备考版 2024卫生学考试学习资料

一、皮肤解剖与烧伤目的：通过深入讲解皮肤、皮瓣解剖知识及瘢痕对解剖结构的影响，帮助学生认识解剖知识在外科治疗和研究中的重要性。通过讲述皮肤的解剖结构与烧伤伤情判断及手术方式选择，要求掌握烧伤面积、深度的估算，以及切痂、削痂等手术适应症及操作；通过对反流轴形皮瓣研究的讲述，要求掌握皮瓣的分类、适应症、选择原则、设计方法；通过对颈部结构及颈部瘢痕整形手术研究的讲述，要求掌握颈部瘢痕挛缩分类及整形术式选择。人体最大的器官皮肤。覆盖整个人体体表：重量：占人体的16%；面积：成人约1.5～2.0m2，新生儿约0.21m2；厚度：0.04～4mm，眼睑、外阴和乳房处最薄；足跖部最厚。平均每1cm2皮肤有600万个细胞；上千个感受器；400cm神经纤维；100cm血管；100个汗腺；15个皮脂腺。皮肤的解剖结构：表皮层5-20层富含角蛋白的死亡细胞。细胞内含有多量颗粒。多角形细胞，细胞间桥呈棘状。圆柱形细胞，夹杂黑素细胞。真皮层；皮下组织：脂肪（塑形，衬垫和内脏保护作用）、真皮下血管网；皮肤附属器–毛发、汗腺与皮脂腺、指甲、甲板皮肤的功能保护/屏障：机械性、物理性、化学性、生物性损伤或刺激；吸收作用：受多种因素影响；感觉作用机体通过皮肤及深部感受器接受刺激所产生的感觉称为躯体感觉（somaticsenses）；浅感觉：触压觉、痛觉、温度觉；深感觉（本体感觉，proprioception）：位置觉、运动觉。痛温觉、触觉、压力觉、复合感觉。分泌、排泄：汗腺和皮脂腺；体温调节：外周感受器、效应器；免疫功能：淋巴细胞、朗格汉斯细胞、巨噬细胞等；帮助维生素D形成皮肤受损的病因：微生物感染、化学性刺激、物理性损伤压力因素放射线手术、造口血液循环障碍自身免疫神经内分泌烧伤（burns）是热力作用引起的创伤。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤的病理和临床过程与热力烧伤很相近，因此临床习惯上将它们都归在烧伤一类。通常所称的狭义烧伤，是指单纯由高温所造成的热力烧伤（thermalburns)成年男性，热水烫伤来诊。烫伤部位包括双手和左小腿请计算烫伤总面积？11.5%9、儿童（小于12岁）头颈部9%＋（12－年龄）%；双下肢46%－（12－年龄）%2岁男孩，热汤烫伤来诊。烫伤部位包括左手和整个头颈部请计算烫伤总面积。2.5%+[9+(12–2)]%21.5%10、烧伤分度11、皮瓣（skinflap）：是具有自带血供的一块皮肤和皮下组织，在形成与转移过程中，有一部分组织与本体相连，称为蒂，被转移的部分为瓣，故称皮瓣。反流轴型皮瓣的概念及跨区供血理论：皮瓣的形成与皮肤血管的分布密切相关。Daniel和Willians于1973年提出根据血供来分类皮瓣，将皮瓣分为轴型皮瓣和随意型皮瓣。McGregor发现轴型皮瓣远端有超灌注现象，提出轴型皮瓣可携带随意型皮瓣整体掀起。陈宗基应用颈阔肌肌皮瓣时发现，颏下动脉可通过细小的吻合支跨区供养对侧的肌皮瓣。杨果凡认为：相邻轴型血管之间的连接形式是决定轴型血管灌注面积的重要因素。相邻轴型血管间连接方式有5种：1、动脉弓；2、交通支；3、吻合支；4、关节网；5、细微血管网。前4种可作为吻合血管皮瓣转移，由此提出跨区互蒂轴型皮瓣的概念，即轴型血管为蒂，连同另一轴型血管解剖学分布范围内跨区切取，并相互为蒂。Cormack等将皮肤的血管供区分为3个层次：（1）解剖学供区，即形态上能见到的动脉分布所到之处，是最基本的血管供区；（2）潜在供区，鉴于临床医师根据缺损修复，将皮瓣扩大切取，可以一定程度超出血流动力学供区，而皮瓣仍可全部成活；（3）血流动力学供区，即在相邻供区的交界线上存在着一个血流压力的平衡点，当一侧血管闭塞或阻断引起血流压力下降时，另一侧血管则向该区提供额外血流，供区扩大，跨越了解剖学供区，由动脉经吻合支反流入失去血供的轴型血管中以供养该区的皮瓣称反流轴型皮瓣（crossingflapoverthevertex)。陈宗基进一步指出：动脉弓、动脉环、知名交通支中的血流，可以在两个不同的轴型血管之间自由往返，使一侧轴型血管的血液可以容易地流入另一侧轴型血管，从而形成互蒂。而动脉经无名吻合支跨区反流入另一轴型血管，以滋养该血管供应的相应区域的皮瓣，其生理机制显然与前三者不同。因此前三者称为“跨区互蒂轴型皮瓣”，后者称为“反流轴型皮瓣”反流轴型皮瓣临床意义：传统的轴型皮瓣由于具有轴型血管而明显优于随意型皮瓣，它不受长宽比例限制，可以制成适合修复区形态的岛状皮瓣经皮下转移，从而避免了“猫耳朵”的形成，其血供安全可靠；但传统轴型皮瓣转移的范围受血管长度和位置的限制而不能得到充分利用。反流轴型皮瓣改变了传统轴型皮瓣原有的血供来源和方向，即切断皮瓣中轴型血供的原来来源（结扎并切断原来的蒂部血管），而使其血供由另一轴型血管，经过口径较小、数目较多的吻合支，跨区反流灌入皮瓣内原血管中，以滋养该皮瓣，这就可以使轴型皮瓣改变其血管蒂位置，或形成更长的血管蒂，从而能作较远部位的带蒂转移。反流轴型皮瓣形成条件：陈宗基指出：并不是凡有吻合支的两个血管之间均可作为反流轴型皮瓣。反流轴型皮瓣必须具备最基本的两个条件：a、供血动脉要有足够的灌注压，使血流能通过细小的吻合支去承担另一轴型皮瓣的血供。以颞浅动脉经吻合支跨区供血的耳后乳突反流轴型皮瓣是可行的，而若以耳后动脉供血形成原颞浅动脉供应区的皮瓣则不一定可行。b、皮瓣的静脉回流有保证。因此，任何一个新的反流轴型皮瓣，都需要通过解剖学和血流动力学的研究去探索和发现，且在临床应用获得证实。反流轴型皮瓣优点：改变了血管蒂的位置；延伸了血管蒂的长度，切取利用的组织量、面积大；旋转修复范围更广泛。反流轴型皮瓣与逆行皮瓣的区别：反流轴型皮瓣与部分逆行皮瓣(reverseskinflap)均可构成跨区供血皮瓣。但有以下区别：逆行皮瓣不一定是轴型皮瓣（如不带桡动脉的逆行筋膜蒂皮瓣）；逆行皮瓣相邻血管之间的连接方式与反流轴型皮瓣不同，如连接血管为返支，血流则并非反流而是顺流，也不属跨区供血；逆行皮瓣蒂在远端，而反流轴型皮瓣则蒂在近端。耳后乳突区反流轴型皮瓣腹壁上动脉供血的下腹壁腹直肌肌皮瓣（乳房再造）宁金龙等通过解剖学观测研究，证实颞浅动脉额、顶支与枕、耳后、眶上、滑车上及对侧颞浅动脉分支在皮下筋膜层有广泛的吻合区域。双侧颞浅动脉间的吻合多集中在头皮正中矢状线的1/3段两侧。应大君等对64例尸体标本进行头皮动脉间吻合的定量、定位观察后提出以颞浅动脉为血管蒂的跨区供血长头皮瓣的设计。重建颏颈角治疗颈部烧伤瘢痕挛缩（多发生于颈前方）手术方法+康复治疗颈前区包括舌骨上区和舌骨下区，舌骨上区又包括颏下三角和颌下三角，颏下三角位于两侧二腹肌前腹内侧缘和舌骨体上缘之间，下颌下三角又名颌下三角、二腹肌三角，位于二腹肌前腹、后腹和下颌角下缘之间，因此颈部正前方颏下三角与舌骨下区的交界处应命名为“颏颈角”，而两侧的颌下三角与舌骨下区的交界处应命名为“颌颈角”王炜主编，整形外科学：在谈到加深颏颈角时，认为“自颏颈角横形切开，向前上方翻起包括颈阔肌和颏下脂肪结缔组织的组织瓣，将此瓣游离缘缝合固定在颈部前下方，这样既加深了颏颈角，又增加了颏部的丰满度”。实际上，翻起的组织瓣应缝合固定在颏突的下方，而非颈部前下方。作者体会不从颏颈角切开，而从舌骨下区掀起组织瓣，以颏颈角处为转折，更有利于显现颏颈角。如果同时存在在颈阔肌挛缩，在颏颈角处将其切断和部分切除，不做颈阔肌的翻转缝合，操作较为简单有效，并且也避免造成颏下臃肿。切痂：切除深度烧伤组织达深筋膜平面削痂：削除坏死组织至健康平面颈部瘢痕挛缩的分类李养群和李森恺[1]将颈部瘢痕挛缩分为3型:(1)单纯瘢痕型:包括颈部的表浅性瘢痕及局灶性的增生性瘢痕和索条样、蹼状瘢痕,影响外观,但无功能障碍;(2)轻度粘连型:瘢痕累及颏、颈、下唇,但限于两侧下颌角垂线之前的范围内,颈部活动部分受限,下唇轻度外翻,但龈唇沟存在,颏颈角消失,颏颈相互粘连,仰头时难于闭口,面部各器官有轻度移位、变形,呼吸及吞咽功能未受累及;(3)重度粘连型:瘢痕波及颈前、颈侧、肩、下唇、胸甚至腋窝、项背部等,表现为下唇严重外翻,龈唇沟消失,口不能闭,流涎,面部器官显著移位,处于强迫低头位,颈部活动几近冻结,呼吸、吞咽困难。二、喉科学1、喉(larynx)位于颈前正中，上通喉咽，下接气管。由软骨、韧带及肌肉等构成支架，内衬粘膜，前有皮肤，筋膜及肌肉覆盖，上界为会厌游离缘，下界为环状软骨下缘，成人相当于第3~5颈椎平面，儿童相当于第4颈椎。2、喉软骨：软骨构成喉的支架会厌软骨：通常呈叶片状。位于喉的上部，其表面覆盖黏膜，构成会厌。可分为舌面和喉面，舌面组织疏松，炎症时肿胀明显。舌面和舌根之间黏膜形成舌会厌襞，其两侧为舌会厌谷（异物易存留）。小儿会厌呈卷曲状。甲状软骨：是喉部最大的软骨。男性甲状软骨前缘的角度较小，为直角或锐角，其上端向前突出，形成喉结，是成年男性的特征之一；女性这一角度近似钝角，故喉结不明显。环状软骨：位于甲状软骨之下，第1气管环之上，形状如环。该软骨是喉气管中唯一完整的环形软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。如果外伤或疾病引起环状软骨缺损，常可引起喉狭窄。勺状软骨：位于环状软骨板上外缘，左右各一。其底部和环状软骨之间形成环勺关节，该关节的运动方式为勺状软骨沿着环状软骨板上外缘滑动和旋转，带动声带内收或外展。外伤或插管麻醉可至环勺关节脱位。小角软骨：楔状软骨：喉韧带与膜甲状舌骨膜（thyrohyoidmembrane）：喉上神经内支与喉上动脉、静脉从甲舌膜的两侧穿过进入喉内。喉弹性膜：为一宽阔的弹性组织，左右各一，被喉室分为上（方形膜）下（弹性圆锥）两部。环甲膜：（cricothyroidmembrane）舌骨会厌韧带（hyoepiglotticligament）舌会厌韧带（glossoepiglotticligament）甲状会厌韧带（thyroepiglotticligament）环杓后韧带（posteriorcricoarytenoidligamemt）环甲关节韧带（capsularligamentofcricothyroid）环气管韧带（cricotrachealligament）喉肌喉外肌：喉的固定和上下运动升喉肌群：甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌降喉肌群：胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌喉内肌：使声门张开：环勺后肌使声门关闭：环勺侧肌、勺肌、甲勺肌外侧部调节声带张力：环甲肌（声带紧张）甲勺肌（声带松弛）喉腔以声带为界1.声门上区：喉入口到室带（声带以上）1）喉前庭：喉入口和室带之间2）室带：又称假声带，在声带之上，和声带平行3）喉室：位于室带和声带之间的腔隙2.声门区：是两侧声带之间的区域,声带由黏膜、声韧带、肌肉（甲勺肌）组成，位于室带之下，左右各一。声门裂：呼吸时两侧声带张开之空隙，其前端为前联合，后端为后联合3声门下区：是声带以下的喉腔部分，其下界相当于环状软骨下缘，声门下区和气管相连小儿喉部的解剖特点:粘膜疏松，炎症时容易发生肿胀。声门区较小，因此小儿发生急性喉炎时容易发生喉阻塞，引起呼吸困难。位置较高，3个月的婴儿，其环状软骨弓相当于第4颈椎下缘水平；6岁时降至第5颈椎。喉软骨软，行小儿甲状软骨和环状软骨触诊时，其感觉不如成人的明显。在小儿该区黏膜下组织疏松，血管、淋巴丰富，炎症刺激易肿胀，引起呼吸困难喉的血管1.甲状腺上动脉1）.喉上动脉：在喉上神经前下方穿过甲状舌骨膜入喉内，供应喉上部2）.环甲动脉：自环甲膜的上部穿入喉内2.甲状腺下动脉：喉下动脉，随喉返神经于环甲关节后方进入喉内，供应喉下部3.静脉汇入甲状腺上、中、下静脉喉的神经迷走神经1.喉上神经：支配环甲肌，调节声带张力2.喉返神经：喉内各肌（环甲肌除外）由于左侧喉返神经较右侧长，故临床上喉返神经受损的机会左侧较多，至声带麻痹喉的生理1.呼吸功能：声门在吸气时张开，呼气时稍闭合;深呼吸或体力劳动时需气量增加，声门扩大，反之，平静呼吸时，声门较小2.发声功能：1）.a.发声时声带向中线移动，声门闭合，气流自肺部呼出，冲击声带；加上b.喉腔、咽腔、鼻腔、胸腔的共鸣作用，以及c.唇、齿、舌、软腭及颊部的协调运动；发出各种不同声音和语音2）.音调的高低取决于声带的长度，紧张度及呼出气流的力量。声带张力增强、变短、薄，震动频率增加，发高音；反之，则发低音3.保护功能：1）.喉有丰富的神经分布，当异物误入喉内时即引起剧烈咳嗽，异物排出2）.喉对吸入的冷空气有加温湿润作用4.屏气功能：屏气时声门紧闭，呼吸暂停，控制膈肌运动，固定胸廓，增加腹压，有助于负重、分娩、跳跃、排便等5.对血液的作用：吸气时胸廓扩张，纵膈负压增大，便于静脉血液入心脏呼气时胸廓回缩，纵膈正压增大，便于动脉血液出心脏气管支气管的应用解剖左主支气管：细而长，与气管约呈45~75度角右主支气管：短而粗，与气管约呈25度角故右支气管异物较左侧为多3、急性会厌炎（又称急性声门区喉炎定义：是一种危及生命的严重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。病因：1）常为细菌或细菌+病毒；2）过敏反应；外伤3）其他邻近器官炎症蔓延异物等检查：会厌充血、肿胀可水肿成球形或表面有黄白色脓点。室带、声带结构不易被看到。诊断：临床表现+检查治疗：1、抗感染，抗生素+激素。2、必要切开排脓。3、密切观察病情变化，必要时行气管切开。病理分型：①急性卡他型；②急性水肿型；③急性溃疡型；临床表现：1、全身症状。2、局部症状：咽痛、吞咽困难、呼吸不畅通，可发生窒息，语音不清。4.小儿急性喉炎常见于6个月~3岁的小儿病因：多继发于上呼吸道感染。临床表现：1、全身症状；2、局部症状:声嘶、咳嗽：犬吠样咳嗽或“空空”样咳嗽、吸气性喉喘鸣、吸气性呼吸困难诊断：病史+症状鉴别诊断：喉白喉：咽喉部可上灰白色假膜，分泌物涂片查细菌。呼吸道异物：1）异物吸入史；2）阵发性呛咳有呼吸困难；3）肺部有体征。喉痉挛：常较小婴儿，吸气期喉鸣，症状聚然消失，无声嘶治疗：原则解除喉阻塞1、抗生素及抗病毒药物+对症药物；2、消除喉部肿胀→类固醇激素；3、密切观察病情变化；4、重度喉阻塞药物治疗无效，应及时行气管切开；5、支持疗法6、禁用吗啡类药物及阿托品类药物。5.慢性喉炎定义：为喉部慢性非特异性炎症。分型：慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎、萎缩性喉炎临床表现：1、声嘶；2、喉部不适感；3、喉部分泌物增多。检查：慢性炎症的表现。诊断：临床表现+检查鉴别诊断：声带小结：声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起。声带息肉：可见半透明肿物，活检确诊。治疗：中药、雾化等及去除引起炎症的不利因素。6、喉肿瘤喉良性肿瘤：乳头状瘤、血管瘤、纤维瘤、神经纤维瘤7.喉癌好发年龄50~70岁，男多于女。病因：不清楚。吸烟；饮酒；空气污染；病毒感染；癌前期病变；性激素；病理分型：鳞状细胞癌占全部喉癌的93%~99%。组织学上分高、中、低三种类型，高分化鳞癌最常见，腺癌、未分化癌等极少见。原位癌为局限于上皮层发生的癌，基底膜完整，是最早期的喉癌。大体形态分为：溃疡型；结节型；菜花型；包块型。声音嘶哑临床表现：咳嗽、血痰、疼痛、咽喉不适、异物感进食呛咳、呼吸困难、吞咽困难、颈部包块各型临床特点：声门上型：包括原发于会厌、室带、喉室、杓会厌襞、杓间区等处的喉癌。早期无显著症状，仅有喉部不适或异物感。易向颈深上颈总动脉分叉处淋巴结转移。声门型：癌肿发生于声带，以前、中1/3处较多。早期主要为声嘶，如肿物进一步增大可引起呼吸困难。声门下型：位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿。早期不易发现，肿瘤溃烂可出现咳嗽及痰中带血，侵及声带出现声嘶，阻塞声门下腔出现呼吸困难，该区癌肿常有气管前及气管旁淋巴结转移。声门旁型：也称声门癌或跨声门癌。指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声门区，以广泛侵润声门旁间隙为特点。早期无症状，当出现声嘶时，已有声带固定，病变继续发展出现呼吸困难，易发生颈淋巴结转移。癌肿的扩展：1、直接扩展：喉癌易循黏膜表面、黏膜下侵润。2、淋巴转移：转移部位多见于颈深上颈总动脉分叉处淋巴结，声门下型癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。3、血行转移：少见，可循血循环向全身转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。检查：1、颈部：喉体位置、活动情况、形状、颈部淋巴结及颈前软组织和甲状腺情况。2、间接喉镜或纤维喉镜检查：喉腔肿物及肿物周围的情况。3、活检确诊。4、断层摄片、喉部CT及MRI检查等有助于了解癌肿的侵润范围。5、B超：颈部淋巴结。诊断：病史+症状+检查鉴别诊断：1、声带息肉：声嘶+息肉表面光滑有蒂等，活检确诊。2、喉结核：主要症状是疼痛和声嘶。发声低弱，甚至失声。喉镜检查喉黏膜苍白水肿，有浅溃疡，活检可作为鉴别的重要依据。3、喉乳头状瘤：病程较长，可单发或多发，肿瘤呈乳头状突起，无声带运动障碍。需活检鉴别。4、喉梅毒：声嘶，喉痛轻。喉镜检查病变多见于喉前部，黏膜红肿，常有隆起之梅毒结节和浅溃疡，破坏组织重，愈合后瘢痕收缩粘连，至喉畸形。血清学检查及活检可确诊。手术治疗：喉部分切除术及喉全切除术。放射治疗：适应症：声带癌Tis、T1a、T1b病变，声带运动正常；病变小于1cm的声门上癌；全身情况差，不适宜手术者；病变范围较广，波及喉咽的癌肿，可先行术前放疗。化学治疗：多采用诱导化疗加放疗或同步放化疗。其他疗法：化疗及生物疗法。8.喉阻塞定义：又称喉梗阻，系因喉部或其邻近器官的病变，使喉部通道发生阻塞引起呼吸困难。是耳鼻喉常见的急诊之一，若不速治，可引起窒息死亡。小儿喉腔小，黏膜下组织疏松，神经系统不稳定，故发生喉阻塞的机会较成人多。病因：1、炎症如：小儿急性喉炎、急性会厌炎、喉脓肿。2、异物如：喉部、气管异物不仅造成机械性阻塞，还可引起喉痉挛。3、外伤喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、毒气或高热蒸汽吸入等。4、水肿喉血管神经性水肿、药物过敏反应和心、肾疾病引起的水肿等。5、肿瘤喉癌、多发性喉乳头状瘤、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤等。6、畸形先天性喘鸣、喉蹼、喉瘢痕狭窄、软骨畸形等。7、声带瘫痪各种原因引起的两侧声带瘫痪。症状：1、吸气性呼吸困难。2、吸气性喉喘鸣：为吸入的气流通过狭窄的声门裂时，形成气流漩涡反击声带，声带颤动所发出的喉喘鸣声。3、吸气性软组织凹陷：因吸气时气体不易通过声门进入肺部，胸腹辅助呼吸肌均代偿性加强运动，将胸部扩张，以助呼吸进行，而肺叶不能相应的膨胀，故胸腔内负压增加，使胸壁及其周围软组织向内凹陷，称此为四凹征。4、声嘶。5、紫绀：因缺氧面色青紫，坐卧不安，烦躁不能入睡，晚期可出现脉搏微弱、快速，心律不齐，甚至心衰。检查：分4度：1度：平静时无症状，哭闹或活动有轻度呼吸困难。2度：安静时也有呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。3度：呼吸困难明显，喉鸣响，三凹症明显，因缺氧发绀、烦躁、不易入睡、不愿进食、脉快、血压升高。4度：呼吸极度困难，严重缺氧，病人坐卧不安、出汗、面色苍白或紫绀。若不及时抢救则可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。病因吸气性呼吸困难气管上段及咽喉部的阻塞性疾病，如咽后脓肿、喉炎、肿瘤、异物、白喉、声带瘫痪等呼气性呼吸困难小支气管阻塞性疾病，如支气管哮喘、肺气肿混合型性呼吸困难气管中、下段或上、下呼吸道同时患阻塞性疾病，如喉气管支气管炎、气管肿瘤呼吸深度与频率吸气期延长，吸气运动增强，呼吸频率基本不变或减慢呼气期延长，呼气运动增强，吸气运动略增强吸气与呼气均增强四凹征吸气时明显无不明显，若以吸气性呼吸困难为主则有呼吸时伴发音吸气期喉喘鸣呼气期哮鸣一般不明显检查咽喉部有阻塞性病变肺部，有充气不足的体征肺部有充气过多的体征可闻呼吸期哮鸣音治疗：一、Ⅰ度1）对因治疗2）抗感染消肿3）密切观察。二、Ⅱ度1）对因治疗2）抗感染消肿3）气管切开准备。三、Ⅲ度1）气管切开2）对因治疗四、Ⅳ度立即行气管切开术。9.气管切开术（Tracheotomy）是切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人可以通过新建立的通道进行呼吸的急救手术。安全三角区：颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部，在环状软骨水平，上述血管离颈中线相对较远，向下逐渐移近颈中线，在胸骨上窝处与气管靠近。以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角区域适应症：1、喉阻塞2、下呼吸道分泌物的阻塞：由各种原因引起下呼吸道分泌物滞留3、某些手术的前置手术4、气管异物取出5、长时间使用呼吸机辅助呼吸者术前准备：1、一般器械2、气管套管3、氧气、麻醉喉镜、吸引器、抢救药品等手术方法1、体位2、麻醉：一般采用局麻3、操作步骤（1）切口：颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处。（2）分离颈前带状肌3）暴露气管（4）切开气管（5）插入气管套管（6）固定套管（7）缝合切口术后护理1、保持套管内管通畅是术后护理的关键；2、防止套管脱出；3、维持下呼吸道通畅：及时吸出分泌物、定时通过套管滴药；4、室内保持适宜的温度和湿度；5、保持颈部切口清洁；6、拔管：拔管前先堵管24~48小时。术后并发症：1、皮下气肿：过多分离气管前软组织；气管切口过长或缝合过紧；插入套管时发生剧烈咳嗽。皮下气肿一般在24小时停止发展，可在一周自行吸收。2、纵隔气肿：多因剥离气管前筋膜过多，气体沿气管前筋膜向下发展进入纵膈所致。3、气胸：左胸膜顶较高，以儿童为著。4、出血5、拔管困难10.环甲膜切开术（cricothyrotomy）是用于需紧急抢救的喉阻塞的病人，来不及作气管切开术的暂时性急救方法。跟骨骨折1、三突起、四面、一沟；骨质结构内、后、上致密，外、前、下稀疏；跟骨外翻，负重力线偏向外侧；载距突上翻（平均角度为27.7°），其上面为中关节面；载距突有坚强韧带附着，内侧和下方有踝管内结构经过；Bolher角（跟骨结节关节角）：25°～40°；Gissane角（跟骨交叉角）：120°～145°；正常跟骨高/长比例固定＞1/2。2、跟骨骨折分类：关节外骨折（跟骨结节骨折、跟骨前结节骨折、载距突骨折、跟骨体部骨折）关节内骨折：Essex－lopresti根据X线平片把骨折分为舌状骨折和关节压缩型骨折，并根据移位程度再分为Ⅰ～Ⅲ度。Sanders基于冠状位CT分型：Ⅰ型：所有无移位骨折；Ⅱ型：二部分骨折；Ⅲ型：三部分骨折；Ⅳ型：骨折含有所有骨折线。Burdeaux在Sanders分类的基础上，制定了一条通过后距下关节面外侧方的骨折线，形成潜在的5个骨折块区，再结合Essex－lopresti分类，将跟骨骨折分为：舌状骨折－关节内型；舌状骨折－关节外型（又分内、外侧）；压缩骨折－关节内型；压缩骨折－关节外型（又分内、外侧）。此种分类方法对选择手术入路较有帮助，尤其适用于内侧入路的选择。3、X线检查应包括5种投照位置。侧位像：用来确定跟骨高度的丢失（Bolher角及Gissane角的角度改变）和后关节面的旋转；轴位像（Harris像）：用来确定跟骨结节的内翻位置和足跟的宽度;前后位像和斜位像：判断前突和跟骰关节是否受累；Broden位像：用来判断后关节面外形CT检查：斜冠状面、轴面检查X线检查：未能全面地将应力对后关节面造成的损伤表现出来；CT检查：对跟骨的高度和宽度、内翻－外翻对线描述不够，而且不能准确地反映出跟骨后关节面在矢状面的旋转。治疗目标：恢复距下关节后关节面的外形；恢复跟骨的高度，包括Bolher角和Gissane角角度改变的恢复；恢复跟骨的宽度；腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；恢复跟骨结节的外翻对线；复位跟骰关节。下列情况考虑非手术治疗：关节外跟骨骨折；骨折移位2mm以内的关节内骨折（SandersⅠ型）；有局部缺血性疾病或神经性疾病者；伴有全身慢性疾病者（如糖尿病）；老年病人（55岁以上），骨质疏松，不易牢固内固定；严重开放性骨折、局部软组织损伤较重及合并其他重要脏器损伤则为早期手术禁忌；SandersⅣ型骨折一般采用闭合方法治疗，也可早期复位后关节融合。非手术治疗的原则：减轻疼痛，控制肿胀和早期活动。非手术治疗的方法：手法复位、石膏固定、牵引、加压包扎、弹力绷带包扎、理疗等。手术指征：SandersⅡ、Ⅲ型骨折；跟骨体部骨折移位明显，对足部生物力学影响较大者；SandersⅣ型骨折可行一期复位距下关节融合；手术治疗方法钢针撬拨复位：操作简单，创伤小，较手法复位质量为佳；关节融和术：一般适用于SandersⅣ型骨折，因为距下、跟骰及距舟关节在运动中为一整体，有人建议行三关节融合术；切开复位内固定：解剖复位，恢复关节面平整和正常足弓，但对严重粉碎塌陷骨折，常不能获得正确复位及牢固固定，且手术增加创伤，导致瘢痕形成，足部僵硬；外固定支架：适用于复杂的伴有软组织损伤的跟骨骨折；微创技术：大多数情况下，关节面的真正解剖复位并不有效，仍存在创伤后骨关节病的可能。有限的手术暴露可使术后伤口开裂和感染的可能性减小。David等认为对特定的骨折类型，包括移位性关节外骨折、二部分舌型骨折和二部分关节压缩型骨折，可以采用经皮复位和螺钉固定技术，由于创伤小，术后肿胀轻，关节周围瘢痕少，术后早期运动的耐受性高。尽管只有“接近解剖”重建关节面，距下关节运动几乎均可得到保存。手术时机：切开复位手术可在病人伤后12～24小时内实施，但通常推迟10～14天，待肿胀消退到皮肤出现皱褶时再行手术。3周以后，切开复位会变得较为困难，但是至伤后4～5周也仍有可能复位。手术入路的选择外侧入路：跟骨外侧面和距下关节的后关节面暴露清楚，可以显露跟骰关节，外侧有足够的范围行钢板固定。但是不能直接判断内侧壁复位情况，仍存在足跟内翻的可能；内侧入路：可以显露载距突，但距下关节和跟骨外侧壁骨折难以获得复位，且内侧入路比外侧入路损伤神经血管束的可能性大。内外侧联合入路：该方法集合了内外侧入路的优点而减少了它们的缺点，但也增加了出现软组织并发症的危险。载距突在跟骨骨折内固定术中的作用：内侧骨质致密、坚固关节囊附着、坚强韧带连接、肌腱限制利用不易发生移位的载距突，作为“三点固定”的支撑点之一，可使塌陷的后关节面获得有效的支持固定。已知载距突的上翻角平均27.7°，因此在跟骨沟下的钢板螺钉孔钻孔时，应向内上约25°钻入，才能将螺钉固定在载距突上。载距突平均长约23.6mm，如果钢板的螺钉孔距大于10mm，位载距突中心孔两侧的两个螺钉钻入时，要作10°左右的向心性钻入跟骨骨折并发症：皮坏死、感染（术中注意保护软组织并保持全厚皮瓣至关重要；切口放置引流以防止形成术后血肿；伤口愈合前禁止吸烟；适当延长拆线时间，可保留至3周；围手术期常规应用抗生素。）腓骨肌腱脱位、肌腱炎（跟骨外侧壁突出，跟骨与腓骨间隙缩小；内固定物摩擦；手术后瘢痕。）足痛（神经炎、神经瘤；距下关节和跟骰关节创伤性关节炎；外伤时损伤足跟下脂肪垫；侧方撞击综合征；跟腱挛缩及足弓塌陷等导致的足部生物力学紊乱。）四、外科手术脊柱外科手术解剖与入路1、颈椎病前路与后路手术的选择；脊柱的前路手术入路；脊柱畸形后路截骨术的解剖与应用2、中轴骨骼—支撑直立的躯干、参与构成胸腹盆腔、保护脑和脊髓等中枢神经结构、运动：颈椎7节，胸椎12节、腰椎5节，骶椎5节，尾椎4节，脊髓包容在骨性腔道内脊髓止于第1腰椎或腰1-2椎间盘马尾神经及神经根颈、腰前凸胸椎后凸枕颈交界颈胸交界胸腰交界腰骶-骨盆交界椎体椎弓根上下关节突横突椎板棘突椎体及附件关节突关节椎间盘前后纵韧带黄韧带、棘上棘间韧带骶棘肌、腰背肌、腹肌3、患者男性，70岁近5年来渐进性双下肢活动不灵活，并疼痛，双下肢麻木；近3月来左上肢放射性疼痛。查体：HoffmannSign(+)，上肢感觉肌力正常；痉挛步态，双下肢肌张力增高，腱反射活跃。X：椎管狭窄，Pavlov比值（颈椎管中矢径比值）75%or矢状径小于13mm，节段不稳，相邻椎体间角度大于11度，相邻椎体间位移大于3.5mm。动力位X线：相邻椎体间位移大于3.5mm。诊断：混合型颈椎病。治疗：减压（脊髓及神经根、后路椎板切除减压、神经根管减压）；Laminoplasty;稳定（椎弓根钉棒）；力线（维持）；风险（手术相关并发症）治疗2：减压（脊髓及神经根、前路椎间盘切除减压、神经根管减压）；Multi-ACDF;稳定（节段融合）；力线（恢复）；风险（手术相关并发症）治疗3：减压（脊髓及神经根、前路椎体部分切除减压、神经根管减压）；Multi-ACCF;稳定（节段融合）；力线（恢复）；风险（手术相关并发症）4、颈椎病解剖理论外科学p855Brown-Sequard氏综合症：表现受损部位以下的对侧痛、温觉消失，病侧受损平面以下的中枢性瘫痪及深部感觉障碍和同侧脊髓后根症状（末梢性麻痹、与病变脊髓分节相应的皮肤区域知觉消失）脊髓前综合征:：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。5、前路手术：颈前路椎间盘切除减压融合术Anteriorcervicaldiscectomyandfusion，ACDF椎体次全切除植骨融合Anteriorcervicalcorpectomyandfusion，ACCF

分节段混合减压植骨融合Anteriorhybriddecompressionandfusion，ACHDF

人工颈椎间盘置换术Artificialcervicaldiscreplacement

混杂手术Hybridnon-fusion+fusion传统的适应征：ACDF脊髓1-2个节段受压而椎管比值等于或大于0.75、颈椎轻度后凸畸形或有明显不稳定；ACCF伴有局限性椎管狭窄、局限性后纵韧带骨化的脊髓型颈椎病6、ACDFvsACCFACDF操作空间较小，在后纵韧带切除和椎体后缘骨赘切除时技术要求较高ACCF操作更简单，显露充分；但声音嘶哑、吞咽困难、C5神经根麻痹、脑脊液漏和切口感染等发生率高Meta分析提示，在多节段脊髓型颈椎病，ACDF在住院时间、出血量、并发症发生率和脊椎前凸恢复等方面要优于ACCF然而，手术时间、融合率、JOAVASNDI评分等，两者间无差异Conclusion:个体化的手术方案：椎体后方的病变和脊髓的压迫—ACCF；椎间盘来源的压迫--ACDF7、前路手术的优势:减压彻底；椎体间融合；重建稳定；力线恢复；椎间隙高度恢复8、后纵韧带应切除，以便摘除位于后纵韧带下与硬膜粘连的游离间盘和切除椎体后缘较大骨赘。脑脊液漏硬膜保护技术；从侧方开始切开医源性脊髓损伤小心的游离；注意术后的延迟性损伤难以控制的出血变大出血为小出血；椎间孔区域；流体明胶。术后MRI提示，后纵韧带切除组在术后的脊髓直径显著大于未切除后纵韧带组。9、ACCF+ACDF在狭窄较重且主要症状的节段行椎体次全切10、AnteriorfusionDisadvantage：术后颈部制动6-10周、非生理性稳定、减少颈椎活动度、相邻节段继发性退变。前路融合术后临近节段退变：5-10年25%-72.73%大多数出现症状11、颈椎人工椎间盘：代替原来的椎间盘并行使其功能、保留运动节段、减少相邻节段的继发性退变适应征：造成脊髓或神经根损害的原因以椎间盘退变、突出等压迫为主，不伴有明显的骨性压迫，同时颈椎屈伸活动良好、无节段性不稳定，无明显骨质疏松、椎间盘高度丢失＜4mm，保守治疗6周以上无效，年龄55岁，没有手术相关禁忌证12、Meta分析的结果提示，针对伴有症状的颈椎间盘疾患，颈椎间盘置换CDA比ACDF有更好的近期和中期临床疗效然而，对比研究并没有提示临近节段病变/退变的发生率在CDA组与ACDF组之间的统计学差异从发生率而言，似乎CDA组还要稍高；可能与异位骨化的发生率高有关。13、Non-fusion+fusion：对于多节段患者，退变轻的节段行人工间盘置换术，退变重的节段行融合术，彻底减压同时可最大限度保留颈椎活动度Hybrid手术在某种程度上弥补了多节段单纯融合或非融合术的不足14、外科并发症：喉上、喉返神经损伤；椎动脉损伤；食管瘘；呼吸道并发症；脊髓损伤；脑脊液漏；邻近节段退变；假关节形成；内固定物相关并发症15、风险-融合率多节段颈椎前路椎间融合的融合率与融合的节段数目成反向

关系．手术节段的增加可以显著增加术后植骨不融合发生前路ACDF+钢板固定的融合率：单个椎间盘97.1%；两个椎间盘94.6%；三个椎间盘82.5%16、前路手术入路相关并发症：结构损伤；脊髓风险：椎管狭窄；融合困难、多节段病变17、PosteriorApproach：颈后路椎板成型减压术Laminoplasty；颈后路椎板切除减压术Laminectomy

椎间孔切开神经根减压术Foramendecompression–KeyHoleOP

附加内固定术Pediclescrew/Lateralmassscrew/Miniplate后路手术减压的传统适应征：多节段间盘突出、较大骨赘、多节段窄或宽基底后纵韧带骨化、多节段黄韧带肥厚钙化和发育性椎管狭窄对宽基底尤其多节段后纵韧带骨化，以采用后路手术为宜如存在节段不稳定可做后路侧块或椎弓根螺钉内固定术。对存在颈椎曲度变直，甚至轻、中度后凸畸形的患者，我们大多采用后路术后MRI及临床观察显示，脊髓后移可以达到彻底减压，尤其对行全椎板减压术的患者18、椎板成形术Laminoplasty目的：扩大颈椎椎管，保护部分或全部的颈椎后方结构保留部分或全部的颈椎活动度。然而：在神经学疗效、颈椎力线及ROM方面，迄今没有任何一种改良手术能令人信服地优于其它椎板成型术式。直接减压效应：直接去除来自脊髓后方的压迫(如黄韧带肥厚、骨化)或纠正颈椎管狭窄。间接减压效应：椎板成形术后脊髓会发生后移，从而减弱或消除了来自前方的压迫(如椎间盘突出、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘)所造成的影响。“弓弦原理”颈椎的生理前凸是脊髓后移的保障并影响脊髓后移的程度。19、ComplicationA、轴性疼痛可发生于45-80%的患者（保留颈7棘突的颈3-6椎管扩大成形术、颈3椎板切除颈4-7椎管扩大成形术、保留颈后棘突韧带复合体的椎管扩大成形术、保留颈深部伸肌的双开门手术、跳跃性椎板切除术、选择性椎管扩大成形术、节段性部分椎板切除术、内固定技术）B、颈5神经根麻痹发生率：1.4-18.4%，平均5.9%危险因素：过大的脊髓后移，术前有椎间孔狭窄、OPLL、男性等是危险因素（辅助椎间孔扩大术中使用甲基强的松龙）C、再关门发生率：20%左右，原有后凸的病例再关门的机会更大，但关门后症状变化与未关门组无差异D、力线改变—后凸发生率：4%左右，术后颈椎矢状面平衡出现显著变化，表现为颈椎向前倾斜，机体只能通过上颈椎肌肉持续强力收缩、保持上颈椎过度前凸来代偿20、Laminectomy+CPSDisadvantage：每涉及一个节段的融合，可能丢失12度屈曲，16度旋转和6度的侧屈。内固定相关并发症骨融合率：大于96%，相邻节段退变21、对比前后路：1前路较后路脊髓功能改善更为显著；2前路并发症发生率高；3前路较后路手术临近节段退变发生率高；4两组在颈椎活动度方面比较差异无显著性意义；5前路手术较后路手术C5神经根麻痹发生率低；6前路手术较后路手术再手术率高；7前路较后路手术时间长，术中出血量多Meta分析提示，在多节段脊髓型颈椎病的患者，尽管前路手术有更好的神经功能评分但，前路与后路之间的神经功能恢复率无差别且，并发症和再手术率在后路要显著减低且，ACCF的手术创伤显著大于椎板成型或椎板切除减压22、联合前后路发育性和退变性椎管狭窄合并脊髓前方巨大致压物（椎管侵占率>50%）

一期前后路联合手术

二期手术，先选择后路手术，术后观察3~6个月MedicalComplication23、术前考虑：减压：压迫来自于何方，有无发育性椎管狭窄，涉及的节段数；稳定：节段稳定性

力线：前凸、僵直或后凸，畸形的僵硬程度；风险与疗效：脊髓的代偿功能；患者的手术耐受性，术前轴性疼痛24、术式选择应考虑患者的临床表现、影像学、一般状况和患者对手术的耐受性、术者的技术水平和习惯、手术操作的难度及可能引起脊髓损伤等并发症的风险充分考虑患者获利vs承担风险近期和远期；充分考虑术者自身能力and面临风险脊柱的前路手术入路颈1-2的前路入路：经口咽入路、内镜下经口咽入路、联合下颌骨劈开的经口咽入路、联合上颌骨截骨的经口咽入路颈1-2的口咽入路适应征：颅颈交界区的减压、寰枢椎松解、齿状突切除、病理活检、脓肿引流、肿瘤切除术前口腔准备：术前需洁牙，每日早晚及饭后刷牙；术前5天起，每日安口舒/氯己啶漱口三次；每日三次抗生素雾化；术前检查咽部有无炎症，检查张口度，并练习张口吸痰舌压低；上手术室前留胃管牵引可复/难复难复经鼻插管/气管切开鼻腔、口腔冲洗，悬雍垂悬吊，定位中线的确定和切开，门齿、硬腭参照，肌层剥离并显露，颈1前弓-颈2-3间盘松解颈1-2间的疤痕组织、双侧侧块关节清理、颈1前弓部分切除、齿状突切除？、侧块的撬拨--前路/后路固定关闭切口（分层间断缝合、碘仿纱条、保持干燥）术后处理:拔管3-7天或更长、口腔护理、半坐位、甲强龙喷口腔及咽部、内窥镜观察、营养支持主要并发症：迟发性感染、呼吸障碍痰堵、切口不愈合、脑脊液漏、脊髓损伤、吞咽及发音困难、肺部感染颈2-3的前方入路适应征：Hangman骨折、后凸矫形、病理活检、肿瘤切除高位咽后入路切口：下颌下腺切/牵，二腹肌茎突舌骨肌头侧牵开，舌骨内侧牵开舌下神经：在深面与二腹肌腱平行走向；分离舌下神经，沿神经方向分离1.5-2cm，向上牵开，此时可看到并可触及舌骨大角。位于颈内静脉和颈动脉之间，穿行于颈内、颈外动脉分叉近端3cm处表面，向前穿过二腹肌的深面，止于舌骨上部。喉上神经：将颈动脉牵向外侧，打开咽后间隙，喉上神经在颈内动脉的深面，斜向中线至舌骨大角进入喉部。将舌肌及舌骨牵向中线，喉上神经牵向外下。喉上神经穿过颈内、外动脉深面，在甲状腺上动脉水平出现在颈动脉浅面，极易损伤，应广泛游离。窗口显露：咽后间隙锐性分离，窗口上方是舌下神经，下方是甲状腺上动脉和喉上神经，外侧是颈动脉，内侧是咽和舌骨经颈前侧入路胸锁乳突肌前缘作长切口，显露颈4椎体，沿此筋膜间隙逐渐向上方，钝、锐逐渐显露颈1-3椎体前方，分离过程中有2根神经(喉上神经、舌下神经的直径均约1mm)横行跨过切口，应注意鉴别和保护，并将此两神经广泛游离舌下神经位于颈内静脉和颈动脉之间，穿行于颈内、颈外动脉分叉

近端3cm处表面，向前穿过二腹肌的深面，止于舌骨上部。

喉上神经穿过颈内、外动脉深面，在甲状腺上动脉水平出现在颈动

脉浅面，极易损伤，应广泛游离上胸椎的前路经胸骨入路胸廓入口呈肾形，平均前后径为5cm横径为10cm，上胸椎前方有胸骨、纵隔(心脏和大血管)，两侧为肋骨及肩胛骨，在胸廓的入口处，由于存在颈椎前凸和胸椎后凸的交汇，同时有主动脉弓和腔静脉的存在，使其难以显露下颈椎的前入路：多数情况下只能暴露到下颈椎甚至T1，偶尔能暴露到T2。

经胸腔（肋间隙）前外侧入路：较好地暴露T3-T6，但因肩胛骨和剩余肋骨阻挡，不能充分显露C7至T2。

全胸骨劈开入路：对T3、T4椎体暴露较好，但创伤较大。

颈、胸联合入路：能暴露至C5-T9，但创伤大，破坏了胸膜

腔的完整性，影响了肩关节的功能。

劈开胸骨柄同时离断锁骨入路:能暴露C3-T4，解剖要求较高入路：经胸骨柄改良入路右侧胸锁乳突肌内侧斜向内下经胸骨柄改良手术入路优点：该入路与其他入路相比路径最短，手术侵袭性相对较小，胸骨只是部分劈开，出血量较少；不经胸腔，避免了肺部并发症，不影响呼吸功能及脊柱稳定性，减少了纵隔感染及术后窒息的危险性；由于不需要结扎大血管，减少了创伤。从血管右侧显露椎体，减少了胸导管的损伤风险。患者取仰卧位。气管插管全麻，肩下垫枕使颈部轻度后仰，取右侧胸锁乳突肌内侧斜向内下至胸骨柄切迹中点为切口，纵行至胸骨角下方2cm，沿胸锁乳突肌前缘分离并切断肩胛舌骨肌，胸骨舌骨肌。分离胸骨柄前后方软组织，暴露胸骨角。用胸骨电锯沿中线纵行切开胸骨柄，胸骨角下2cm。用胸骨撑开器撑开胸骨。对于T1,T2病灶,采用头臂干内侧间隙进入,将头臂干,右颈总动脉牵向右侧,将气管,食管牵向左侧

对于T3,T4病灶,采用头臂干右侧间隙结合升主动脉右侧间隙,将气管,食管和头臂干牵向左侧,右头臂静脉的基底部向右侧牵开,左头臂静脉向下牵拉,将升主动脉牵向左侧,上腔静脉向右侧牵开,左头臂静脉向上牵拉可显露T5经验：1.劈开胸骨前先用手指行胸骨后钝性分离，将胸骨后组织推开，可避免劈开胸骨时损伤胸骨后血管及胸膜；2.术中避免过度牵拉，否则易致喉返神经，迷走神经及膈神经牵拉伤；3.术中出现血压骤降，可能为迷走神经受刺激及主动脉受压；4.麻醉监测显示气道阻力增加，可能是气管受压。如出现上述现象，应立即放松切口周围牵引，待血压，气道阻力恢复正常后继续手术。胸腰交界区的前方入路从手术入路的特点来说T10-L2，经膈肌胸膜外腹膜后入路，经胸膜腔入路，经腹壁腹膜后入路，经膈肌胸膜腔腹膜后入路腰骶交界区的前方入路经腹直肌腹膜外入路：

•全身麻醉，取仰卧位。

•作脐旁水平腹部正中切口，切口下段至耻骨联合以上2cm,长10-12cm。切开皮肤，皮下

•向一侧牵开腹直肌，纵向切开腹直肌后鞘，注意保持在腹膜外操作

•推开腹膜外脂肪，向后内侧推开腹直肌与腹膜及其内腹腔脏器，并用湿盐水纱垫保护，可见腰大肌前方的生殖股神经，输尿管和髂血管，注意保护，避免损伤

•从腰大肌内侧缘开始显露腰椎。找到髂总动脉分叉处，仔细分离，于病变椎体前方以注射针头穿刺，证实未误入血管后，切开椎前筋膜，椎体显露用“花生米纱布球”进行钝性剥离，显露病灶。结扎腰椎节段血管，显露骶椎时需结结扎骶正中动脉腰骶部前方入路保持在腹膜外操作，腹膜因炎症刺激往往比较菲薄，而且与附近软组织粘连较紧密，一旦腹膜不慎撕破，必须立即严密缝合，防止腹腔脏器疝出，也必须谨防将结核带入腹腔;术前必须准备充分。备好普外科各式大小鹅颈拉钩，有利

于深部组织暴露及操作;注意髂血管如髂腰静脉等，在下腰椎前方相对固定，而且多数与周围软组织粘连紧密，可以游离的空间有限。切勿误伤!透视定位病椎，于病变椎体前方以注射针头穿刺，证实未误入血管后，切开椎前筋膜，显露病灶;清理破坏的椎间盘及死骨组织时，既要彻底减除椎管内压力，又要注意不必突破后纵韧带，以免损伤硬脊膜，马尾，神经根。女性尿失禁与盆底重建术相关解剖女性的盆底组织对维持盆腔脏器正常生理状态和功能有特殊重要意义。当盆底组织受到损伤出现病理变化时盆腔脏器乃至相应器官的生理状态及功能发生病理改变，盆腔脏器（下尿路、生殖道、下消化道等）出现功能障碍，患者出现系列临床相关症状，该类疾病称之为女性盆底功能障碍性疾病。主要包括盆腔器官脱垂(pelvicorganprolapse,POP)、压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)、粪失禁（fecalincontinence,FI）和性功能障碍（sexualdysfunction）女性盆底功能障碍性疾病(pelvicfloordysfunction,PFD)是中老年女性常见病,总的发病率约为40%。目前该类疾病的研究已形成新学科:妇科泌尿学和女性盆底重建外科PFD主要表现：尿液储存及排泄障碍、盆腔脏器脱垂、慢性盆腔痛、粪的储存及排泄障碍、性功能障碍随着年龄的增长而上升，每增长1岁，POP的患病风险增加约40%。盆底解剖：骨盆--盆底解剖耻骨宫颈筋膜（PCF）－支持结构，从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环，对阴道顶及前壁提供被动支持；直肠阴道筋膜（RVF）－支持结构，从会阴体到提肌板呈片状延伸在直肠侧柱之间附着于子宫骶骨韧带并围绕着子宫颈，对阴道顶及后壁提供被动支持；子宫骶骨韧带（USL）－悬吊结构，起自骶椎S2、S3、S4,止于子宫颈环的后面

对子宫及阴道顶提供被动支持；盆筋膜腱弓（ATFP）－悬吊结构，起源于耻骨联合处PUL的正上方止于坐骨棘，将阴道悬吊于骨盆侧壁，提供侧方支持。耻骨尿道韧带（PUL）－悬吊结构，起源于耻骨联合背面的下端，呈扇形下降，其中间部分附着在尿道中段，侧方与耻骨尾骨肌和阴道壁附着。固定结构：会阴体、会阴隔膜及其相关肌肉肛门外括约肌（EAS）RVF维持尿道、阴道和肛门末端的稳定。子宫颈环－盆底筋膜连续的汇集点，对阴道顶提供被动支持。盆底解剖的新认识－3个水平理论在水平方向上将阴道支持轴分为3个水平。第一水平(level1):顶端悬吊支持(suspension)。由侧方子宫骶韧带(sacrospinousligament)向中间与宫颈周围环(pericervicalring)连接，即由骶韧带-子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3,是盆底最主要的支持力量。第二水平(level2):侧方水平支持(lateralattachment)。直肠阴道筋膜(rectovaginalfascia)、耻骨宫颈筋膜(pubocervicalfascia)向两侧与盆筋膜腱弓(arcustendineusfasciapelvis,ATFP)相连，即由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成的白线和直肠阴道筋膜及肛提肌(levatorani)水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；第三水平(level3):远端融和支持(distalfusion)。耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，在会阴中心腱与会阴体近段融合，支持尿道远端。盆底解剖的新认识－3盆腔理论有学者按垂直方向将盆底分为前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道；中盆腔：阴道穹窿、子宫；后盆腔：阴道后壁、直肠。将脱垂量化到盆腔的各个部分前盆腔

前盆腔功能障碍：阴道前壁脱垂,可伴有尿道及膀胱脱垂。阴道前壁松弛可发生在阴道下段,即膀胱输尿管间嵴的远端,称前膀胱脱垂,也可发生在阴道上段,即输尿管间嵴的近端,也称后膀胱脱垂。临床上2种类型的脱垂常同时存在。前膀胱脱垂与压力性尿失禁密切相关,后膀胱脱垂为真性膀胱脱垂,与压力性尿失禁无关,但重度膀胱脱垂可出现排尿困难,掩盖压力性尿失禁的症状,需复位脱垂组织后才能明确诊断。选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。前盆腔主要的结缔组织结构是耻骨尿道韧带、尿道吊床和尿道外韧带。这些结构协同作用关闭尿道,这些结构中任何一处的缺陷都需要纠正。中盆腔中盆腔结构功能障碍：以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠脱垂、子宫直肠陷窝疝形成为特征。

阴道穹窿和子宫的主要支持结构是主骶韧带复合体及与其相连的耻骨宫颈筋膜。耻骨宫颈筋膜为一层宽阔的膜状结构,延展于膀胱颈和宫颈环或子宫切除残端瘢痕之间。通常认为这是阴道最难修复的部分,因为在腹压及重力作用下本身就存在脱垂倾向。后盆腔

后盆腔结构功能障碍：主要表现为直肠脱垂和会阴体组织的缺陷。其主要的支持结构是直肠阴道筋膜、会阴体和肛门外括约肌。吊床理论(thehammocktheory)Delancey于1994年提出。尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构呈吊床样(hammock)向膀胱颈和尿道近端的有效传导，肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。如果这一支撑结构被破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，将会发生SUI。盆底整体理论Petros和Ulmsten于1990年提出。主要通过三种方式：

(1)向前耻尾肌托起阴道前壁压迫尿道；(2)膀胱颈被以阴道为基础的向后向下的收缩所关闭；(3)盆底肛提肌板在自主控制下，向上牵拉“吊床”(hammock)结构，关闭膀胱颈。阴道前壁的缺陷导致这些力量的消散，不能有效地维持腹压增加时的尿道闭合压，继而产生SUI。控制膀胱尿道开合的主要解剖结构与尿自控相关的主要结缔组织结构:尿道外韧带（EUL固定尿道外口）、尿道下阴道（吊床：关闭尿道）、耻骨尿道韧带（PUL固定肌力）控制膀胱尿道开合的主要解剖结构：盆底主要的三种定向肌力：耻骨尾骨肌（PCM）向前；提肌板（LP）向后；肛门纵肌（LMA）向下膀胱底的牵拉感受器及中枢抑制机制盆底肌肉双重功能：从下方支持阴道、膀胱和肠，定向收缩使器官关闭和开放。向后牵拉使管道开放,从而降低内腔阻力,方便排泄；向前牵拉使管道关闭,从而增加内腔阻力,有利关闭。放射线学研究证实了盆底三种功能状态时,结缔组织的张力与肌肉的牵拉结果：静息时关闭，三种肌肉牵拉，组织内在弹性与肌肉慢颤纤维收缩的结果；用力时关闭，三种肌肉快颤纤维收缩的结果，牵拉效果明显；排尿时开放，前部肌肉松弛，向后、向下肌力牵拉的结果10.PUL松弛--后部肌力失活，不能伸展尿道；前部肌力失活，用力时不能关闭吊床-SUI膀胱过早活动--阴道松弛造成的外周神经控制机制失衡；膀胱排空异常--膀胱膨出引起的

机械学开放机制失衡脱垂和大多数的盆底症状（例如压力性、急迫性尿失禁，肠和膀胱的异常排空、某些类型的盆腔疼痛）主要原因是：不同原因引起的阴道及其支持韧带松弛，是结缔组织改变

的结果。分娩结合衰老是韧带松弛的主要原因。盆底功能障碍性疾病的诊断：症状：下尿路症状（LUTs）：各种类型尿失禁:SUI为主；尿频、尿不尽感；膀胱出口梗阻；排尿困难、不同程度尿潴留；临床上SUI常与POP合并存在，SUI患者60％

有不同程度的POP。脏器脱垂（POP）症状：阴道口有组织物脱出或堵塞，脱垂程度增加，自觉症状越明显；盆腔压迫感和坠胀感；脱垂组织出现疼痛、糜烂、出血；POP患者常见临床特征：自觉阴道肿物脱出、尿失禁、尿频、下腹坠胀、尿不尽、便秘。POP合并SUI轻度POP：多伴有SUI；重度POP：SUI减少（症状被掩盖）；Bump等：36%-80%重度POP患者潜在SUI

如何鉴别有潜在SUI的POP患者？平卧咳嗽或坐起时有漏尿现象；一旦站起来则无明显尿液溢出；越下蹲排尿困难明显。POP合并尿道梗阻Ⅰ或Ⅱ期：尿道梗阻4%；Ⅲ或Ⅳ期：尿道梗阻58%；尿道梗阻：通常合并膀胱排空困难，表现为排尿延迟、尿频或无法排空小便；患者需要特殊体位或将脱垂器官还纳才能排尿。SUI的评估：尿失禁病史尿垫试验体检排尿日记膀胱尿道造影尿动力学检查POP评估：治疗SUI治疗原则：手术及非手术轻、中度SUI（1、2度）Kegel盆底肌锻炼等非手术治疗

中、重度SUI（3、4度）尿动力学检查后手术治疗POP治疗原则：手术及非手术I度Kegel盆底肌锻炼等非手术治疗；Ⅱ度以上手术治疗非手术治疗--盆底功能康复技术盆底肌肉训练（kegel训练）；生物反馈辅助的盆底肌肉训练；低频电刺激；膀胱训练（行为治疗）；家庭功能康复器盆底肌肉训练（kegel训练）目的：加强盆底肌肉，改善尿道、肛门括约肌的功能

适应症：轻、中度尿失禁；轻度子宫、膀胱、直肠脱垂；术前术后的辅助治疗；性功能阻碍；产后盆底康复；无副作用及并发症手术治疗SUI：尿道中段“无张力”悬吊带手术明显优于传统手术已成为抗尿失禁的一线手术简单、微创、不进腹；手术后不需留置尿管；手术后几乎无疼痛；手术后很快即能恢复正常活动；尚可用于治疗ISD引起的SUI；疗效明显而持久尿道中段无张力悬吊带手术及解剖切口：尿道中段出口定位：插入蝶形导引杆：网带张力的调整：15.POP治疗仍以手术为主手术应达到的目的：解剖及功能的维持与恢复

缓解症状；治疗盆腔支持组织的缺陷；维持或改善内脏及性功能；防止盆腔支持缺陷；防止再次的盆底重建；手术效果应持久16.盆底手术4R原则：维持（Retain）、重建结构（Reconstructon）、替代（Replacmeet）、再生（Regeneration)17．Avault手术操作要点术前处理：剃去或剪去耻骨和外阴的毛发、用合适的消毒剂清洁整个手术区域、阴道消毒准备、剃去或剪去耻骨和外阴的毛发手术体位：截石位，臀部稍稍露出手术台边缘，大腿弯曲与台面接近90度并外展分离：3步走第一步：水分离，形成组织间隙，阴道壁上夹持2把Allis钳，向后推膀胱使产生潜在组织间隙，阴道表皮不应有“风团样”痕迹，否则说明分离层面过浅。术者必须确认分离到真正的膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙（全层分离）。切口为3-5cm，尽量保证切口不要过大，避免阴道顶端切口。分离太薄的标志：-出血过多(如果出血过多，分离可能过浅)-阴道壁出现发白-注射或分离时阻力过大第二步：手指分离第三步：剪刀分离前路网片在尿道口水平闭孔前内侧缘定位，做小切口，插入穿刺针。插入穿刺针，使其穿过闭孔并在距盆筋膜腱弓耻骨端约1cm处穿出。注意：盆腔内的手指用于保证穿刺针路径正确，并保护下泌尿道。同时可以保证其与周围细小组织无粘连。穿过闭孔膜后，手柄应轻提起，向内侧用力，使穿刺针沿骨盆方向穿刺。注意：为准确定位针尖位置，手柄可左右晃动以使术者可准确触摸到针尖位置后路网片植入：肛门外3cm，下3cm处做皮肤切口。穿刺针在肛提肌平面下走行。继续进针，直到穿刺针到达骶棘韧带外侧面距坐骨棘约2cm处。网片调整：松松地放置，通常不可能“太松”；先缝合阴道和恢复位置，再调整网片的臂部；移出导管时固定住网片的臂部。手术关键：三大步调整、恢复；三步分离；穿刺、固定术后处理：尿管引流通畅、卧床、大便、阴道会阴、出院指导七、剖宫产手术及相关知识1、女性内生殖器解剖；妊娠的概念；剖宫产的适应症、禁忌症、手术步骤、并发症及防治；妊娠合并子宫肌瘤的处理；产科子宫切除手术2、女性内生殖器解剖(局解p160)宫颈

宫颈上端与峡部相连，称解剖学内口。在其稍下方，宫腔粘膜开始转变为宫颈粘膜，称组织学内口。

子宫峡部：宫体与宫颈相连部。非孕期约1cm,上端为解剖学内口，下端为组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7～10cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分。

宫颈管粘膜为高柱状上皮，宫颈阴道部被覆复层鳞状上皮

宫颈阴道部：宫颈下端伸入阴道的部分。子宫大小：长7-8cm、宽4-5cm、厚2-3cm.(记忆3-5-7）

子宫体：1、浆膜层：为被覆宫体的盆腔腹膜。在子宫前面，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面，形成直肠子宫陷凹；2、肌层：非孕时厚约0.8cm，“外纵内环中交叉”（捏紧拳头止血）。3、内膜层子宫内膜层：功能层：表面2/3，致密层和海绵层，受卵巢性激素影

响，发生周期变化而脱落。基底层：内1/3，不受卵巢性激素影响，不发生周期变化。卵巢实质分为皮质和髓质，皮质由大小不等的各级发育卵泡、黄体等组织组成；髓质由疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管等组织构成。妊娠：是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。妊娠全过程平均约38周，是非常复杂、变化极为协调的生理过程。妊娠期全过程从末次月经的第一天开始计算，孕龄为280日，即40周。

临床上分为3个时期：早期妊娠（firsttrimester）：停经开始到13周末中期妊娠（secondtrimester）：14周到27周末晚期妊娠（thirdtrimester）：第28周及其后分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。早产：妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产。足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产;过期产：妊娠满42周及其后分娩称过期产。3.剖宫产的指征（一）剖宫产术的指征有两大类：绝对性指征与相对性指征。a、头盆不称是剖宫产的主要原因之一①重度骨盆狭窄；②骨盆严重畸形；③轻度骨盆狭窄试产失败；④相对过大胎儿；b、胎儿因素①胎儿窘迫②珍贵儿、巨大儿③胎儿发育受限④双胎胎头嵌顿：第一胎横位或臀位而第二胎头位⑤联体儿。c、胎位异常①横位；②臀位：胎儿体重≥3500g、早产儿有存活能力者、足先露或膝先露。③额先露、面先露d、软产道异常①瘢痕子宫：前次剖宫产术后、子宫肌瘤剔除术后，双子宫畸形吻合术后，III度会阴裂伤修补术后②软产道畸形：如阴道完全性横膈、阴道纵隔伴胎位异常、双子宫未孕子宫阻塞产道或妊娠子宫扭转③子宫因素：病理性缩腹环或子宫先兆破裂④外阴因素：严重的外阴水肿不能消除者、严重的外阴阴道静脉曲张⑤软产道相关肿瘤：卵巢肿瘤或子宫下段和宫颈部肌瘤阻碍分娩者、妊娠并子宫颈癌者、直肠或盆腔肿瘤使分娩受阻者。e、产力异常①宫缩乏力致滞产，②宫缩不协调，治疗无效；③强直性子宫收缩短时间内不能纠正，且出现胎儿窘迫者。f、妊娠并发症:重度子痫前期、子痫者，合并心衰、肝肾功损伤者

g、妊娠晚期出血者：①胎盘早剥②前置胎盘；③胎盘边缘血管破裂④胎盘血管前置。h、脐带异常：①脐带脱垂，胎儿仍存活者；②脐带先露，估计破膜后脐带脱垂不可避免者；③脐带过短，影响胎先露下降或出现胎儿窘迫。

i、其他：过期妊娠引产失败或短时间内试产无进展、其他异常生产①多次难产或死产;②前次剖宫产术后感染、出血；③阴道助产失败，胎儿仍存活。4、宫产术禁忌症多属相对性

母体方面①孕妇一般情况极差或合并严重的内、外科疾患，②宫腔或腹壁严重感染，且已具备阴道分娩条件者。

胎儿方面①严重胎儿宫内窘迫②严重畸形胎儿③死胎不需立即产出胎儿者

但严重的产道异常、胎盘早剥或前置胎盘出血多，短时间不能经阴道分娩、子宫破裂等情况死胎仍应行剖宫产。5、子宫下段剖宫产手术操作要点（一）、切开腹壁打开腹腔下腹正中纵形切口操作要点：切开皮肤和皮下脂肪；切开腹直肌前鞘和分离腹直肌；打开腹膜下腹横切口操作要点：切口的位置；钝性撕开皮下脂肪；钝性撕开腹直肌前鞘；提起腹直肌前鞘上緣；锐性游离腹直肌前鞘与腹直肌附着处；在腹白线处分离腹直肌并向两侧拉开腹直肌暴露腹膜；提起腹膜打开腹腔（二）、暴露和切开子宫下段；（三）娩出胎儿及胎盘；（四）、缝合子宫及关腹6、剖宫产术的并发症及防治

术中并发症：仰卧位低血压；子宫异常出血（子宫切口出血；子宫切口延裂及血管破裂出血；宫腔表面局部出血；子宫收缩乏力性出血；胎盘粘连或植入出血；凝血机制障碍性出血。）；脏器损伤（膀胱损伤、输尿管损伤）羊水栓塞；新生儿损伤（主要是皮肤切伤和骨折。）术后并发症1、剖宫产术后切口感染：伤口感染多为患者自身皮肤表面的细菌所至严格无菌操作、防止羊水外溢、腹壁缝合对合不留死腔；2、子宫切口血肿规范操作，缝合切口顶端外侧0.5-1CM，打结牢靠。3.子宫切口愈合不良①全身因素：如组织再生能力、存在引起子宫切口感染的因素等。②切口部位：子宫下段横切口由于子宫体部各类切口，但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合。③操作：应轻柔、迅速、准确，缝合的松紧及疏密应适度。④缝线技巧处理时应加强支持治疗，清创或扩创、清除坏死组织后再缝合，对瘘已形成致大出血者可考虑子宫切除。4.剖宫产术后晚期出血：指手术分娩24小时后，在产褥期内发生的大出血，一般发生在术后2~6周，多数在术后10~19天内。原因：①胎盘附着部位复旧不全②子宫切口愈合不良或感染裂开③胎盘、胎膜残留出血④子宫内膜炎处理:全身支持治疗+宫缩剂+抗生素防感染对疑有胎盘、胎膜残留时治疗+清宫术(3~5天后)。5.肠梗阻麻痹性肠梗阻:由于手术麻醉和术后镇痛，影响肠蠕动恢复；机械性肠梗阻:为增大子宫影响肠管正常排列位置或术后粘连治疗应静脉补液、纠正电解质紊乱和酸碱失衡，控制炎症和胃肠减压。保守治疗无效或病情加重，应尽早剖腹探查，解除机械性肠梗阻的原因。6.盆腔、下腔静脉血栓栓塞增加妊娠期血液呈高凝状态，纤维蛋白原升高；增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉血液回流，易形成静脉血栓。剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢；手术操作损伤血管壁、术后产妇卧床时间相对较长，肢体活动少，静脉输液时间较，下肢静脉血栓形成。7、子宫内膜异位症腹壁切口瘢痕处宫内膜异位症：剖宫产时子将微小的子宫内膜碎片遗留种植于腹壁切口关于缝合子宫切口是否同时缝合子宫内膜的问题说法不一：多数学者主张缝合子宫切口时不穿透内膜层，少数认为即使将子宫内膜缝入子宫切口内也不会发生子宫内膜异位症。治疗：手术，术后药物治疗三个月防止遗留微小病灶复发。7、手术的难点与技巧1、胎儿娩出困难：最多见原因：麻醉效果、切口选择、胎儿大小、胎位异常、胎头深陷、胎头高浮2、出血多时手取胎盘的技巧：加强宫缩再取胎盘、防止出血严格掌握手术指征、完善术前各项准备、腹壁切口大小适中、娩胎儿前尽量吸尽羊水、胎头及胎盘娩出应稍慢、子宫切口缝合时需要在两顶端外侧1cm左右以、免遗漏退缩的血管8、妊娠合并子宫肌瘤(妇产科p310)子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁妇女，20岁以下少见按肌瘤生长部位分两类:子宫体肌瘤(90%)、子宫颈肌瘤(10%)根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：肌壁间肌瘤(60%~70%)浆膜下肌瘤(20%)

黏膜下肌瘤(10~15%)各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤肌瘤变性：肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性，

常见5种：1.玻璃样变（hyalinedegeneration）：透明变性——最常见2.囊性变（cysticdegeneration）3.红色变（reddegeneration）:多见于妊娠期或产褥期。发生机制尚不明确，患者常有急性腹痛、发热，检查发现肌瘤迅速增大。4.肉瘤样变（sarcomatouschanges)发生率约0.4%~0.8％左右多见于年龄较大的患者5.钙化（degenerationwith

calcification）多见于血供不足的肌瘤诊断：孕前的体检妊娠期腹部触诊时发现子宫大于停经月份或子宫呈不对称性增大妊娠期超声检查以及剖宫产时发现子宫肌瘤合并妊娠对妊娠各时期均可能产生不良影响：与肌瘤的大小、位置、数

目、宫腔形态有关1.不孕不育：2.流产、早产：3.胎盘、胎位异常：4.胎膜早破：5.产前出血：6.妊娠期肌瘤性疼痛综合征：黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产肌壁