护理学本科专业学生临床实习护理病历 个案护理 内分泌科

个案护理

昆明医科大学护理学本科专业学生临床实习个案护理糖尿病患者的护理2型糖尿病:是指由于胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌缺陷引起的以慢性血糖升高为主要表现内分泌疾病。临床资料:

姓名：和仕军出生地：云南迪庆性别：男职业：自由职业者年龄：41岁入院日期:2020-12-2509:12民族：汉族记录时间:2020-12-2513:31婚姻：已婚病史陈述者：患者本人【主诉】：发现血糖升高4年，手指麻木1月。【现病史】：患者2016年在大理市人民医院体检时发现血糖升高，当时空腹血糖10mmol/L，当时在大理市人民医院完善相关检查诊断为“2型糖尿病”，血糖控制平稳后出院，出院后给予“二甲双胍”降糖治疗，自诉血糖控制尚可。1月前，患者间断监测血糖发现再次升高，空腹最高为10.8mmol/L，餐后最高为14.3mmo/L，且伴有双眼视力进行性下降伴手脚麻木。现为进一步诊治，门诊以“2型糖尿病”收住我科。患者病程中自觉视力模糊、感眼前黑影飘动、偶觉头晕；偶有活动后胸闷、气促，无心悸、胸闷;无腹泻便秘交替;偶有手指、足趾麻木、刺痛，无皮肤瘙痒、浮肿；偶有夜间小腿肌肉抽搐；无异常出汗、腰背酸痛;精神、饮食可，睡眠可欠佳，大小便正常。体重无明显变化。【既往史】：既往通风病史4年，每年发作一次；“否认“冠心病、高血压”等慢性病病史;否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史；否认外伤、手术、输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。【个人史】：出生于云南迪庆并长期居住于此，否认血吸虫病疫水源接触史;否认地方病或传染病流行地区行走史;否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;否认冶游史;吸烟5年，约1包／天，偶有饮酒，量少。【婚育史】：23岁结婚，育有1女，爱人、子女均体健。【月经史】：男性患者。【家族史】:父亲已故，母亲身体健康；兄弟姐妹4人，均健在，否认其他家族遗传倾向疾病史。以上情况记录属实。签名:和仕军与患者关系：本人【体格检查】体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏76次/分，血压：120/72mmHg，体重87Kg入院诊断:1.2型糖尿病性周围血管病变2.高血压2级(很高危组)3.痛风二、护理评估护理评估1.12型糖尿病患者自我管理患者2016年在大理市人民医院体检时发现血糖升高，当时空腹血糖10mmol/L，当时在大理市人民医院完善相关检查诊断为“2型糖尿病”，血糖控制平稳后出院，出院后给予“二甲双胍”降糖治疗，自诉血糖控制尚可。1月前，患者间断监测血糖发现再次升高，空腹最高为10.8mmol/L，餐后最高为14.3mmo/L，且伴有双眼视力进行性下降伴手脚麻木。现为进一步诊治，门诊以“2型糖尿病”收住我科。患者病程中自觉视力模糊、感眼前黑影飘动、偶觉头晕；偶有活动后胸闷、气促，无心悸、胸闷;无腹泻便秘交替;偶有手指、足趾麻木、刺痛，无皮肤瘙痒、浮肿；偶有夜间小腿肌肉抽搐；无异常出汗、腰背酸痛;精神、饮食可，睡眠可欠佳，大小便正常。体重无明显变化。1.2心理状态患者住院期间，情绪紧张、焦虑。1.3专科评估BP:120/70mmHg(坐位)BP:128/78mmHg(立位)身高174cm体重87kgBMI28.71kg/m”腰围104cm臀围101cmWHR:0.99。一般情况可，神清合作，体型肥胖。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心界叩诊心浊音界无扩大，HR76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿，足背动脉搏动可及，足趾及足底10g单尼龙丝检查无明显减退。2.住院期间护理2.1入院评估：患者2016年在大理市人民医院体检时发现血糖升高，当时空腹血糖10mmol/L，当时在大理市人民医院完善相关检查诊断为“2型糖尿病”，血糖控制平稳后出院，出院后给予“二甲双胍”降糖治疗，自诉血糖控制尚可。1月前，患者间断监测血糖发现再次升高，空腹最高为10.8mmol/L，餐后最高为14.3mmo/L，且伴有双眼视力进行性下降伴手脚麻木。现为进一步诊治，门诊以“2型糖尿病”收住我科。患者病程中自觉视力模糊、感眼前黑影飘动、偶觉头晕；偶有活动后胸闷、气促，无心悸、胸闷;无腹泻便秘交替;偶有手指、足趾麻木、刺痛，无皮肤瘙痒、浮肿；偶有夜间小腿肌肉抽搐；无异常出汗、腰背酸痛;精神、饮食可，睡眠可欠佳，大小便正常。体重无明显变化。既往通风病史4年，每年发作一次；“否认“冠心病、高血压”等慢性病病史;否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史；否认外伤、手术、输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。BP：120/70mmHg(坐位)BP:128/78mmHg(立位)身高174cm体重87kgBMI28.71kg/m”腰围104cm臀围101cmWHR:0.99。一般情况可，神清合作，体型肥胖。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心界叩诊心浊音界无扩大，HR76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿，足背动脉搏动可及，足趾及足底10g单尼龙丝检查无明显减退。入科微量血糖：入科微量血糖：10mmol/L，2020-12-24新冠核酸检测:阴性；心电图：窦性心律。2.2护理重点：(1)、2型糖尿病的基础治疗（饮食、运动、药物、血糖监测、健康教育）；(2)、并发痛风时，积极对症治疗；(3)、对症支持治疗；(4)、行相关检查，评价2型糖尿病并发症；2.3护理措施：1、糖尿病患者的健康教育。教育的目的是减少无知的代价，增加关于糖尿病的知识并掌握糖尿病的自我管理方法；糖尿病教育需要患者及家属的密切配合；糖尿病教育有助于减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。

2、饮食治疗很重要。糖尿病饮食治疗的原则第一是总热量控制，主食、副食、食用油都要控制，热量不能过多，同时，要合理配餐，就是不要吃太多的动物性食品，要有适量的碳水化合物、脂肪和蛋白质。一天不少于三餐，一餐不多于二两。高纤维饮食和清单饮食。

3、运动治疗有方法。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重。运动治疗的原则要注意个体化、安全，从小量开始，逐步增加。

4、血糖监测不可少。通过血糖监测，有助于了解糖尿病患者动态血糖变化，有利于糖尿病病人的治疗和管理。血糖监测一般包括三餐前、三餐后2小时、睡前、凌晨3点血糖。此外，还应定期（一般三个月左右）监测糖化血红蛋白、尿常规、肝肾功能、心电图和眼底变化等。

5、药物疗法是基础。2型糖尿病的药物治疗包括口服降糖药物和胰岛素治疗。2型糖尿病的药物治疗可根据病情采用阶梯方式治疗，即先用饮食疗法和运动疗法。6、痛风患者在病情急性发作期，要让患者得到充分的休息。受累关节不要负重，不要下地行走，不要用热水或热水袋烫脚，以免关节肿胀加重。7、在病情缓解期，要让患者养成良好的饮食习惯，不要暴饮暴食，不要吃喊嘌呤比较高的食物，不要吸烟、不要饮酒。平时注意多饮水，不要和浓茶、咖啡。8、要坚持运动，运动量要根据自身情况而定，不要过度运动，但是也不要一直躺着不动。出院指导:健康教育1. 饮食治疗:指导患者根据理想体重合理控制总热能，每周称体重1次，根据体重不断调整食物摄入量和运动量，直至实际体重恢复至接近理想体重。要培养良好的饮食习惯，保持饮食均衡，应该遵循少食多餐的原则以保持血糖的平衡。主食提倡采用粗制米、面和杂粮，限食各种糖果、甜糕点饼干、冰激凌、含糖饮料等。提倡多食用绿叶蔬菜、豆类、根茎类、粗谷物、含糖成分低的水果等，少吃肥油、花生、瓜子等含脂肪丰富的食物以及动物内脏、奶油、香肠等含胆固醇高的食物。多选用鱼、禽、奶、豆类等优质蛋白质，伴有肝肾疾病者减少蛋白质的摄入量。食物多样，进餐一定要定时定量，少食多餐。多喝水，少吃盐，改掉吃零食的习惯，尽量戒酒。少吃煎、炸、炒及腌制的食物，多选用蒸、煮、烤及凉拌食物。2. 运动方案：进行适当的运动,因运动治疗亦是重要的基础治疗措施。根据年龄、健康状况、性别、病情及有无并发症,在医生指导下选择合适的运动方式和运动量,以不感到疲劳为宜。运动方式有步行、慢跑、骑自行车、健身操、太极拳、气功等,要循序渐进,开始运动不可间断，为了避免低血糖反应,运动最好选择在饭后0.5～1h较为合适，运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行。注射胰岛素的患者不宜清晨空腹运动,尤其不宜在注射胰岛素后、吃饭前运动。外出运动时随身携带糖尿病卡和一些糖果、甜食,以防低血糖的发生,空腹食入较少时,尽量减少运动量。发生低血糖反应(头昏、心悸、多汗、饥饿等),应立即停止运动,并及时服用随身携带的糖果、甜食。3. 药物治疗:按时按量服药,不可随意增加或减少。胰岛素治疗时,注意有无头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷等现象。一旦发生,应及时检测血糖,并根据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖。严禁在治疗中一次血糖正常即擅自减量,甚至停药,否则将会导致血糖再次升高及由于血糖不稳定对身体各脏器带来的严重影响。4. 血糖监测:住院患者每天4~7次的手指血糖监测，血糖控制平稳后，每周1天的血糖跟踪。通过血糖监测来调整患者的药物的用量，用事实来教育患者，使其自觉地配合治疗。5. 学习及教育:鼓励患者学习糖尿病知识，主要是饮食及运动等，并通过患者教育其家属。a低血糖基本知识教会患者低血糖是怎么回事，认识低血糖，发现有低血糖反应的时候急救措施，并发放低血糖卡片。b胰岛素笔的使用教会患者正确使用胰岛素笔。保持足部清洁指导病人勤换鞋袜。每天清洗足部1次，不超过10分钟，水温在37~40℃，可用手肘或请家人代试水温，洗完后用柔软的浅色毛巾擦干，尤其是脚趾间。皮肤干燥者必要时可涂油膏类护