2024年卫生院院内感染管理制度（六篇）

第10页共10页2024年卫生院院内感染管理制度脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作的患者，无需进行预防性抗生素使用。（三）针对风湿性心脏病或先天性心脏病患者，手术前后可考虑预防性使用抗生素，以预防感染性心内膜炎的发生。在流行性脑膜炎流行期间，若无法使用磺胺类药物，可酌情考虑采用其他类型的抗生素以减少带菌者数量。（四）外科手术的预防性用药原则在于，主要针对手术过程中预计会出现的严重组织损伤、手术时间长或疑有细菌污染的情况。对于身体衰弱、免疫力低下且对院内感染易感的患者，术前预防性使用抗生素可提升手术期间血药浓度，从而有效控制可能的细菌侵入。十二、在一般感染情况下，抗生素的使用应持续至患者体温恢复正常或症状消失后的72至96小时，方可停药。对于急性感染患者，若在接受抗生素治疗后24至48小时内临床疗效不显著，则应根据药敏试验结果，选用其他敏感药物进行治疗。十三、为防止抗生素过敏反应的发生，在使用β-内酰胺类（如青霉素类、头孢菌素类）抗生素前，必须详细询问患者的过敏史，并进行皮内试验。而氨基糖苷类抗生素，除非有特定指征，否则一般不需进行皮内试验。突发公共卫生事件报告程序和管理制度为深入贯彻实施《突发公共卫生事件应急条例》，有效预防、迅速控制和消除突发公共卫生事件的危害，切实保障公众身体健康与生命安全，明确医疗机构及医务人员的责任与义务，特制定以下突发公共卫生事件报告程序和管理制度。一、报告范围与程序突发公共卫生事件（简称“突发事件”）是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒等严重影响公众健康的事件。当出现以下情形之一时，医务人员及其所在科室应立即通过电话向医院感染管理部门报告，节假日期间则报告至总值班：1.发生或可能发生传染病或院内感染暴发、流行的；2.发生或发现不明原因的群体性疾病的；3.发生传染病菌种、毒种丢失的；4.发生或可能发生重大食物和职业中毒事件的。医院感染管理部门或总值班应在接报后最短时间内（通常不超过2小时），通过有效通讯方式向县疾病预防控制中心报告，并同时通知院长及院内相关部门，以确保应急工作的迅速响应、人员疏散、消毒隔离、防护措施的落实、现场保护、调查取证及医疗救治等工作的顺利进行。二、管理制度（一）基本原则突发事件应急处理各相关部门应遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则。在院内应急领导小组的统一领导下，按照行政领导的分级管理体系，构建应急管理网络，明确各级管理人员及相关人员的职责与权力，确保各项应急工作的顺利执行。同时，加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，立即启动院内应急系统。（二）实行首诊医院、首诊医生负责制，按照法律要求履行职责。（三）各相关部门应优先保障突发事件应急处理所需的合格通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械及防护用品等物资的调配与储备，确保后勤保障工作的顺利进行。同时，服从上级卫生主管部门的统一指挥。（四）严禁任何单位和个人隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报突发事件信息。（五）在应急领导小组的统一指挥下，各专业及相关人员应为因突发事件致病的人员提供及时有效的医疗救护和现场救援服务。对就诊病人必须接诊治疗，并详细记录病历；对需转送的病人，应按规定将病人及其病历记录复印件转送至接诊或指定的医疗机构。同时，配合卫生行政主管部门进入现场进行调查、采样、技术分析和检验工作，不得拒绝。（六）对于在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人及疑似病人和传染病病人的密切接触者，有权要求其在采取医学措施时予以配合。对拒绝配合的，可报请公安机关依法协助强制执行。（七）依据《传染病防治法》及其《实施办法》等相关法律法规的要求，对传染病要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，以切断传播途径并防止扩散。同时，严格执行消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护工作以防止交叉感染和院内感染的发生；并对污物、污水进行无害化处理。（八）对参与突发事件应急处理的医疗卫生人员将给予适当补助和保健津贴；对作出贡献的人员将给予表彰和奖励；对因参与应急处理工作而致病、致残或死亡的人员将按照国家有关规定给予相应的补助和抚恤。（九）对于未履行报告职责、隐瞒缓报或谎报信息、未及时采取控制措施、未履行监测职责、拒绝接诊病人或拒不服从应急处理指挥部调度的单位和个人将依据情节轻重给予相应处罚。2024年卫生院院内感染管理制度（二）在医疗实践中，针对特定患者群体如脑血管意外、糖尿病患者及接受侵袭性操作者，预防性使用抗生素并非必要。（三）对于罹患风湿性心脏病或先天性心脏病的病人，其手术前后的抗生素预防性使用是合理的，旨在降低感染性心内膜炎的风险。在流行性脑膜炎流行期间，若无法使用磺胺类药物，可考虑其他种类的抗生素以减少带菌者数量。（四）外科手术中，抗生素的预防性应用主要针对那些手术创伤严重、手术时间长或疑似受细菌污染的情况。对于体质虚弱、免疫力低下且对院内感染易感的病人，术前预防性用药可提升抗生素在手术过程中的血药浓度，从而更有效地控制可能的细菌侵入。在一般感染的治疗中，抗生素的使用应持续至患者体温恢复正常或症状完全消失后的72至96小时。对于急性感染采用抗生素治疗而疗效不显著的病人，应在用药后24至48小时内根据药敏试验结果调整治疗方案，选用其他敏感药物。为预防抗生素过敏反应，使用β-内酰胺类（包括青霉素类、头孢菌素类）抗生素前，必须严格询问患者过敏史并进行皮内试验。而氨基糖苷类抗生素，除非有特别指征，通常无需进行皮内试验。突发公共卫生事件报告程序和管理制度为深入贯彻执行《突发公共卫生事件应急条例》（国务院第376号令），我们旨在有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保护公众健康与生命安全，并明确医疗机构及医务人员的责任与义务。特制定以下报告程序和管理制度：一、报告范围与程序突发公共卫生事件，简称突发事件，是指突然发生、对社会公众健康构成严重威胁或可能造成严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒等事件。当发生以下情形时，医务人员及所在科室应立即通过电话向医院感染管理部门报告，节假日期间则报告总值班：1.传染病或院内感染暴发、流行的可能或已发生情况；2.不明原因的群体性疾病的出现或疑似出现；3.传染病菌种、毒种的丢失事件；4.重大食物和职业中毒事件的可能或已发生情况。医院感染管理部门或总值班应在接报后最短时间内，通过高效通讯手段，在2小时内向县级疾病预防控制中心报告，并同时通知院长及院内相关部门，确保应急响应工作的顺畅进行，包括上下联络、人员疏散、消毒隔离、现场保护、调查取证及医疗救治等。二、管理制度1.基本原则：遵循预防为主、常备不懈的方针，实行分级负责、反应迅速、措施果断的应急工作原则。在院内应急领导小组的统一领导下，构建应急管理网络，明确各级管理人员和相关人员的职责与权力，确保应急工作的顺利执行。强化法制观念，依法应对突发事件。一旦发生，立即启动应急系统。2.首诊负责制：按照法律法规要求，实行首诊医院、首诊医生负责制。3.物资保障：确保应急处理所需的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械及防护物品等物资的充足调配与储备，为后勤保障工作提供坚实支持。服从上级卫生主管部门的统一指挥。4.信息报告：严禁任何单位和个人隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报突发事件信息。5.医疗救治：在应急领导小组的统一指挥下，各专业及相关人员应迅速响应，为突发事件中的病患提供及时有效的医疗救护和现场救援。对就诊病人必须接诊治疗，并详细记录病历；需转送的病人，应按规定将病人及其病历记录复印件转送至指定医疗机构。配合卫生行政主管部门进行现场调查、采样、技术分析及检验工作。6.强制隔离与治疗：对于需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人及传染病病人密切接触者，有权要求其配合医学措施。对于拒绝配合者，应报请公安机关依法协助强制执行。7.传染病防控：严格按照《传染病防治法》及其《实施办法》等相关法律法规要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止疫情扩散。同时，严格执行消毒隔离、医院感染控制等制度和措施，加强人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，并妥善处理污物、污水。8.激励与惩处：对参与突发事件应急处理的医疗卫生人员给予适当补助和保健津贴；对作出贡献的人员给予表彰和奖励；对因参与应急处理工作而致病、致残、死亡的人员按国家规定给予相应补助和抚恤。对于未履行报告职责、隐瞒或谎报信息、未及时采取控制措施、未履行监测职责、拒绝接诊病人或拒不服从应急处理指挥部调度的单位和个人将依据情节轻重给予相应处罚。2024年卫生院院内感染管理制度（三）对于瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，预防性使用抗生素并非必要措施。（三）针对风湿性或先天性心脏病患者，在手术前后可预防性使用抗生素，以防范感染性心内膜炎的发生。在流行性脑膜炎流行期间，为减少带菌者数量，若无法使用磺胺类药物，可考虑采用其他类型的抗生素作为替代。（四）外科手术的预防性用药策略旨在应对手术中组织损伤严重、手术时间长或疑似受细菌污染的情况。对于体质虚弱、免疫功能低下且易患院内感染的患者，术前预防性使用抗生素可提升手术过程中的血药浓度，从而更有效地控制细菌侵入。关于抗生素的使用时长，一般感染情况下，建议用药至体温恢复正常或症状消失后的72至96小时再行停药。对于急性感染患者，若采用抗生素治疗后24至48小时内未见显著临床疗效，则应根据药敏试验结果调整用药方案，选用更为敏感的药物。为防止抗生素过敏反应的发生，使用β-内酰胺类（如青霉素类、头孢菌素类）抗生素前，必须详细询问患者的过敏史，并进行皮内试验以确认安全。而氨基糖苷类抗生素，除非有特定指征，否则通常无需进行皮内试验。突发公共卫生事件报告程序和管理制度为深入贯彻《突发公共卫生事件应急条例》（____第3____号令），有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，切实保障公众健康与生命安全，并履行医疗机构及医务人员的职责与义务，特制定以下报告程序和管理制度。一、报告范围与程序突发公共卫生事件（简称突发事件）涵盖突然发生、可能造成或已造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒等事件。当发生以下情形之一时，医务人员及所在科室应立即通过电话向医院感染管理办公室报告（节假日则报总值班）：1.传染病或院内感染暴发、流行的；2.不明原因的群体性疾病的；3.传染病菌种、毒种丢失的；4.重大食物和职业中毒事件。接到报告后，院感办或总值班应迅速通过最快捷的通讯方式，在2小时内向县级疾病预防控制中心报告，并同时通知院长及院内相关部门，以确保应急工作的顺利进行，包括联络沟通、人员疏散、消毒隔离、防护、现场保护、调查取证及医疗救治等。二、管理制度（一）基本原则遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则。在院内应急领导小组的统一领导下，依据行政领导的分级管理体系，构建应急管理网络，明确各级管理人员及相关人员的职责与权力，确保各项应急工作的顺利执行。同时，加强法制观念，依法应对突发事件，一旦事件发生，立即启动应急系统。（二）首诊负责制依据法律要求，实行首诊医院、首诊医生负责制。（三）物资保障各相关部门应确保突发事件应急处理所需的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械及防护物品等物资的充足调配与储备，为后勤保障工作提供坚实支持。同时，服从上级卫生主管部门的统一指挥。（四）信息报告严禁任何单位和个人隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报突发事件信息。（五）医疗救治在应急领导小组的指挥下，各专业及相关人员应为因突发事件致病的人员提供及时的医疗救护和现场救援服务。对就诊病人必须接诊治疗，并详细记录病历信息；对需转送的病人，应按规定将病人及其病历记录复印件转送至接诊或指定的医疗机构。同时，应积极配合卫生行政主管部门进行现场调查、采样、技术分析及检验工作。（六）强制隔离与治疗对于在突发事件中需接受隔离治疗、医学观察的病人及疑似病人和传染病病人的密切接触者，有权要求其配合采取医学措施。对于拒绝配合者，可报请公安机关依法协助强制执行。（七）传染病防控依据《传染病防治法》及其《实施办法》等相关法律法规要求，对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗以切断传播途径并防止扩散。同时严格执行消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施以保障人员安全并防止交叉感染和院内感染的发生；做好污物及污水的无害化处理工作。（八）人员激励与责任追究对于参与突发事件应急处理的医疗卫生人员将给予适当的补助和保健津贴；对于作出突出贡献的人员将给予表彰和奖励；对于因参与应急处理工作而致病、致残或死亡的人员将按照国家有关规定给予相应的补助和抚恤。对于未履行报告职责、隐瞒或谎报信息、未及时采取控制措施或拒绝接诊病人等违规行为将依据情节轻重给予相应处罚。2024年卫生院院内感染管理制度（四）对于瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作的患者，无需预防性使用抗生素。三、针对风湿性或先天性心脏病患者，手术前后预防性使用抗生素是必要的，旨在防止感染性心内膜炎的发生。在流行性脑膜炎流行期间，若无法使用磺胺类药物，可考虑采用其他抗生素以减少带菌者数量。四、外科手术中，若手术涉及严重组织损伤、手术时间长或疑似细菌污染，需进行预防性抗生素用药。对于身体衰弱、免疫力低下且易感院内感染的患者，术前预防性用药可提升手术期间抗生素的血药浓度，从而有效控制细菌侵入。十二、一般感染时，抗生素的使用应持续至体温正常或症状消失后72至96小时再停药。对于急性感染采用抗生素治疗的病人，若用药后24至48小时临床疗效不显著，应根据药敏试验结果选用其他敏感药物。十三、为防止抗生素过敏反应，使用β-内酰胺类（如青霉素类、头孢菌素类）抗生素前，必须询问患者过敏史并进行皮内试验。对于氨基糖苷类抗生素，除非有特殊指征，一般使用前不进行皮内试验。突发公共卫生事件报告程序和管理制度为严格执行《突发公共卫生事件应急条例》，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众健康与生命安全，特制定以下报告程序和管理制度。一、报告范围和程序突发公共卫生事件（简称突发事件）包括突然发生、造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒等。出现以下情形之一时，医务人员及所在科室应立即电话报告院感办，节假日则报总值班：1.发生或可能发生传染病或院内感染暴发、流行的；2.发现不明原因的群体性疾病的；3.发生传染病菌种、毒种丢失的；4.发生或可能发生重大食物和职业中毒事件的。院感办或总值班应在最短时间内（通常为2小时内）向县疾病预防控制中心报告，并通知院长及院内相关部门，确保应急工作的顺利进行。二、管理制度1.基本原则：遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则。在院内应急领导小组的统一领导下，建立应急管理网络，各级管理人员和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。2.首诊医院、首诊医生负责制：按照法律要求实行。3.物资保障：确保突发事件应急处理所需的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备。4.信息报告：任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。5.医疗救治与记录：对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，按规定转送至接诊或指定医疗机构。6.配合调查：配合卫生行政主管部门进行现场调查、采样、技术分析和检验。7.隔离治疗与配合：要求需隔离治疗、医学观察的病人等配合采取医学措施；拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行。8.传染病防控：按《传染病防治法》及相关法律法规要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。9.奖惩机制：对参与应急处理的人员给予适当补助和保健津贴；对作出贡献的人员给予表彰和奖励；对因参与应急处理工作致病、致残、死亡的人员给予相应补助和抚恤。对未履行报告职责、隐瞒、缓报或谎报等行为将依据情节轻重给予处罚。2024年卫生院院内感染管理制度（五）一、对无菌液及无菌物品，若需继续使用，应确保在无菌状态下保持____小时有效。二、实施一人一针一管制的治疗注射原则，包括皮试。使用后的针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送至供应室统一处理。三、体温计需在有效消毒液中浸泡后冲洗，甩干备用。四、取用无菌物品时，需使用无菌持物钳或无菌镊子。镊子与消毒容器配套使用，一容器一器械，浸泡液面应位于容器的1/2-2/3处，且需定期更换和消毒，并注明日期。五、特殊感染及乙肝hbsag(+)病人所用的针头、针管、输液器等应单独处理，采取双层消毒措施。六、监护室内应保持安静、舒适的隔离环境，以确保病人休息，防止交叉感染。七、监护室内谢绝家属探视，特殊情况需与工作人员沟通。工作人员进入需更换拖鞋，衣帽整洁，严格遵守无菌操作规程。感冒及其它传染病者不得参与特护工作，非工作人员禁止入内。八、监护室每日使用1.200的“84”消毒液擦拭地面，每日进行紫外线空气消毒，每月进行一次空气培养。九、每日检查治疗包有效期、器皿及用物，每周进行一次大消毒。十、各类穿刺导管的放置期限不超过三天。穿刺处皮肤在保留穿刺管期间，每日使用____%碘酊消毒后以无菌纱布覆盖。十一、各类输液胶管、引流瓶每日更换。各种引流管、吸痰导管、导尿管使用后均需双层消毒再使用。十二、呼吸机管道需在1.200的“84”消毒液中浸泡____分钟后使用。停用时需清洁干燥备用。十三、严格交接班，保持室内整洁，物品归位，账物相符。当班用物清洁处理，缺少药品及物品应及时补充。十四、爱护公共设施，各班需记录所用仪器性能，发现故障及时维修，做好备用工作。十五、手术室应区分非无菌区、相对无菌区和无菌区。十六、手术间应明确无菌间和有菌间，如空间有限，应先进行无菌手术，再进行污染手术。十七、感染和特异性感染手术，所用器械、敷料等需严格消毒处理，不得混用，并需标识。手术后需对手术间地面和空气进行严密消毒。十八、手术室的洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套及手术配合均需符合无菌操作要求。十九、巡回护士进行治疗注射、拿放无菌物品时，需符合无菌标准。二十、无菌包及无菌容器中的消毒液需专人定期消毒或更换，尽量减少使用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等需高压蒸汽消毒。二十一、工作人员应熟悉各种消毒液的浓度和使用方法，根据效能定期检测。二十二、经常开启的无菌盒每周需重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包过期后需重新灭菌。二十三、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员进行细菌培养，并做好记录。二十四、使用紫外线杀菌灯消毒时，应记录时数并监测紫外线强度。二十五、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时进行清洁消毒工作，定期进行空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过____个/m³。二十六、手术室无菌物品应设专门的无菌敷料室存放，所有物品需注明消毒、灭菌日期。二十七、高压灭菌物品可存放7天，过期需重新灭菌。煮沸消毒和化学消毒物品，存放时间限____小时。二十八、已打开的无菌物品和容器仅限____小时内使用，不可再放回无菌敷料室。二十九、无菌敷料室每日擦拭柜架和地面____次，定期消毒并进行空气培养，细菌总数不超过____个/m³，以防污染无菌物品。三十、无菌敷料室应专人管理，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于____%酒精中，____分钟后使用。三十一、每月对无菌物品进行一次监测，确保灭菌合格率达到____%。三十二、特殊感染病人使用的敷料、器械需双层消毒后放入无菌室。三十三、特殊手术应在专门手术间进行，并有明显标识。三十四、工作人员进入手术间需更换拖鞋，衣帽整洁，2024年卫生院院内感染管理制度（六）一、消毒灭菌准则1.所有进入人体组织或无菌器官的医疗用具必须经过灭菌处理，与皮肤黏膜接触的器械和用品必须进行消毒。2.应采用物理或化学方法对所有物品进行消毒灭菌。3.污染的医疗器材和物品应先消毒，再清洗，然后再次进行消毒灭菌。4.在使用中的消毒剂需保持有效浓度，并定期检测和更换。5.医护人员需了解消毒剂的性能、作用及使用方法，配制时应注意有效浓度、作用时间及影响因素。6.氟化湿化瓶、雾化器、呼吸机