达到稳定病人，所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录建立静脉通道完成基本实验室检查：电解质、心肌标志物、肾功能和血常规恶性心律失常2病情的评估

病人的状况是否稳定？•有无严重的症状或体征？•症状和体征是否由心律失常引起？病情不稳定与心律失常有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死不稳定的病人有严重的体征或症状•确定快速心率为体征或症状的原因恶性心律失常2恶性心律失常的治疗方法

药物治疗非药物治疗：电复律射频消融起搏器治疗ICD外科手术治疗恶性心律失常2药物治疗适应症：快速心律失常无血流动力学障碍缓慢心律失常的临时心脏起搏使用者目的：终止心律失常，减轻症状；减少心律失常的发生，改善预后恶性心律失常2电复律心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。同步电复律非同步电复律恶性心律失常2电复律同步电复律：适用于房扑、房颤、室上速和室速，能量选择为100－200J非同步电复律：适用于室颤–能量选择为200－360J恶性心律失常2电复律总的原则：对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。但异位兴奋灶（自律性增强）性快型心律失常，例如伴有或不伴有房室传导阻滞的房性心动过速、非阵发性交界区性心动过速和加速性室性自主心律，电复律效果差，且可能增加自律性和触发活动，所以一般不主张电复律。电复律恶性心律失常2射频消融

适应症：适用于折返性及异位起搏点引起的各种心动过速或早搏优点：根治某些心律失常缺点：技术要求高费用较贵恶性心律失常2起搏器治疗适应症：缓慢心律引起血流动力学障碍者优点：部分或全部替代心脏自身的起搏功能缺点：只有少数医生掌握此技术价格较贵患者生活中的一些不便恶性心律失常2ICD埋藏式自动复律除颤器适应症：所有证明为室速或室颤引起的心脏骤停优点：挽救危险心律失常的患者生命，自动识别心律失常，自动对危险心律失常进行电复律，自动起搏（需要时）。缺点：只有少数医生掌握此技术，价格昂贵，患者生活中的一些不便。恶性心律失常2常见恶性心律失常的急救处理PSVT的急救处理阵发性定性心动过速尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动预激合并房颤恶性心律失常2PSVT急救处理急救处理1.机械刺激迷走神经的方法（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）；（3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；（4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部1015秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。恶性心律失常2PSVT急救处理2、抗心律失常药物的应用（1）首选药物为腺苷6-12mg快速静注，若无效改静注维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复1次；（2）普罗帕酮（心律平）：70mg（1-2mg/kg）稀释后静注（5-10分钟以上），30分钟后无效可重复1次；恶性心律失常2PSVT急救处理（3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次；（4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。（5）短效β受体阻滞剂艾司洛尔50-200微克/kg.min恶性心律失常2PSVT急救处理3、电复律药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不超过30焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。射频消融治疗成功率>95%，一线治疗恶性心律失常2阵发性室性心动过速急救处理应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。恶性心律失常2阵发性室性心动过速急救处理药物1.利多卡因50-100mg静注，1-2分钟注完，必要时5-10分钟后再给50mg，直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min的速度静脉滴注24-48小时。2.普罗帕酮（心律平）以1.0-1.5mg/min静脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。恶性心律失常2阵发性室性心动过速急救处理3.普鲁卡因酰胺100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重复1次，直至心律失常被控制或总量达1000mg，有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉应用过程中，如出现血压下降应立即停止注射。4.胺碘酮3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。恶性心律失常2阵发性室性心动过速急救处理

5.苯妥英钠最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中缓慢静注（5分钟以上），必要时10分钟后可重复静注100mg，总量2小时内不宜超过500mg，一日量不超过1000mg。禁忌证有低血压、高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例外）、严重心动过缓等。恶性心律失常2阵发性室性心动过速急救处理

6.溴苄胺5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少8分钟），必要时隔15-30分钟重复应用。主要副作用有恶心、呕吐、严重低血压。禁忌证为严重心衰、休克等。•恶性心律失常2阵发性室性心动过速急救处理7.电复律对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过2小时者有指征应用同步直流电复律，能量一般为100-200焦耳，或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。恶性心律失常2尖端扭转型室速急救处理

1.对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）（1）静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。恶性心律失常2尖端扭转型室速急救处理（2）异丙肾上腺素1-4ug/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。（3）TdP发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药恶性心律失常2尖端扭转型室速急救处理（4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律。（5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久调搏器。恶性心律失常2尖端扭转型室速急救处理2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）（1）β受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛尔10-30mg，日3次口服。Β阻滞剂可使心率减慢，QT间期因此延长，但QTc可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量，而QT间期可能并不明显缩短。。恶性心律失常2尖端扭转型室速急救处理（2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏器。（3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物恶性心律失常2VF急救处理

急救处理•1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段，能量从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波甚细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波变粗，有利于除颤成功。恶性心律失常2VF急救处理2.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下或1分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实施心肺复苏术之基本生命支持；同时也可使用药物除颤，但效果不及电转复快捷和确切，用药方法同室速的处理。恶性心律失常2预激合并房颤急救处理1、药物：Ⅰc类和Ⅲ类药物如普罗帕酮（1.0-1.5mg/kg静注，20分钟后可重复）、氯卡尼和胺碘酮（5-10mg/kg稀释后缓慢静注）等。其中普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，副作用小，已被