医保定点药店管理制度

医保定点药店管理制度目录1.医疗保险定点零售药店管理规定............................2

2.定点药店的基本要求......................................3

2.1地理位置与空间布局...................................4

2.2设施设备与药品管理...................................5

3.药店的操作规范..........................................6

3.1药品采购与验收.......................................7

3.2药品销售与管理.......................................9

3.3退药与药品回收......................................10

3.4客户服务与投诉处理..................................12

3.5信息记录与报告......................................13

4.监督管理机制...........................................14

4.1监督检查............................................14

4.2监督检查内容与方法..................................15

4.3违规行为查处........................................17

4.4质量控制与改进......................................18

5.评价与奖励.............................................19

5.1评价体系............................................19

5.2评价内容与标准......................................20

5.3评价程序与周期......................................21

5.4奖励与激励措施......................................21

6.协议管理...............................................22

6.1协议内容与期限......................................24

6.2协议违约责任........................................24

6.3协议解除与终止......................................26

6.4协议争议解决........................................261.医疗保险定点零售药店管理规定本规定旨在规范医疗保险定点零售药店的业务管理和服务行为，确保医疗保险基金的安全和合理使用，提高医疗保险服务的质量和效率，保护参保人员的合法权益。遵守劳动法、劳动合同法等相关法律法规，有良好的职业道德和社会信誉。承诺遵守医疗保险相关法律法规和制度规定，主动履行职责，接受社会监督。定点药店与社会保险经办机构就医疗服务质量、服务范围、费用结算方式、赔偿条款和退出协议等签订定点药店服务协议。协议内容应包括但不限于药店的基本信息、服务承诺、服务质量要求、费用结算方式、信息上报规定、监督管理、违约责任等。协议的变更或终止，必须通过书面形式进行确认，并及时报告社会保险经办机构。定点药店提供的药品、医疗服务应符合国家药品监督管理部门和卫生行政部门的相关规定。药店应建立严格的管理制度，包括药品采购、验收、储存、销售、投诉处理等环节。药店应设立专门部门负责与社会保险经办机构的工作对接，确保医保服务的正常运行。药店应定期向社会保险经办机构报送费用结算信息，包括销售药品的清单、费用明细等。对于监督检查中发现的问题，药店应当及时进行整改，并报告整改结果。社会保险经办机构有权对定点药店进行绩效评价，并根据评价结果调整服务协议的内容。定点药店如有违反医保规定的行为，应依法承担相应的法律责任，包括但不限于扣除履约保证金、暂停或终止服务协议等。2.定点药店的基本要求其他工作人员需具有良好的服务意识和沟通能力，能够有效解答患者咨询，并提供温馨的服务。全部药品都符合国家药品零售标准，且原包装完整，有效期ithin规定范围；拥有合法有效采购药品渠道，并确保药品来源可靠，实施严格的保管和管理制度，杜绝假劣药品流通；建立健全药品进货、存货、销售的台账和管理制度，并定期进行药品库存盘点和核对。配备完善的计算机配置和网络设施，能够连接医保管理平台，实现药品信息网上申报、核价、支付等功能；建立健全药品信息管理系统，能够准确记录药品清单、批号、有效期等关键信息；设有专门的医保服务窗口，并配备专职人员，提供医保相关咨询服务予参保人员；遵循“公平公正、诚信守法”为所有参保人员提供平等的医保药品服务。2.1地理位置与空间布局在本制度的章节中，“地理位置与空间布局”涉及到的内容将详细阐述医保定点药店需要遵循的地理及空间规划原则。在选址与空间设计方面，需确保药店位置满足旨在提供便利给服务对象的原则。交通便利性：药店应选设于公共交通便利，人流密集的商业区、居民区或医疗保健设施附近，以便医疗保险持卡人员快速便捷到达，减少不便。地理覆盖面：在充分考虑人口密度与区域医疗机构网络的基础上，合理规划药店的地理位置，以降低患者获取药物的地理障碍，使得更多医保定点药店能够覆盖到偏远或人口稀少地区。南北朝向与窗户设计：药店的建筑设计应考虑到优化自然光照的设计原则，北窗配南朝向的方式能有效避免太阳中日晒对药品的影响，同时有利于保持良好的室内空气流通，这对于防止药品受潮变质至关重要。空间分区：内部布局需进行明确分区，例如区分药品储存区、零售区、简易门诊区以及结账与等待区等，确保药品储存与销售的安全性，同时与顾客交通顺畅等待区域合理。2.2设施设备与药品管理医保定点药店应当按照国家有关药品经营标准和规定，配备适宜的营业场所、仓储设施以及必要的设施设备。营业场所应保持整洁、明亮，药品陈列区域应有明确的标识，药品分类陈列。药品储存区域应具备相应的通风、防鼠、防火、防盗等设施。药品采购应当严格执行国家药品购销政策和相关法律法规，保证采购渠道的合法性和药品质量的可靠性。药品验收必须按规定程序和标准执行，对验收不合格的药品坚决拒收。所有药品应有明确的采购记录，包括供应商信息、采购日期、药品名称、规格、数量等。药品应按其性质和贮存要求进行分类储存，定期进行盘点和养护。特殊管理的药品（如冷藏药品）应存放在符合规定要求的设备中。药店应定期对药品进行质量检查，确保药品无过期、无变质现象。如发现药品质量问题，应立即停止销售并报告相关部门处理。药店应根据药品的性质和类别进行陈列，确保药品的易见性和便于消费者选购。陈列的药品应标明价格、产地、规格等信息。销售过程中应遵循处方审核制度，确保处方药的销售符合规定要求。药店工作人员应具备良好的职业素养和服务态度，为消费者提供优质的购药服务。药店应定期对设施设备进行检查和维护，确保其正常运行。设施设备的更新与改造应根据业务发展和市场需求进行，以提高药店的服务水平和竞争力。3.药店的操作规范采购药品时，应详细记录药品的名称、规格、数量、生产厂商等信息，并建立完整的采购档案。药品到货后，应由专人负责验收，检查药品的包装是否完好，标签是否清晰，确保药品质量符合国家标准。对于特殊管理的药品（如精神类药品、心血管类药品等），应严格按照相关规定进行采购和验收。药店应设有专门的药品储存区域，确保药品存储环境符合药品储存的要求，如温度、湿度等。药店应定期对库存药品进行检查，确保药品的有效期和库存数量符合要求。销售药品时，销售人员应详细询问患者的用药史和过敏史，确保药品的安全使用。根据患者的病情和医嘱，准确无误地调配药品，杜绝误发、错发药品的情况发生。药店应密切关注医保政策的动态变化，及时调整药品价格和销售策略，确保合规经营。药店应建立完善的医保信息管理系统，确保医保数据的准确性和完整性。药店应积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供相关的经营数据和资料。3.1药品采购与验收本制度旨在规范药店药品的采购、验收及储存流程，确保药品质量，保障患者用药安全和权益，遵守国家有关药品管理的法律法规。药店须从合法渠道购买药品，包括具有医药批发许可证的企业、医疗机构和其他合法疫苗供应商。采购药品时，应查看供应商的营业执照、药品经营许可证等相关证件，并索取合法票据。药品采购应执行采购计划，注意药品的有效期、保质期等信息，确保采购药品的质量符合国家药品标准。采购药品应明确采购品种、数量、价格等内容，并及时录入药品管理系统。验收人员应根据采购计划和药品说明书，对到货药品进行逐一检查核对，确保药品与采购单据一致。验收药品时，应检查药品的外观、包装、规格、数量、有效期等信息，并检查药盒上的批号和产品注册批件号。验收完成后，应依据验收记录单对药品进行扫码入库，更新数据库信息。药品存放应遵循分类、标识、离墙、离地等原则，确保药品储存环境的适宜性。定期检查药品储存条件，及时处理过期、变质药品，防止污染和安全隐患。特殊药品（如疫苗）的储存和运输应严格遵守相关管理规定，避免温度不符合要求。各药店应对药品采购、验收及存储等环节严格执行本制度，药店负责人承担管理责任，不得违规操作。药店应定期对员工进行药品管理知识的培训，提高员工的专业水平和服务质量。3.2药品销售与管理本条款旨在规范定点药店的药品销售与管理工作，确保其合法、合规，并满足患者的健康需求。定点药店在采购药品时，应遵守国家相关法律法规，确保所采购的药品是经过国家药监部门批准的合格产品。药店应与有信誉的药品供应商建立长期稳定的合作关系，并定期检查供应商的资质和药品的质量。定点药店应建立健全的药品库存管理制度，保证药品的存储环境符合规定，定期进行药品的有效期检查，确保在有效期内使用或销售。对于库存药品的流转情况，应做到账实相符，定期进行盘点，及时处理过期、变质或损坏的药品。药店销售药品时，必须按照国家相关法律法规执行，严禁出售或分享处方药。销售人员需具备相应的专业知识和执业资格，销售过程中应遵循诚信原则，详细介绍药品的用法、用量、注意事顶，并提示可能的风险和副作用。对患者的购买行为进行合理限制，避免滥用药品。药店应建立健全的质量监督体系，定期对药品质量进行自查，并接受医疗保险行政部门和药监部门的监督检查。一旦发现药品质量问题，应立即采取措施进行整改，必要时应停止销售并上报相关管理部门。定点药店应建立健全药品销售记录制度，包括药品的名称、规格、数量、销售时间、患者信息等详细记录。对于特殊药品，应有专门的记录和报表。应当如实记录并保存相关销售数据，以备查询和检查。药店应按照规定及时报告药品不良反应和销售异常情况。定点药店需积极配合医疗保险安全监管，对定点的变更、药品价格调整、销售行为规范等事项，需事先向医疗保险行政部门报告，并依据相关政策调整管理制度。药店需接受医保部门的监督检查，应提供必要的支持和配合。3.3退药与药品回收符合国家药品管理局相关规定：医保定点药店退药必须符合国家有关药品退货的规定，并确保退货药品质量安全和范围。按时报备退货原因：药店需及时向医保机构报备退货药品，并提供详细的退货原因（如：保质期过期、药品损坏、病人拒领等）。保证退货药品完整性：退货药品必须完好无损，具备完整包装和相关标签，不得擅自拆封或窜改。建立监管机制：医保机构需监督检查药店的退药操作，确保退药过程规范合规，防止药品滥退和浪费现象。药店退货申请:药店根据相关规定申报退货申请，并提供相关退货单据、药品信息等材料。医保机构审核审批:医保机构对退货申请资料进行审核，确认符合相关规定后进行审批。药品回收:经审批通过后，药店将退货药品送至指定地点进行回收处理。医保机构可指定第三方单位或自行建立药品回收机制。药品分类收发:收回的退货药品按不同类别分拣，如过期药品、损坏药品、未开封药品等，并进行标识管理。安全妥善处理:医保机构或指定第三方单位对退货药品进行安全妥善处理，确保不造成环境污染和危害公众安全。可以通过无害化处理、安全焚烧等方式处理。违规退货责任追究:对违规退货药品的药店，医保机构将追究其责任，并根据具体情况进行处罚，如扣减医保服务费、暂停定点服务等。药品回收管理责任追究:对医药企业的药品退货管理不善，导致其药品回收处理不妥的，医保机构将追究其责任，并根据具体情况进行处罚。3.4客户服务与投诉处理药店秉承“以患者为中心，追求卓越服务”诚挚地期望每一位顾客都能在这里享受到周到、及时、有效的服务。药品咨询：解答患者关于药品的性质、功能、用法及注意事项等相关问题。药店针对客户服务的投诉设立了专门的投诉处理机制，旨在迅速有效地处理来自顾客的不满并采取相应的改进措施。患者可以通过电话、网络平台或亲自前往药店服务台进行投诉。所有的投诉内容将详细记录并妥善保存。在接到投诉后，药店将迅速确认投诉内容，并在24小时内对投诉进行初步评估。对于评估属实的投诉，药店将根据具体情况迅速进行整改或采取其他纠正措施。处理完毕后，顾客将得到一份改进处理结果的说明书。为了确保客户满意度，药店将在责任投诉处理完毕后与顾客进行接触，确认投诉是否得到了客户的满意解决，并适时调整服务措施，以持续改进服务质量。药店内设有客户服务监控机制，通过内部独立或第三方机构定期检查服务质量，以确保所有服务活动符合既定标准。每年都会实施客户满意度调查，收集顾客反馈意见，以持续改进服务。3.5信息记录与报告本药店需建立完善的药品购销记录制度，确保所有药品的购销信息能够被准确、完整地记录。对于医保药品的销售，应详细记录购买人的信息，包括但不限于姓名、身份证号码、医保卡号等。药店应对每位参保人员购买药品的品种、数量、金额等进行详细登记，以便于后续的医保结算与监管工作。药店还需要定期对库存药品进行盘点，确保药品数量与记录相符。如发现任何异常或违规行为，应立即向上级主管部门报告。药店应按规定向所在地的医疗保障部门报告医保业务运行情况，包括但不限于参保人员满意度、药品购销情况、服务质量等。对于任何形式的违规行为或疑似违规行为，药店应立即向医疗保障部门报告，不得隐瞒或掩盖事实。药店应确保报告的及时性和准确性，以便于主管部门进行监管和调查。药店还应定期向公众公开医保业务的相关信息，包括药品价格、医保政策等，接受社会监督。对于公众提出的建议和意见，药店应积极采纳并改进服务质量。本药店将严格遵守医保定点药店管理制度中的信息记录与报告要求，确保医保业务的正常运行和参保人员的合法权益。4.监督管理机制医保部门应定期对医保定点药店进行巡查，检查其药品陈列、销售情况、处方审核、医保费用结算等环节是否规范。组织专家或委托第三方机构对药店进行综合评估，确保其满足医保定点条件。医保定点药店应在显眼位置悬挂医保定点标识，并在店内设立公示牌，详细公布药品价格、医保政策、服务承诺等信息，接受社会监督。鼓励参保人员对医保定点药店的违规行为进行举报，对于查证属实的举报，医保部门应给予举报人一定的奖励，以调动社会监督积极性。医保部门对发现的违规行为应依据相关规定进行严肃处理，对于严重违反医保规定的药店，将取消其医保定点资格，同时解除与其签订的医保服务协议，并向社会公布处理结果。医保部门应加强与市场监管、卫生等部门的沟通协作，共同加强对医保定点药店的监管。对于涉及多个部门的违规问题，应启动联合执法机制，确保问题得到及时有效解决。4.1监督检查定期对医保定点药店进行抽查，对药品购进、销售、库存等情况进行全面检查，确保药品质量和数量符合规定。加强对医保定点药店处方药的管理，要求药店严格执行处方药与非处方药分类管理规定，不得擅自销售处方药。对医保定点药店的服务行为进行监督，要求药店工作人员热情周到为参保人员提供服务，不得存在推诿、拖延等不良行为。对医保定点药店的价格行为进行监督，要求药店严格执行价格政策，不得存在价格欺诈、价格歧视等违法行为。加强对医保定点药店的信息化建设，要求药店按照规定使用医保信息系统，确保信息真实、准确、完整。对发现的问题及时进行整改，对严重违规的医保定点药店依法依规予以处理，对涉及违法违规行为的，移交司法机关追究刑事责任。各级医保部门应建立健全监督检查制度，明确监督检查的内容、程序、责任主体和结果运用，确保监督检查工作的规范化、制度化。要加强与其他部门的协作配合，形成监管合力，共同维护医保基金的安全运行。4.2监督检查内容与方法医保定点药店应定期接受监督检查，以确保各项管理制度得到有效执行。监督检查周期应由管理中心根据实际情况确定，通常每年至少进行一次。除了定期检查外，还应进行日常巡查。这通常由医保管理中心的工作人员负责，对药店的药品质量、药品价格、服务质量等进行抽查，确保药店的规范运作。处理消费者投诉也是监督检查的一个重要环节，任何针对药店的不满或投诉都应迅速响应并妥善处理，确保消费者的权益得到保护。监督检查时，应当对药店的药品进货、销售、出库等记录进行详细检查，保证记录的真实性和完整性。特别是对医保药物的记录应重点检查，确保所有医保药物的使用符合规定。对于使用电子系统（如药店的销售管理系统、库存管理系统）的药店，监督检查时应检查其系统的准确性和及时性，确保系统中存储的数据能够准确反映药店的业务运营状况。还可能邀请药品管理、医学、审计等方面的专家对药店进行评审，以提供专业的意见和建议，帮助药店改进不足之处。监督检查过程中发现的问题应立即记录，并责成药店限期整改。管理中心应对整改情况进行复查，确保问题的有效解决。监督检查的结果应当公开，接受社会监督。药店的整改情况也应当向社会公示，以提升透明度和公信力。对于违反医保定点药店管理制度的药店，应根据情节严重程度，采取警告、罚款、取消定点资格等相应的处罚措施。监督检查的目的不只是为了检查和发现问题，更重要的是推动药店持续改进服务和质量。药店应当将监督检查作为促进自身发展的一项重要工作。4.3违规行为查处药品价格违规行为：超出国家或地方规定价格销售药品，或截留医保报销差价。药品使用记录造假行为：编造药品销售信息，虚假记录药品使用情况，或篡改电子处方信息。药品存放不规范行为：未按照规定规范存放药品，导致药品变质、失效。信息报送不及时行为：未按规定时间内准确、完整地报送药品销售信息、库存信息等。其他违规行为：违反本制度规定、欺骗医保或患者，损害医保公共利益等其他违规行为。罚款：对违规行为情节较重的，可对药店处以罚款，并对其经营范围限制或限制营业时间。吊销定点资格：对情节严重、反复违规的药店，可吊销其医保定点资格。4.4质量控制与改进质量管理系统的建立和执行:药店致力于建立健全的质量管理体系，确保所有药品的采购、验收、存储、销售等环节均遵循严格的质量控制标准。人员培训:药店定期的员工培训项目旨在提升工作人员对药品质量和法规的认知，以及对顾客服务的重视程度。定期内审与外审:药店定期组织的内部审查意在自我检视和优化运营流程，而邀请的第三方审计对药店的质量管理体系进行客观评价，为改进措施提供依据。不合规问题的纠正与预防:对于发现的任何质量问题，药店立即采取纠正措施，对系统漏洞进行弥补，并实施预防性措施以防止将来重复发生。顾客与监管反馈的回应:药店重视顾客及监管部门的反馈，迅速响应并改进质量控制的措施与方法，确保顾客满意度与合规性的双提升。持续改进与创新:药店鼓励员工创新思维，并采用最先进的技术和实践以改进管理流程，确保质量控制体系在不断的自我评估和改造中进化。本段落旨在强调医保定点药店对质量控制的高度重视，阐述药店为维护高质量服务而采取的多样化措施，并展示了药店对绩效持续改进的承诺。5.评价与奖励a.优秀医保定点药店员工奖：表彰在遵守医保政策、优质服务等方面表现突出的员工；奖励形式可以包括奖金、证书、岗位晋升等，以激发员工的积极性和创造力。药店应建立公开透明的奖励机制，确保评价的公正性和公平性。5.1评价体系顾客满意度调查：通过问卷调查、访谈等方式，收集顾客对药店服务态度、药品种类、价格、环境等方面的意见和建议。员工服务水平评估：定期对药店员工进行业务知识和服务技能培训，考核员工的服务质量和效率。药品采购与验收：严格筛选供应商，确保药品来源可靠；对进货药品进行严格的质量验收，确保药品质量符合国家标准。药品陈列与存储：规范药品陈列，保证药品陈列环境整洁、通风良好；定期检查药品存储条件，确保药品在适宜的环境中保存。法律法规遵守情况：检查药店是否严格遵守国家及地方相关法律法规，如药品管理法、广告法等。反商业贿赂和欺诈行为：严禁药店及其员工参与任何形式的商业贿赂和欺诈行为，确保交易的公开、公平、公正。定期考核：每季度或半年度对药店进行全面考核，包括服务质量、药品质量、经营行为等方面。奖惩机制：根据考核结果，对表现优秀的药店给予相应的奖励，如提高保证金、增加处方权限等；对存在问题的药店进行相应的惩罚，如降低保证金、暂停处方权限等。5.2评价内容与标准药店应定期对所售药品进行质量抽检，确保药品质量符合国家规定的标准。药店应建立健全药品进货、验收、储存、销售等环节的质量管理制度，确保药品质量始终处于可控状态。药店应定期对药品价格进行调查和分析，确保药品价格不高于市场平均水平。5.3评价程序与周期a.定期审核机制：确定药店需要定期进行内部和外部审核的频率（例如，每几个月一次）。这可能涉及审查药店的业务实践、药物管理、质量控制以及它是否遵守了医疗保险政策和程序。b.审计流程：描述审计过程中需要遵循的步骤，可能包括提前通知、现场检查、文档审查、员工面谈和或患者访谈。审计是由专业的第三方机构进行的，例如由医疗保险管理部门或指定的审计公司执行。c.反馈和改进措施：解释药店如何接收和处理审计结果及反馈。这个环节可能会强调药店需要采取的具体改进措施以及它们如何实现持续改进。d.持续监督和再评价：描述医保管理部门在药店遵守政策、服务质量和合规性方面进行持续监督的策略和频率。这通常涉及到与药店的定期会议，以确保持续遵照医保政策执行。f.数据保存和报告：说明药店需要保存的数据记录和报告机制，以确保在评价周期结束时可以准确无误地提交有关质量的报告。5.4奖励与激励措施服务质量：提供规范、优质、便捷的药品服务，包括：开具药品凭证、药品审核、药品dispensing、咨询服务等。制度执行情况：严格执行医保药品定点服务管理制度，规范记录和报账工作，杜绝违规行为。根据考核结果给予不同等级的奖励，可采取物质奖励、荣誉奖励、精神奖励等多种形式，具体奖励标准可由当地医保部门制定。对具有创新亮点的药店，给予资金扶持、技术支持、政策优待等形式的激励，鼓励和支持医药服务的不断发展和完善。鼓励定点药店严格遵守药品安全管理规范，加强药品质量控制，构建完善的药品安全管理体系。对建立健全药品安全管理体系、积极参与药品安全监督检查、发生药品安全事件时及时处理，并主动报备的药店，给予一定的奖励，提高药品安全的整体水平。6.协议管理为了规范医药市场的运营秩序，确保医保基金的安全和合理利用，医保局与定点药店之间建立了一系列协议管理机制。本协议详细阐述了医保基金的使用方式、双方的权利义务以及违约责任等内容，旨在加强对定点药店的监督管理，保护医疗保险受益人权益。医保局与定点药店在达成初步合作意向后，需签订正式的《医保定点药店服务协议》。协议内容包括但不限于双方的基本信息、服务期限、医保基金支付范围、药品及医疗服务的价格、质量安全标准、情报交流等内容。各定点药店必须严格按照协议内容执行，确保提供给参保人的药品及医疗服务质量符合国家规定和医保局要求。定点药店须及时、准确、完整地维护医保信息系统中的药店相关信息，配合完成相关数据报送和检查工作。协议中明确各方的权利与义务：医保局负责制定医保政策并指导监督药店服务质量；定点药店需遵守医保政策，落实各项服务要求，并对违规操作承担责任；医保局为定点药店提供一定的宣传和资金支持，确保公众对医保政策的知晓度等。医保局定期对定点药店进行检查，包括但不限于抽查药品库存、服务质量、医保政策执行情况等。针对检查中发现的问题，医保局有权要求整改或采取措施以保护基金安全。如定点药店违反协议条款，如擅自提高药品价格、挪用医保基金等，医保局可采取停止医保支付、减少或取消协议资格等措施。协议期限一般为一年，期满后有续签意向的，需提前向医保局提交续换申请，并满足最新的续签要求。本协议的执行需各方共同遵守，未尽事宜将根据实际情况进行补充和调整。医保局与定点药店之间的合作，旨在促进医药市场的健康发展，保护参保人员权益，实现公共健康的持续提升。6.1协议内容与期限药店对医保药品的管理要求，包括药品采购、储存、销售等环节的规范操作，确保药品质量。药店为参保人员提供的服务内容，如药品服务、咨询服务等，确保参保人员的权益。药店在提供医保服务过程中应承担的责任和义务，以及违反规定的处罚措施。双方认为需要约定的其他事项。具体内容应根据当地医保政策