哮喘的合理用药与预防

哮喘的合理用药与预防（一）急性发作期用药1．哮喘轻度发作用药轻度急性发作者可以在家庭或社区中治疗。治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂，在第1小时每20分钟吸入2～4喷。随后根据治疗反应，可调整为每3～4小时吸入2～4喷。如果对吸人性β2受体激动剂反应良好，即呼吸困难显著缓解，PEF占预计值或个人最佳值大于80％，且疗效维持3～4h，通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不良，尤其是在控制性治疗的基础上发生急性发作，应口服糖皮质激素，必要时去医院就诊；也可口服茶碱类药物（尤其适用于控制夜间发作），可采用氨茶碱片（一天3次）或缓释片（一天1次），如与β2受体激动剂、吸入糖皮质激素、吸入抗胆碱药物如异丙托溴铵、噻托溴铵等合用，有增效作用。常用的吸入β2激动剂有特布他林、沙丁胺醇、克仑特罗、沙美特罗、福莫特罗、妥洛特罗等。前二种属二代短效药物，作用持续时间4～6小时，后四种是第三代长效β2受体激动剂，作用持续时间8～12小时，有利于夜间及清晨防治哮喘发作。喷雾时应立即用口慢慢吸气，屏息10秒再慢慢呼气，使药物能充分到达远端支气管。每天使用短效β2激动剂的次数、剂量需不断增加方能控制病情时，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加吸入次数，需要合用吸入糖皮质激素或口服茶碱类。2．哮喘中度发作用药中度急性发作的患者应去医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效β2受体激动剂，在初始治疗时间段每20分钟或连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每3～4小时1次)。联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能制剂（如短效异丙托溴铵、长效噻托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱能增强短效β2受体激动剂的作用，可口服氨茶碱缓释制剂或多索茶碱，也可静脉使用茶碱，应监测茶碱血药浓度。对速效β2受体激动剂初始治疗反应不良或疗效不能维持时，可全身用糖皮质激素，通常采取口服，口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制较强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3天，继之以口服激素3～5天。3．哮喘重度或危重度发作用药应采用多种药物联合治疗，常是静脉给予茶碱类，全身用糖皮质激素，结合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药。（1）茶碱类：近期未使用过茶碱类药物，可首先使用负荷量氨茶碱，用5%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射，注射时间应大于20分钟，然后给予维持量静脉滴注，24小时总量不超过1.2～1.5g。茶碱的有效安全血药浓度应保持在5～15μg/ml，如血浓度超过20μg/ml则不良反应明显增多。多索茶碱不良反应少，可选用静脉注射(0.2g/12h)或静脉滴注(0.3g/d)。（2）糖皮质激素：氢化可的松琥珀酸钠、泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙为推荐全身使用的糖皮质激素，应及早采用短程给药。可口服泼尼松或泼尼松龙0.5～1mg.kg-1.d-1，对正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素者应改为静脉使用，氢化可的松琥珀酸钠(按游离型氢化可的松计算)10mg.kg-1.d-1，或甲泼泥龙40～80mg/d，分次给予。（3）联合用药：联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物能够取得更好的支气管舒张作用。一般推荐每次沙丁胺醇0.5mg(或特布他林5mg)联合异丙托溴铵0.1mg，每6～8小时一次。抗IgE单克隆抗体奥马珠单抗（omalizumab）可用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前主要用于经过吸入激素和长效β2受体激动剂联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。（4）其他治疗措施：如并发有肺部感染，应根据细菌培养及药敏试验选择有效抗生素控制肺部感染；给予氧疗，纠正缺氧；补充液体，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；若痰多而粘稠不易咳出或有严重缺氧及CO2潴留者，应及时行气管插管吸出痰液，必要时行机械通气。（二）慢性持续期治疗按照病情严重程度进行分级治疗(1级、2级、3级、4级、5级治疗)。1级：哮喘教育、环境控制，按需使用短效β2受体激动剂。2级：1级基础上加用低剂量吸入型糖皮质激素（ICS）或白三烯拮抗剂。3级：1级基础上加用以下1种方案①低剂量ICS+吸入型长效β2受体激动剂（LABA）；②中/高剂量ICS；③低剂量ICS+白三烯拮抗剂；④低剂量ICS+缓释茶碱。4级：3级基础上加用以下1种或多种方案①中/高剂量ICS+LABA；②白三烯拮抗剂；③缓释茶碱。5级：4级方案加用以下1种①口服小剂量糖皮质激素；②抗IgE治疗。在治疗过程中需反复评估哮喘控制水平，根据控制水平的满意程度调整治疗方案(升级或降级)。除了间歇状态外的哮喘患者，均需给予以吸入型激素为主的控制性药物长期治疗，病情较重的患者需给予吸入型激素联合其他药物如白三烯受体拮抗剂孟鲁司特或扎鲁司特10的联合治疗方案。常用吸入型激素有：丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、环索奈德等。丙酸氟替卡松作用最强，布地奈德次之，布地奈德比丙酸倍氯米松强1倍以上，临床证实，吸入激素以一般治疗量长期吸入，无明显全身副作用。症状明显的患者应从第3级方案开始治疗，对未控制且肺功能较差的患者（支气管舒张剂之后FEV1占预计值百分比<80％)）可从4级方案开始治疗。“吸入糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA）”是指南推荐的中、重度哮喘患者起始治疗的首选方案。目前常用的ICS+LABA，如布地奈德/福莫特罗或氟替卡松/沙美特罗，对中、重度哮喘患者的起始治疗日剂量分别为640/18μg或500/100μg。达到并维持哮喘控制至少3个月才可考虑降级治疗，如未达到哮喘控制或急性发作，则升级治疗直至达到哮喘控制。建议降级方案：①单独使用中至高剂量吸入型激素的患者，将吸入型激素剂量减少50％；②单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；③联合ICS加LABA的患者，将吸入型激素剂量减少约50％，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸人激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，可考虑停用药物治疗。（三）特殊患者用药1．怀孕期哮喘轻度发作者可吸入β2受体激动剂沙丁胺醇或特布他林，一般剂量下对胎儿没有损害作用。β2受体激动剂可抑制子宫收缩，故在分娩前应停用为好。中度发作者需加吸入糖皮质激素。重度发作哮喘孕妇，在保护好胎儿前提下，应全身用氨茶碱及糖皮质激素，以求尽快控制哮喘发作。血清茶碱浓度应限制在12μg/ml以下。2．儿童哮喘对于哮喘发作期患儿应早期使用β2受体激动剂及糖皮质激素吸入制剂，找到能控制发作的最低有效剂量。色甘酸钠吸入粉剂具有预防哮喘发作的作用，宜在哮喘发病季节前1～2个月开始用药。酮替酚是一种抗过敏药物，也常用于预防，对过敏性哮喘儿童尤其有效，口服量每天1～2mg。3．老年哮喘老年患者如并发有冠心病、高血压、心功能不全及心律失常时应慎用茶碱类药物，β2受体激动剂亦应减量应用并加强临床观察。（三）哮喘预防在哮喘缓解期，为防止哮喘急性发作，提高生活质量，应尽量找出过敏原和各种非特异性诱因，进行病因治疗。用可疑的抗原进行皮肤试验，找出过敏原后，再用有关特异性抗原，从小剂量开始注射，并逐渐增大剂量，以改变机体的反应性，称为减敏（或脱敏）治疗。对反复呼吸道感染诱发哮喘者，可用免疫调节剂，如哮喘菌苗、卡介苗、胸腺肽、转移因子等，提高机体免疫力，增强抗感染、抗过敏能力。药物预防可用色甘酸钠、酮替酚等。色甘酸钠宜在好发季节前2周开始用药，吸入20mg，每天3～4次，一般对外源性哮喘效果较好，用4～6周无效者可停药。酮替酚具有很强的抗过敏作用，一般在发病季节前2周开始用药，1～2mg，每天2次，口服6周无效可停用。大部分哮喘患者经过长期规范化治疗可以达到临床控制，应接受科学治疗。目前治疗哮喘急性发作的首选缓解药物是速效的短效β2受体激动剂（SABA）。目前控制哮喘最有效