急性肺栓塞诊断治疗指南

急性肺栓塞(sa诊断治疗指南第一页，共七十六页.·急性肺血栓栓塞症(APTE)已成为我国心血管常见(Jian)、多发疾病，其年发病率100-200/10万人，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点.

PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死.根据流行病学模型估计，2004年总人

口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例.其中，突发致命性PE占34%,其中死前未能确诊的占59%,仅

有7%的早期死亡病例在死亡前得以确诊.

PE

的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE

增加约1倍.我国肺栓塞防治项目对1997年

~2008年全国60多家三甲医院的PE

患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,20

6

例

确诊为PE,

发生率为0

.

1%

.

与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐.第二页，共七十六页.前

言 基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器(Qi)植入指征慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)第三页，共七十六页。目(Mm录·

l类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用.

·Ⅱ类：指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗.·Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的.

·

Ⅱb

类：有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用.·

Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操

作或治疗，不推荐使用.·

对证据来源的水平表达如下：·证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析.·证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究.·

证据水平C:仅(Jin)为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究.证据心标准第四页，共七十六页.内源性静脉血栓栓塞症(VTE)肺血栓栓塞症(PTE)

深静脉血栓形成(DVT外源性脂肪羊水空气肿瘤概ca念急性肺栓塞(PE)第五页，共七十六页。◆

肺栓塞(pulmonary

embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原

因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空

气栓塞等.◆肺血栓栓塞症

(pulmonary

thromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统

或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征.◆

肺动脉血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺动脉病变基础上(如肺血

管炎(Yan)、白塞氏病等)原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉

血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别.概c

念第六页，共七十六页。概c念·

大块肺栓塞：是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于(vu)2个肺叶

伴血压下降(体循环收缩压<90mm

Hg,或下降超过40mmHg/5

分钟).·次大块肺栓塞：是指肺栓塞导致右室功能减退。第七页，共七十六页。·深静脉血栓形成(D

VT)

:

纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉

管腔内形成凝血块(血栓).是引起PTE的(De)主要血栓来源，DVT

多发于下肢

或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常

为DVT的合

并症.·静脉血栓栓塞症(VTE):

由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，

是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE.概c念第八页，共七十六页。◆

肺梗死(pulmonary

infarction,Pl):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死.◆

肺栓塞后发生肺梗死者不(Bu)到10%

.◆

肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、

支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散.◆肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死.◆既往有心肺疾病者易发生肺梗死.概c

念第九页，共七十六页。表1VTE相关的遗传性易栓倾向factor

V

leiden导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突变抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏·

易栓倾向(Xiang)除factorV

leiden等导致易栓症外，还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关，非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗

传因素是重要的危险因素第十页，共七十六页.危险因素—易栓shum倾向强易患因素(0R>10)下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死月内发生过心肌梗死既往VTEVTE脊髓损伤中等易患因素(OR

2-9)膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精中等易患因素(0R

2-9)感染(尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)HIV感染)炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向弱易患因素(0R<2)卧床>3天>3天糖尿病高血压久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)年龄增长腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术)肥胖妊娠静脉曲张注

：OR=odds

ratio,相对危险(Xian)度第十一页，共七十六页。静脉血栓栓塞易患(Huan)因素危险因素。—获得性危险因素·肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；·肺栓塞发病率无性别差异；·

肥胖患者VTE

发病率为正常人群的2～3倍；

·肿瘤患者VTE

发病率为非肿瘤人群的2倍等；·获得性危险因素在VTE

发病机制中起重要(Yao)作用.第十二页，共七十六页。·

PE50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3-7天；10

%患者死于PE

症状出现后1小时内.·

5-10%

PE

表现有休克或低血压；50

%患者没有休克但是伴有右室功能障

(Zhang)碍或损伤的实验室证据；·

90%死亡病例是未治疗过的，只有10%死亡病例是被治疗的

·

0.5—5%的被治疗过的PE

患者出现慢性血栓栓塞性肺高压·

未经抗凝治疗的有症状PE

或DVT患者有50%在三个月内复发第十三页，共七十六页.肺(Fen栓塞的自然病程病理生she理学轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，

肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑

动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡.·

血流动力学改变·右心功能不全·

心室(shi)间相互作用·呼吸功能第十四页，共七十六页。临床chuan表现

症状zhuang)·

晕厥·

烦躁·

咯血·

咳嗽·

心悸80%以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略第十五页，共七十六页。呼吸困难·

胸痛呼吸困难

80%59%胸痛

52%

43%胸骨下疼痛12%

8%咳嗽

20%

25%咯(Ka)血11%

7%晕

厥

19%

11%三联征的发生率不足20%第十六页，共七十六页.呼

吸

加

快

7

0

%

68%心动过速

26%

23%

DVT体征

26%

10%

发热7%

17%面色苍白

11%

9%症状

确诊

排除

体征

确诊

排除肺栓塞的临床(chuang)表现体征主要是呼吸系统和循环系统体征·

呼吸频率增加(超过20次/分)·

心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀·

颈静脉充盈或异常搏(Bo)动提示右心负荷增加·

下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1

cm,

或下肢静脉曲张临

床chun表

现第十七页，共七十六页。肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等.·

肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音·APTE

致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈(Jing)静脉反流征和下肢水肿等

右心衰竭的体征.临床chuan表现体征第十八页，共七十六页。实验室sm检查·

动脉血气分析·

血浆D-二聚体心电图(Tu)·胸

部X线平片·核素肺通气/灌注显像(V/Q

scan)

CT肺动脉造影

(CTPA)·磁共振肺动脉造影(MDCT)·

肺动脉造影(CTPA)

确诊手段·下肢深静脉检查第十九页，共七十六页。····静脉加压超声(CUS)超声心动图·

血浆D-二聚体：敏感度达92%～100%,特异度仅为40%～43%.血浆D-二聚体测定的主(Zhu)要价值在于能排除APTE

.·

D-

二聚体若低于500μg/L

可排除APTED.D-

二聚体的特异性随年龄增长而

降低，80岁以上患者降至约10%.年龄校正的临界值(50岁以上年龄×10μg/L)